Descripción, etiología, diagnóstico y pronóstico de las complicaciones del infarto agudo de miocardio: arritmias, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, pericarditis post IAM, complicaciones tromboembólicas y complicaciones mecánicas (rotura de pared libre, pseudoaneurisma, insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar y rotura del tabique interventricular o comunicación interventricular).
Complicaciones del infarto agudo de miocardio (IAM).1
Matilde Montoya Martí
Complicaciones del infarto agudo de miocardio (IAM)
1-- arritmias.
2-- insuficiencia cardiaca.
3-- shock cardiogénico.
4-- infarto del ventrículo derecho.
5-- pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM).
6-- complicaciones mecánicas:
· rotura de la pared libre.
· pseudoaneurisma.
· insuficiencia mitral por la rotura del músculo papilar.
· rotura del tabique interventricular.
7-- complicaciones tromboembólicas:
· trombosis intracavitaria.
· embolismo sistémico.
· trombosis venosa y embolismo pulmonar.
Shock cardiogénico
Definición de shock cardiogénico: imposibilidad del corazón de proporcionar el suficiente flujo sanguíneo a los tejidos para cubrir sus demandas metabólicas en reposo.
Clínicamente:
· Mala perfusión tisular: oliguria, cianosis, extremidades frías, alteraciones de la conciencia...
· Persistencia del shock tras la corrección de los factores no miocárdicos que contribuyen a la mala perfusión tisular y a la disfunción miocárdica (hipovolemia, arritmias, hipoxia y acidosis).
· Hemodinámicamente: Tensión arterial sistólica (T.A.S) inferior a 90. Por debajo de los niveles basales durante al menos 30 min.
El shock cardiogénico aparece en el 3-20 % de todos los infartos agudos de miocardio.
La mortalidad intrahospitalaria oscila entre 70-100 % si no se consigue la revascularización del vaso responsable del infarto agudo de miocardio (IAM).
De los pocos pacientes que son dados de alta, la tasa de supervivencia a los 5 años es de 40 %.
Aparece normalmente en personas mayores en el seno de un I.A.M de cara anterior, y con frecuencia presenta infartos agudos de miocardio previos con onda Q.
Etiología
Infarto agudo de miocardio (I.A.M)
- Pérdida crítica de miocardio ventricular izquierdo. (superior al 40 %).
- Infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho.
Complicaciones mecánicas
- Insuficiencia mitral aguda (disfunción o ruptura papilar).
- Ruptura del septo interventricular.
- Ruptura de pared libre ventricular.
- Aneurisma ventricular izquierdo.
Otras patologías.
Diagnóstico de las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio.
Clínica.
- Signos de hipoperfusión periférica. Pueden estos signos no ser evidentes en las fases iniciales del shock.
- Diuresis inferior a 20 ml/h durante más de 2 h (ó 0.5 ml/Kg/h).
- Piel fría y húmeda.
- Sudoración.
- Alteración del estado mental (inquietud, agitación, obnubilación, estupor o coma).
- Hipotensión arterial. Presión arterial sistólica (T.A.S) inferior a 90 mm Hg.
- ¡OJO! En las primeras fases del shock, no siempre es evidente.
Exploración.
Taquicardia sinusal (>120/min).
Pulso periférico débil y filiforme.
Taquipnea (superior a 20 respiraciones/minuto) y disnea secundaria a congestión pulmonar, tiraje, participación de musculatura accesoria.
Hipertermia o hipotermia.
Soplos valvulares y/o crepitantes pulmonares.
Pruebas complementarias.
1. Electrocardiograma (E.C.G): Un registro normal excluye la presencia de shock cardiogénico. Habitualmente infarto agudo de miocardio anterior o infero-posterior.
2. Monitorización electrocardiográfica y saturación periférica de oxígeno.
3. Radiografía de tórax: Valorar I.C.I, aumento de tamaño de la silueta cardiaca, ensanchamiento mediastínico. Existen 2 clasificaciones que relacionando la clínica con la radiografía, valoran la función ventricular:
- clasificación de Killip - Kimball.
- clasificación de Forrester.
4. Análisis de sangre: hemograma, coagulación, enzimas cardiacos, etc.
5. Ecocardiografía: Informa sobre la función sistólica, integridad valvular, presencia de derrame pericárdico, etc. Pone de manifiesto las alteraciones de la función sistólica (<30%) y diastólica.
6. Monitorización hemodinámica: Informa de las presiones en circuito menor.
Equivalencias entre SO2 periférica y PO2
El diagnóstico de las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio viene dado por la unión de: clínica + exploración + radiología.
Clasificación de Killip: 4 grados funcionales:
- I: No signos clínicos ni radiológicos de insuficiencia ventricular izquierda.
- II: Estertores pulmonares en menos del 50% de los campos pulmonares. Galope ventricular, cardiomegalia y edema intersticial.
- III: Disnea. Estertores en más del 50% de los campos pulmonares, galope ventricular y edema alveolar.
- IV: shock cardiogénico.
Clasificación de Forrester
GRADO I: Sin congestión pulmonar ni hipoperfusión periférica
GRADO II: Congestión pulmonar aislada.
GRADO III: Hipoperfusión periférica aislada.
GRADO IV: Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica.
Monitorización hemodinámica: cateterismo derecho con catéter Swan-Ganz.
- Valora de forma continua los parámetros más importantes de la función ventricular: presión de aurícula derecha (PAD), presión de ventrículo derecho (PVD), presión de arteria pulmonar (PAP) y presión capilar pulmonar (PCP).
- Permite establecer una clasificación funcional de interés pronóstico y terapéutico, y vigilar el efecto de los medidores empleados.
- El shock cardiogénico se caracteriza por:
· Presión capilar pulmonar (PCP) superior a 18 mm Hg.
· Índice cardiaco < 2.2l/min/m2.
· Presión de ventrículo derecho (PVD) y presión de arteria pulmonar (PAP) pueden estar normales o aumentadas.
Indicaciones de la monitorización hemodinámica.
Insuficiencia cardiaca grave (grados III-IV de Killip y IV de Forrester).
Insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento convencional.
Grado III de Forrester, si se produce empeoramiento clínico (infarto de ventrículo derecho con repercusión funcional importante).
Sospecha de cualquier complicación mecánica.
Clasificación hemodinámica de Forrester
Diagnóstico diferencial. Tipos de shock. Signos clínicos y hemodinámicos.1
Diagnóstico diferencial. Tipos de shock. Signos clínicos y hemodinámicos.2
En el diagnóstico diferencial de las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio, es preciso prestar especial interés a ruptura de aneurisma aórtico, tromboembolismo pulmonar y taponamiento cardiaco.
Pronóstico
Factores predictores de muerte intrahospitalaria:
· La no permeabilización de la arteria responsable del IAM.
· Índice cardiaco bajo.
· Pico aumentado de CPK-MB.
La permeabilización de la arteria responsable del IAM es la variable que se relaciona más estrechamente con la supervivencia intrahospitalaria a largo plazo.
El momento de inicio del shock cardiogénico tiene significado pronóstico:
- Mortalidad en torno a 84 % si aparece en las primeras 12 h.
- Mortalidad en torno a 50 % si aparece pasadas 12 h.