Realizado Por: Lic. Mabel Creagh Peña 
1- Edad------- 
2- Sexo------ 
3- Es viudo/a: Si------ No------- 
4- Escolaridad: 
a) Primaria--- 
b) Secundaria Terminada---- 
c) Pre-universitario terminado--- 
d) Universidad terminada--- 
5- Ocupación: 
a) Jubilado---- 
b) Pensionado---- 
6- ¿Práctica usted algún hobby? Si---- No---- 
En caso de Si, ¿cuál? -------------------------------------------------- 
7- ¿Práctica usted ejercicios físicos y/o deportes? Marque con una x, cuantas veces lo hace a la semana. 
a) Diariamente---- 
b) Días alternos---- 
c) Menos de tres veces por semana ------ 
d) Nunca----- 
8- ¿Participa usted en actividades recreativas o culturales regularmente? Marque con una x, cuantas veces lo hace a la semana. 
a) Todos los fines de semana---- 
b) Una o dos veces al mes---- 
c) Menos veces que las anteriores-- 
9- ¿Usted se siente solo? Si----- No------ 
10- ¿Usted considera que vive en aislamiento social? Si------- No------- 
11- ¿Su familia lo visita? Si-------- No-------- 
12- ¿De estos factores sociales, marque con una x los que considere insuficientes para mantener una vida social activa? 
---- Ingresos económicos bajos 
-----Dificultades para lograr la recreación 
-----Dificultades en la vivienda 
-----Necesidad de comunicación social 
-----Problemas en la dinámica familiar 
¡Gracias por su Colaboración y Confianza! 
Diagrama 
Datos Demográficos del Policlínico Docente Dr. Diego Tamayo, Año 2009. 
 
 Tabla # 1. Distribución de los ancianos según sexo y nivel escolar. Policlínico: Dr. Diego Tamayo – Año 2009. 
 
 Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social. 
Tabla # 2. Distribución de los ancianos según la ocupación Policlínico: Dr. Diego Tamayo - 2009 
 
 Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social 
Tabla # 3. Estilo de vida de los ancianos que tienen manifestaciones de aislamiento social. Policlínico: Dr. Diego Tamayo – 2009. 
 
 Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social 
Tabla # 4. Respuestas que dan los ancianos con manifestaciones de aislamiento social a los factores psicosociales estudiados. Policlínico: Dr. Diego Tamayo – 2009 
Respuesta a los factores psicosociales. 
 
 Fuente: Datos extraídos de la encuesta realizada a los ancianos con manifestaciones de aislamiento social.