Realizado Por: Lic. Mabel Creagh Peña
1- Edad-------
2- Sexo------
3- Es viudo/a: Si------ No-------
4- Escolaridad:
a) Primaria---
b) Secundaria Terminada----
c) Pre-universitario terminado---
d) Universidad terminada---
5- Ocupación:
a) Jubilado----
b) Pensionado----
6- ¿Práctica usted algún hobby? Si---- No----
En caso de Si, ¿cuál? --------------------------------------------------
7- ¿Práctica usted ejercicios físicos y/o deportes? Marque con una x, cuantas veces lo hace a la semana.
a) Diariamente----
b) Días alternos----
c) Menos de tres veces por semana ------
d) Nunca-----
8- ¿Participa usted en actividades recreativas o culturales regularmente? Marque con una x, cuantas veces lo hace a la semana.
a) Todos los fines de semana----
b) Una o dos veces al mes----
c) Menos veces que las anteriores--
9- ¿Usted se siente solo? Si----- No------
10- ¿Usted considera que vive en aislamiento social? Si------- No-------
11- ¿Su familia lo visita? Si-------- No--------
12- ¿De estos factores sociales, marque con una x los que considere insuficientes para mantener una vida social activa?
---- Ingresos económicos bajos
-----Dificultades para lograr la recreación
-----Dificultades en la vivienda
-----Necesidad de comunicación social
-----Problemas en la dinámica familiar
¡Gracias por su Colaboración y Confianza!
Diagrama
Datos Demográficos del Policlínico Docente Dr. Diego Tamayo, Año 2009.

Tabla # 1. Distribución de los ancianos según sexo y nivel escolar. Policlínico: Dr. Diego Tamayo – Año 2009.

Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social.
Tabla # 2. Distribución de los ancianos según la ocupación Policlínico: Dr. Diego Tamayo - 2009

Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social
Tabla # 3. Estilo de vida de los ancianos que tienen manifestaciones de aislamiento social. Policlínico: Dr. Diego Tamayo – 2009.

Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social
Tabla # 4. Respuestas que dan los ancianos con manifestaciones de aislamiento social a los factores psicosociales estudiados. Policlínico: Dr. Diego Tamayo – 2009
Respuesta a los factores psicosociales.

Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social.