Se investigaron a 15 pacientes esquizofrénicos crónicos comparados con 15 controles normales en su capacidad de reconocimiento de la expresión emocional en rostros así como en palabras y se correlacionó con el nivel de producción emocional a través de un test de tipo proyectivo (OSAT-9). Asimismo se hizo la correlación correspondiente con el hemisferio predominante de percepción de las imágenes. Los resultados demostraron un marcado trastorno en el nivel de reconocimiento del contenido emocional en las figuras de rostros humanos por parte de los pacientes esquizofrénicos comparados con los controles, así como una marcada pobreza de la expresión emocional en el test proyectivo.
Reconocimiento de emociones en pacientes esquizofrénicos. Estudio experimental.
Daniel Serrani. Médico psiquiatra
Resumen
Se investigaron a 15 pacientes esquizofrénicos crónicos comparados con 15 controles normales en su capacidad de reconocimiento de la expresión emocional en rostros así como en palabras y se correlacionó con el nivel de producción emocional a través de un test de tipo proyectivo (OSAT-9). Asimismo se hizo la correlación correspondiente con el hemisferio predominante de percepción de las imágenes. Los resultados demostraron un marcado trastorno en el nivel de reconocimiento del contenido emocional en las figuras de rostros humanos por parte de los pacientes esquizofrénicos comparados con los controles, así como una marcada pobreza de la expresión emocional en el test proyectivo.
El hemisferio cerebral predominante en los esquizofrénicos con relación a la percepción del contenido emocional de las láminas fue el derecho, lo que concuerda con estudios anteriores. Asimismo se comparó el desempeño en un test de Stroop diseñado para valorar el reconocimiento del contenido emocional en palabras. En este caso los pacientes esquizofrénicos en general demostraron un desempeño levemente superior a los controles en cuanto al tiempo de respuesta (es decir mostraron menos diferencia en cuanto al tiempo entre la primera y la segunda serie, priming positivo). Esto representa una respuesta paradojal teniendo en cuenta el déficit frontal presente en estos pacientes. La conclusión apunta al deterioro funcional del sistema frontal en los pacientes esquizofrénicos sumado posiblemente a un trastorno en la comunicación inter-hemisférica (simbolexia).
Palabras clave: esquizofrenia, emociones, OSAT-9, simbolexia.
Abstract
15 patients suffering from schizophrenia were matched with normal in their ability to evaluate the emotional content in faces. This was correlated with their performance in a projective test (OSAT-9). Results indicate a marked impairment in the emotional generativity. Also was tested the brain hemisphere more involved in the processing of emotional perception, the right being posited as the more responsible. The results of the patients in the Stroop Test demonstrated a better response in the patients group compared to normal (lesser time difference between the two series of the test). All this conclusions point to the role of hipofrontality in schizofrenics also added to a derangement in interhemispheric communication- also referred to as symbolexia.
Key words: schyzophrenia, emotions, OSAT-9, symbolexia. neuropsychological instruments, recognition of emotions.
Introducción:
La percepción de afectos puede ser entendida en dos sentidos: a) como la habilidad para captar, interpretar y procesar la expresión emocional en los otros y b) como la capacidad de interpretar las emociones generadas internamente en respuesta a desencadenantes. Se remonta a mediados de 1800 la época en que Darwin propuso que la capacidad de percepción de los afectos es universal. Casi un siglo después esta teoría fue verificada experimentalmente en distintas culturas a través de una serie de estudios realizados por Ekman y sus colegas. En un estudio (1) se compararon estudiantes de distintos países entre otros Brasil, Argentina, Estados Unidos, Japón y Chile en su capacidad de identificar algunas de las seis emociones representadas en varias fotografías de expresiones faciales. Los resultados mostraron un considerable acuerdo entre los individuos de diferentes culturas. Un posterior seguimiento (2) encontró similares resultados comparando el reconocimiento de expresiones faciales entre estudiantes de secundaria de 5 países y miembros de tribus analfabetas de Nueva Guinea. Más recientemente en la literatura, numerosos investigadores han examinado la percepción del afecto en muestras de pacientes esquizofrénicos.
La mayoría ha reportado que los pacientes esquizofrénicos tienen dificultades en su habilidad para reconocer la expresión emocional facial y vocal, así como para hacer conscientes y expresar los propios estados afectivos generados internamente (3,4,5).
La percepción del afecto puede ser considerado una habilidad sociocognitiva relativamente compleja que requiere la integridad de un conjunto de procesos neurocognitivos mas básicos (6,7,8,9) para reconocer rostros, expresar emociones y comprender las expresiones emocionales y cumple un papel primordial en la regulación de las relaciones interpersonales y en la capacidad de socialización.
Esta dificultad del esquizofrénico en la percepción de las emociones puede ser atribuida al mismo proceso defectual general de sus capacidades o bien ser una afectación relativamente especifica y precisa. En este sentido se acuñaron los términos generalizada y especifica. Es decir dificultades para el reconocimiento de los rostros, de las emociones desplegadas (positivas, negativas o neutras) así como también de la verbalización de los afectos, lo que la acercaría al grupo de las "alexitimias" (9,10,11,12)
Se conoce desde hace tiempo el predominio del hemisferio no dominante para el reconocimiento de estímulos visuales faciales. Los pacientes diestros, con lesión cerebral derecha unilateral, tienen una marcada dificultad para evaluar expresiones faciales; pero conservan la capacidad para evaluar las emociones expresadas a través otras señales corporales y auditivas. Esto indica que el hemisferio no dominante es primariamente responsable en el reconocimiento de los aspectos emocionales del rostro mientras que ambos hemisferios procesan estímulos relacionados con la emoción: mientras que el derecho predominaría en la percepción de los afectos negativos, el izquierdo lo haría en la percepción de los positivos. (13,14)
Además, el hemisferio izquierdo tiene mayor gravitación en la decodificación semántica de las señales afectivas en un proceso que Bogen denomina simbolexia.
Objetivos
Un primer objetivo fue determinar la identificación de categorías afectivas presentes en un tipo de estímulos visuales icónicos (láminas con rostros) y compararlo con un test visual lexical (lista de palabras con contenido afectivo). Este primer ítem se comparó posteriormente con el tipo de hemisferio predominante en la percepción, ya sea con el hemisferio derecho o con el izquierdo. Finalmente para determinar si la dificultad en la expresión de los afectos era debido a un trastorno perceptual o a un déficit neuropsicológico, se evaluaron los pacientes y sus controles con un test proyectivo de análisis de fantasías inconscientes (test de OSAT-9). El test de Stroop para palabras cargadas afectivamente (estímulo visual lexical) nos daría una idea del nivel de procesamiento del área verbal del hemisferio izquierdo. En el caso del test proyectivo la función del hemisferio derecho seria más relevante así como sus conexiones con el hemisferio izquierdo
Materiales y métodos
Se seleccionaron 15 sujetos que cumplían los criterios del DSM IV para esquizofrenia crónica, internados en una Institución para enfermos crónicos de larga estancia. Las características demográficas son las siguientes: 10 mujeres y cinco varones con edades comprendidas entre 27 y 72 años con una media de 56,7 años. Todos tenían escolaridad primaria pero solo 7 habían completado la instrucción media. Ninguno haba completado el nivel terciario o universitario. La duración promedio de la enfermedad fue de 18 años. El tiempo promedio de internación fue de 5 años (rango entre 1 año a 12 años). Solamente 3 pacientes recibían medicación antipsicótica atípica (dos recibían olanzapina dosis promedio de 5 mg/día y uno recibía clozapina dosis promedio de 200 mg/día).
Todos los pacientes realizaban las siguientes actividades: psicoterapia individual y grupal, así como terapia ocupacional. Los quince controles (nueve mujeres y seis hombres sin antecedentes psiquiátricos) tenían la siguiente composición demográfica: el promedio de edad fue de 48,5 años (rango entre 25 y 62 años). Todos habían completado la escolaridad primaria y la secundaria, mientras que 8 completaron estudios terciarios y/o universitarios (cuadro 1).
Método
Se ofrecieron los estímulos en forma individual; en la primera etapa se les ofreció a los pacientes así como a los controles una serie de láminas cada una de las cuales contenía dos rostros; el sujeto debía decidir si los rostros correspondían a un hombre o a una mujer. Las dos imágenes se habían trucado de modo tal que en cada una de las imágenes una mitad correspondía a un rostro masculino y la otra mitad a uno femenino; en un caso la mitad izquierda era del hombre y la derecha de la mujer, mientras que en la otra imagen se invertía la relación. La repuesta final del sujeto indicaba si había observado la mitad derecha o izquierda de la foto correspondiente alternativamente a una mujer o un hombre, y de este modo se pudo determinar el hemisferio predominante de percepción (hemisferio derecho o izquierdo, ya que las vías de percepción visual son cruzadas). En total se proyectaron 38 láminas siendo el objetivo evaluar la capacidad de reconocimiento de rostros y el hemisferio predominante.
En una segunda etapa se proyectaron en forma de diapositivas las imágenes de rostros con diferentes expresiones emocionales: alegría, tristeza, enojo, sorpresa, miedo y expresión neutra, luego de lo cual se les pedía que registraran su opinión en una hoja. La secuencia de la exposición fue aleatoria. Como control del nivel atencional se intercalaron imágenes con figuras geométricas a razón de 3 slides de figuras geométricas por cada doce slides de rostros. En total se proyectaron 45 diapositivas. El objetivo en este caso fue evaluar la capacidad de identificación de emociones. En una tercera etapa se les administro a cada uno de los sujetos un test proyectivo que consistía en dibujar 9 imágenes y luego construir con ellas una o varias historias. (15,16,17,18)
(OSAT-9, objectively scored archetypal test) (Demers-Desrosiers,1983). Las 9 figuras consistían en una cascada, una espada, un refugio, un monstruo, agua, un animal, fuego, algo cíclico que da vuelta o progresa, un personaje). El objetivo en este caso fue evaluar la producción interna de fantasías y otras actividades imaginativas, así como las defensas asociadas, procesos que no guardan relación directa con las actividades perceptivas y que nos dan cuenta del mundo emocional interior del sujeto, antes que la adquisición de rasgos emocionales del mundo exterior. Finalmente en la cuarta etapa se sometió a los sujetos a un Test de Stroop para palabras cargadas afectivamente alternadas con otras neutras, y se mido el tiempo de reacción o respuesta de los sujetos en ambos test, con palabras neutras y con palabras cargadas afectivamente.
En este caso el objetivo fue la evaluación de la capacidad de los sujetos de percibir el contenido emocional no ya de rostros sino de palabras con lo cual pasamos a trabajar con el hemisferio izquierdo, lingüístico. Los datos se procesaron con un diseño factorial de análisis de variancia (ANOVA) y con pruebas de regresión y correlaciona múltiples. Resultados: Se observaron diferencias porcentuales entre sujetos y controles en las cuatro etapas en que se dividió el estudio. Sobre un total de 570 respuestas en la etapa 1 para cada grupo los pacientes decidieron su elección por el sexo correspondiente a la mitad izquierda de la figura (hemisferio derecho) en 467 casos, mientras que los sujetos control lo hicieron en 255 casos (p<0,05), mientras que en la segunda etapa de 675 respuestas posibles al contenido emocional de los rostros en las láminas, erraron en 380 (56.29%) y los controles en 53 (7.85%) (p<0,001), (cuadro 2).
En la etapa tercera de producción imaginativa proyectiva, los pacientes tuvieron un desempeño marcadamente alterado en relaciona a los controles con pérdida de sutileza y originalidad en los dibujos, símbolos desconectados como una serie de imágenes puestas una al lado de la otra, tipo "tira cómica" con ausencia de construcción de historias o fantasías alrededor de las mismas, simplemente nominando los dibujos o poniéndoles un numero, y en todos los casos mostrando fuertes reticencias para la prueba (no sé dibujar, no me sale, no sé que poner). Los sujetos cometieron más errores que los controles en identificar todas las expresiones emocionales, pero las diferencias fueron mayores para expresiones de neutralidad (84 vs.16) sorpresa (82 vs.14) y miedo (80 vs.11); las diferencias fueron menores para la emociones de enojo (58 vs.5), tristeza (45vs.4) y alegría (31vs.3). Tanto controles como sujetos no cometieron error alguno en la prueba de identificar figuras geométricas intercaladas entre las fotos de los rostros.
Las diferencias en las respuestas a las láminas con expresiones emocionales, de acuerdo a la tabla de análisis de variancias (ANOVA) fueron estadísticamente significativas (R.V. de 18 para un valor F < 0,01 para 5 y 78 grados de libertad de 3,55) (cuadro 3). En el caso de las respuestas al test OSAT-9 con relación a las respuestas a láminas y las respuestas al test de Stroop Stroop los análisis de regresión múltiple demostraron también una relación significativa (R.V. de 24,7 para un valor de F <0,01 entre 2 y 12 grados de libertad de 6,93) (cuadro 4).
Comentario: Los resultados obtenidos demuestran que hubo una mayor diferencia entre sujetos y controles para reconocer las expresiones faciales de miedo, tristeza y neutralidad, y una diferencia menor en el reconocimiento de las expresiones de enojo, alegría y sorpresa. Los estudios de Heilman y asociados demuestran que los pacientes con disfunción del hemisferio derecho tienen dificultad para la comprensión del afecto involucrado en el discurso y en la expresión facial. Estos defectos puede interferir con el desarrollo de un estado cognitivo apropiado (lo que es un componente esencial de la comprensión emocional llamado "aprosodia"), resultando en un aplanamiento afectivo en los pacientes con disfunción del hemisferio derecho.
En efecto, se ha demostrado que en pacientes con disfunción del hemisferio derecho y reacción de indiferencia tienen característicamente menos respuestas de despertar que los pacientes afásicos con disfunción del hemisferio izquierdo o pacientes control sin lesiones hemisféricas. También tiene a veces negligencia espacial unilateral, un circuito de atención-despertar-activación que sugiere que el hemisferio derecho puede ser dominante para la mediación de respuestas de este tipo Asimismo se encontraron diferencias significativas en el grado de desarrollo de fantasías e imagines en el caso de los pacientes. Finalmente no se observaron diferencias significativas en el test de Stroop entre pacientes y controles con una diferencia muy discreta a favor de los pacientes (priming positivo).
Conclusión:
Se comprobaron diferencias significativas entre sujetos y controles en todas las etapas del estudio. La deficiencia de los pacientes esquizofrénicos se comporto tanto en el reconocimiento de las emociones de los rostros como en el contenido de fantasías e imágenes afectivas presentes en los procesos cognitivos. Al mismo tiempo este fenómeno pareció no interferir en la lectura de palabras, donde estas últimas parecieran vaciadas de su significado o resonancia afectiva. También se comprobó en este estudio la utilización preferente del hemisferio derecho para el procesamiento de los estímulos visuales presentes en las láminas, haciendo presumir alguna disfunción del hemisferio izquierdo en la simbolexia o interpretación del contenido afectivo de los rostros.
Cuadro 1. Características demográficas de la población en estudio y de los sujetos controles.
Tabla 2. Errores en reconocimiento de emociones de sujetos vs controles.
R2y.12= 59,34/75,03= 0,75
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