Buffers en las soluciones de diálisis peritoneal. Bicarbonato
Es el buffer ideal, pues fisiológicamente cumple con esta función. Son difíciles de preparar y de esterilizar ya que el calcio y el magnesio pueden precipitar en sales de carbonatos; y la glucosa caramelizarse elevando el pH de la solución. Con la utilización de bolsas con doble cámara conteniendo por un lado el bicarbonato y por otro lado los oligoelementos, se han podido realizar los primeros estudios clínicos. La solución fue bien tolerada y no tuvieron efectos colaterales. Hay diversas soluciones con distintas concentraciones de bicarbonato. Algunas lo asocian a glicilglicina (20/10) y otros a lactato (25/15). Según todos los estudios: el bicarbonato es seguro, bien tolerado y presenta pocos efectos adversos. Mejora el estado nutricional y es más fisiológico y más biocompatible en sus efectos locales sobre la membrana peritoneal
Buffers en las soluciones de diálisis peritoneal. Fisioneal.
Fisioneal: Solución de diálisis peritoneal con bicarbonato.
Descripción del Producto: calcio y magnesio separados durante la esterilización para prevenir la precipitación. Glucosa separada durante esterilización disminuye los niveles de GDPs. pH 7.4.
Dolor con los diferentes buffers de diálisis peritoneal.
Soluciones de diálisis peritoneal. Glucosa.
Es el agente osmótico desde hace muchos años de las soluciones de diálisis peritoneal. Comercialmente su concentración es expresada como dextrosa anhidra o dextrosa monohidrato. La glucosa es absorbida durante el cambio, por lo cual pierde su gradiente osmótico. Las concentraciones de 1.2%, 2.5 % y 4.25 % de dextrosa monohidrato se corresponden a 1.36%, 2.26% y 3.86% de dextrosa anhidra.
La máxima ultrafiltración ocurre en un pico a las 2-3 horas, donde el equilibrio de osmolaridad ocurre entre la sangre y la solución.
El ingreso de glucosa por día puede ser cuantificado a partir de la siguiente fórmula
Glu (g/dia) = (11.3 x (G) – 10.9) x V
Glu: glucosa ingerida por día. 11.3 y 10.9 son constantes de correlación. (G): es la concentración de glucosa en el dializado. V: volumen en litros de la solución infundida.
Entre el 60% al 80% de la glucosa instilada es absorbida a las 6 horas de permanencia. Aproximadamente 45-60 g de la de 4.25 %, 24 - 40 g de la de 2.5%, 15-22 g de la 1.5%. Como efectos deletéreos, destacan los trastornos metabólicos: hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo con aterogénesis.
Los efectos a largo plazo son por efectos provenientes de la prevención de la caramelización durante el proceso de esterilización, por lo cual hay que mantener el pH de la solución bajo. Es dañina para los procesos de defensa peritoneales. La glucosa no es tan estable como parece en la solución y se han aislado productos de degradación de la misma, con el uso prolongado de altas concentraciones. Ocasiona daño estructural de la membrana de características semejantes a la diabetes en los capilares peritoneales.
Cuando las proteínas son expuestas a altas concentraciones de glucosa reaccionan de manera no enzimática formando productos de AMADORI y finalmente AGE, altamente dañinos para la membrana.
Cambios Longitudinales del tipo de transporte en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
Cambios Longitudinales en el transporte de solutos y exposición a la glucosa en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
Contenido de AGE en membrana vs tiempo en diálisis peritoneal.
Soluciones de diálisis peritoneal. Aminoácidos
Un alto porcentaje de pacientes presenta diversos grados de desnutrición. Las continuas pérdidas de aminoácidos (3 a 4 g/día) y proteínas (8-15gr/día) contribuyen a esta situación nutricional. En el año 1960 GJESSING sugirió suplir las soluciones de diálisis peritoneal con una mezcla de aminoácidos, de manera de corregir las anormalidades producidas por las pérdidas en el dializado.
Oreopoulos propuso una solución con aminoácidos como suplemento nutricional y como agente alternativo a la glucosa. La mezcla usualmente utilizada es de bajo peso molecular de aproximadamente 100 Daltons. La solución al 2% de aminoácidos es comparable a la de dextrosa al 4,25%. La ultra filtración de la solución de aminoácidos al 1% se encuentra en una situación intermedia entre la de 1.5 y 2.5 % de dextrosa.
Aumento de la permeabilidad peritoneal debido a la activación del complemento por los mismos, la producción de “C5 a” y generación de Prostaglandinas E2. El clearance de moléculas pequeñas es equivalente al de la solución de glucosa. Se han diseñado diversas combinaciones de aminoácidos, todas demostraron su efecto nutricional, aunque siempre faltó el aporte calórico. Las complicaciones son: la acidosis y el aumento de la urea.
Soluciones de diálisis peritoneal. Aminoácidos y desnutrición.
Soluciones de diálisis peritoneal. Aminoácidos. Nutrineal®
Soluciones de diálisis peritoneal. Polímeros de la Glucosa. Icodextrina.
En la molécula de glucosa puede enlazarse cadenas largas carbonadas en diversos sitios: a 2-4 Dextrina, a 2-6 Dextrano, b 4-6 Celulosa. Se ha desarrollado una molécula denominada Icodextrina. Presenta características de depuración semejantes a la glucosa pero mayor poder UF y permanencia.
Se encuentran concentraciones elevadas de maltosa en los pacientes bajo tratamiento
Interfiere con la determinación de glucosa (Acutrend). Produce aumento de la Amilasa por lo cual no es útil en pancreatitis. Se han reportado reacciones dérmicas alérgicas.
La membrana peritoneal y la diálisis peritoneal. El paciente y la solución
§ Uremia: estrés oxidativo, inflamación
§ Diabetes: AGEs, hiperglucemia, cambios diabetiformes
§ Genéticos: predictores progresos
§ Inflamación: aguda (PT), crónica (MIA, DP), aumento TNF, IL-1 y IL6, disminución antioxidantes
§ Osmolaridad: altera las respuesta defensa mesotelial, altera la biología celular (AQP)
§ pH / buffers: disminución defensas locales, suprime las funciones leucocitarias
§ Glucosa: altera la expresión génica (TGF-B, fibronectina), formación de AGE, radicales libres 02.
§ GDPs: altera la expresión génica
Conclusión. Solución “Fisiológica”
Conclusión. Combinación de soluciones
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