Asma y trastornos psicológicos

Asthma and psychological problems

Luis Guillermo Ramírez Mérida. Magister en Biotecnología. Profesor Asociado Facultad de Ciencias y Tecnología, Departamento de Biología, Universidad de Carabobo

Diana C. Wharwood L. Licenciada en Psicología. Profesora de Psicología. Universidad de Carabobo y Universidad Arturo Michelena.

RESUMEN.

La alta tasa de comorbilidad de asma y trastornos psicológicos podría implicar la posibilidad de presentar factores psicopatológicos compartidos. Esta relación incluye rasgos psíquicos y mecanismos celulares interconectados. La primera relacionada con factores del desarrollo temprano, trastorno del sueño, reacciones psicológicas a enfermedades crónicas, la segunda puede incluir obstrucción de epitelio respiratorio, respuesta inflamatoria. La interacciones de ellas, puede provocar una exacerbación del asma en algunos individuos. Las investigaciones recientes sugieren la participación del sistema nervioso central en asma y alergia.

La interconexión de la caracterización clínica, psicológica, celular y molecular entre el asma y los trastornos psicológicos se debe seguir estudiando ya que una mejor comprensión de esta asociación puede tener importantes implicaciones clínicas, principalmente en pacientes con asma mal controlada en el que la presencia de ansiedad y la depresión deben ser investigadas. Se debe tener colaboración mutua entre profesionales especialistas del asma con psiquiatras y psicólogos.

Palabras claves: Ansiedad, depresión, asma, citoquinas, vías respiratorias

ABSTRACT

The high rate of comorbidity of asthma and psychological problems might involve the possibility of shared psychopathological factors. This link includes psychological traits and cellular mechanisms interconnected. The first related to early developmental factors, sleep disturbance, psychological reactions to chronic illness, the second may include obstruction of respiratory epithelium, inflammatory response. The interactions of them may cause an exacerbation of asthma in some individuals. Recent research suggests the central nervous system involvement in asthma and allergy.

The interconnection of the clinical characterization, psychological, cellular and molecular link between asthma and psychological distress should continue studying and that a better understanding of this association may have important clinical implications, particularly in patients with poorly controlled asthma in the presence of anxiety and depression should be investigated. It should be mutual cooperation between asthma specialist professionals with psychiatrists and psychologists

Keywords: Anxiety, depression, asthma, cytokines, respiratory tract

INTRODUCCIÓN

Entre los desordenes psicológicos las trastornos del humor que incluye principalmente la depresión y el trastorno bipolar, tienen una incidencia de 1,6 a 2,5% en la población mundial. En países como Estados Unidos aproximadamente 20,9 millones de individuos adultos tienen un trastorno del humor, siendo esta una de las principales causas de discapacidad en los EE.UU. para las edades de 15 a 44 años (NIMH, 2007).

En el caso de Venezuela, el trastorno bipolar tiene una incidencia similar a la tasa mundial, afectando entre 413.642 y 646.376 personas durante el 2002 (Madrid, 2009).

Esto genera que entre el 15 y el 20% de esos individuos terminen suicidándose, por lo que la muerte por suicidios en Venezuela se presenta con una tasa de mortalidad de 5,2 por cada 100.000 habitantes con una gran frecuencia en individuos con estado depresivo (Avilan, 2002).

Ansiedad, desordenes de pánico, de estrés postraumáticos, obsesivos-compulsivos, son condiciones psiquiátricas que ocurren en el individuo y afectan a más del 10% de la población joven a nivel general (Slaterry, 2005).

En enfermedades crónicas, como el asma, que puede desencadenar episodios de asfixia diarios por tres meses o hasta un año e incluso pudiera causar una condición prolongada que amerite hospitalización (Wallander y col., 2003). Muchas de estas condiciones comienzan en la niñez y continúan hasta la vida adulta, ya que son incurables. De esta manera, durante el desarrollo de la vida de estas personas con esta condición, pueden aparecer picos donde aflorarán desordenes de ansiedad y de humor, actos estos asociados con síntomas psíquicos. Estos síntomas psíquicos pueden ser tan prominentes que pudieran solapar el proceso fisiopatológico que en ellos ocurre. Los pacientes con enfermedades crónicas con ansiedad y depresión, presentan más síntomas médicos de la enfermedad que aquellos que no presentan estados depresivos y de ansiedad. Las investigaciones apuntan a un efecto sinérgico de ansiedad-depresión que conduce a que la enfermedad se agrave. Una enfermedad crónica, puede conducir a trastornos de humor, que pudieran combinar ansiedad-depresión, lo cual conlleva al aumento de la mortalidad, desmejora de la calidad de vida, limitación funcional, incremento del cuidado de la salud, además de un mayor gasto económico, por lo que se ve afectado tanto la condición física como psíquica del paciente (Cully y col., 2009).

El asma es una enfermedad crónica de tipo inflamatoria que provoca limitación física, y que ha sido ligada con desordenes de humor y ansiedad. Sus síntomas están dados por el estrechamiento de las vías respiratorias, debido a la inflamación de la mucosa, la gran secreción de moco y la contracción del músculo de vías aéreas (GINA, 2002). El asma es un trastorno que se da en todos los grupos étnicos y edades, siendo un problema de salud pública tanto para países desarrollados como para aquellos en desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud, durante el año 2001, 150 millones de personas padecían de asma bronquial y más de 260.000 murieron a raíz de la enfermedad ese mismo año. Esta patología constituye un motivo frecuente de consulta tanto en ambulatorios rurales como en las emergencias de los hospitales (OMS, 2002). Muchas investigaciones han evaluado la interacción entre el asma y los trastornos del humor, como depresión, ansiedad y comportamiento suicida. Estas condiciones de comorbilidad son comunes con el proceso fisiopatológico, las opciones de tratamiento, y el nivel de control. Actualmente el estudio de esta interrelación, está siendo investigado.

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL ASMA

Aunque el asma tiene su origen en base a un proceso fisiopatológico en vías respiratorias, es necesario precisar que esto puede conducir a cierto desequilibrio en la psiquis, que puede traducirse en un estado de cambios de humor que pudiera conducir a un trastorno de ansiedad o depresión o a hechos tan drásticos como el suicidio (Deshmukh, 2008). De esta manera encontramos diversos estudios donde relacionan estas variables como los de Oraka y col., (2009) ellos estimaron la prevalencia y factores de riesgo para los trastornos psicológicos graves y exploraron su relación con la calidad de vida y la salud en adultos asmáticos. Se analizaron datos de 186,738 adultos encuestados durante el período 2001-2007 por la Nacional Health Interview Survey de EEUU. Luego calcularon la media ponderada de las estimaciones de prevalencia de asma y trastornos psicológicos graves por las características demográficas y factores relacionados con la salud. Ellos encontraron que el promedio anual de prevalencia de asma fue de 7,0% y el de trastornos psicológicos graves de 3,0%. Dentro de los adultos con asma, la prevalencia de trastornos psicológicos graves fue de 7,5% por lo que estos individuos tenían mayor predisposición a presentar depresión y ansiedad. Esta investigación sugiere la importancia de la evaluación de la salud mental para las personas con asma y la necesidad de intervenciones clínicas y cambios de estilo de vida que contribuyan al mejoramiento psicológico para de esta forma no empeorar la condición de asma.

Di Marco y col., (2009) evaluaron la correlación de ansiedad - depresión en pacientes asmáticos; ellos evidenciaron que el control del asma es muy bajo en pacientes con depresión y ansiedad y que su rutina diaria puede verse afectado ya que estos pacientes frecuentan sucesivamente los centros de atención médica muchas veces sin ameritarlo.

Por su parte Wang y col., (2009) evaluaron la relación entre la ansiedad y depresión en el control del asma y la calidad de vida de pacientes asmáticos. 65% de los pacientes asmáticos estudiados tenían síntomas de depresión o ansiedad. Estos desordenes psíquicos, se asocian con el control del asma y la calidad de vida del paciente asmático, por lo que los médicos deben considerar el impacto diferencial de los estados de ánimo negativos al evaluar los niveles de control del asma y la calidad de vida de los pacientes con esta condición. Goodwin y col., (2003) estudiaron la relación entre asma y probabilidad de desarrollo de desorden mental e ideas suicidas. Para ello evaluaron grupos de pacientes con asma y otros sin asma empleando el PRIME-MD PHQ para evaluar algún cambio de humor. Los pacientes asmáticos presentaron aumento de la probabilidad de padecer ataques de pánico e ideas suicidas, por lo que los médicos que tratan a pacientes con asma deben permanecer alerta ante la presencia de problemas psiquiátricos y evaluar cuidadosamente si existe una necesidad clínica para el tratamiento de cada condición.

Muchos estudios dependen solo de la historia médica del paciente asmático, y aunque este es fundamental para ello, la espirometría proporciona un tratamiento objetivo de la función pulmonar en estos pacientes. Pocos estudios han investigado la asociación ente el asma, basado en pruebas espirométricas, con depresión o ansiedad. Goodwin y colaboradores encontraron que los adultos con enfermedades obstructivas del pulmón tenían puntuaciones significativamente más bajas en la escala global de bienestar general y una probabilidad más alta de síntomas depresivos en comparación con sujetos con alteraciones de la función pulmonar. No hubo asociación con síntomas de ansiedad. Sin embargo, no había información disponible para los sujetos con afecciones respiratorias específicas (Goodwin, 2007). Lavoie y col., (2006) confirmaron el diagnostico de asma con pruebas espirométricas encontrando tasas de depresión y ansiedad en pacientes adultos asmáticos, siendo el doble de las probabilidades de la población general.

RELACIÓN ENTRE ASMA Y TRASTORNOS PSICOLÓGICOS DESDE LA PERSPECTIVA FISIOPATOLÓGICA

El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas. Aunque en la mayoría de los casos no es factible establecer un componente alérgico, estudios epidemiológicos han demostrado una correlación entre la inmunoglobulina E y la prevalencia de la enfermedad. El desarrollo de la respuesta inflamatoria comienza con la exposición del alérgeno a la célula blanca, desencadenando la liberación de sustancias previamente almacenadas (histamina, proteasas, heparina, TNFα), las cuales generan contracción muscular, hiperreactividad bronquial y reclutamiento de otras células inflamatorias. La activación de las células comprometidas (mastocitos, basófilos, neutrófilos, macrófagos, plaquetas y principalmente los eosinófilos), genera la síntesis de mediadores lipídicos de la membrana citoplasmática (prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas y la producción de citoquinas proinflamatorias). En la mayoría de los pacientes, la disnea comienza lentamente mientras se desarrolla el proceso inflamatorio con subsecuente edema de la mucosa que reduce la luz de los bronquiolos (Murphy y O'Byrne, 2010).

La investigación en los últimos 10 años ha demostrado que la respuesta inmune de las vías aéreas en el asma es probablemente la responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La inflamación alérgica de las vías aéreas comienza con la presentación y el procesamiento de los alergenos inhalados (aeroalergenos) por las células presentadoras de antígeno tales como células dendríticas y macrófagos. El contexto en el cual el antígeno es procesado y presentado a las células de T, influye de modo determinante en la naturaleza de la inflamación posterior.

Dependiendo de las citoquinas que actúan en las células T precursoras y el tiempo de presentación del antígeno, se diferencian en efectoras, que pueden ser Th1 o Th2. Las fuentes de estas citoquinas, que afectan la diferenciación de la célula T, de modo tan crítico, son muchas incluyendo las propias células T, las células presentadoras de antígeno (especialmente las dendríticas), las células epiteliales de las vías aéreas, eosinófilos, mastocitos, macrófagos, y quizás células del músculo liso y fibroblastos. Los tipos de citoquinas liberadas durante la presentación del antígeno, y así el tipo de célula T efectoras, se pueden determinar en parte por infecciones concomitantes y la naturaleza de los alergenos, con las implicancias para el asma. Los patrones de la secreción de citoquinas de las células Th1 y Th2 son enteramente distintos. Solamente el patrón tipo Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13) se asocia a asma, las citoquinas tipo ThI (IFN g, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), linfotoxina y la IL-2) contrarrestan las citoquinas tipo 2 y atenúan en la inflamación alérgica. La investigación para establecer el mecanismo por el cual la hiperreactividad de la vía aérea y otras características fenotípicas del asma son mediadas por los linfocitos Th2 está en curso.

Una posibilidad es que las citoquinas de Th2, tales como IL-4 e IL-5 actúen indirectamente a través de las células efectoras, tales como células B, mastocitos y eosinófilos. En este panorama la célula de B, los mastocitos y los eosinófilos juegan un rol importante en la expresión de la enfermedad. Otra posibilidad es que los productos de las citoquinas de las células Th2, tales como IL-13 e IL-4, actúen directamente para intervenir parcialmente o totalmente en el fenotipo del asma. En este panorama, las células B, los mastocitos y eosinófilos pueden tener un rol que aumenten o intervengan en las características del asma encontradas en algunos individuos, pero pueden ser no indispensables para la expresión de la enfermedad (Venkayya y col., 2002; Li y col., 1999).

Durante años el estrés psicológico se ha tomado en cuenta como un importante rol en el asma ya que estos pacientes tienden a poseer altos niveles de estrés y emociones negativas como pánico, miedo, irritabilidad y depresión. Existen evidencias de que el estrés emocional puede provocar episodios de asma (Slattery, 2005). Algunos sugieren que el estrés psicológico puede activar las citoquinas de Th1/Th2 y causar un desbalance en la regulación inmune, provocando mayor alergia y una reacción asmática durante periodos de gran estrés. El estrés psicológico activa el eje hipotalamo hipofisiario adrenal y el sistema nervioso simpático, llevando a un incremento en la secreción de cortisol y catecolamina. El cortisol y catecolamina pueden suprimir a citoquinas de Th1 como IL-12 y IFN-γ las cuales activan la respuesta inmune hacia un fenotico Th2 (Chrousos, 2000). Este desbalance en la regulación se cree juega un rol en la patogénesis del asma y enfermedades alérgicas con incremento en los niveles de IL-4, IL-5 y IL-3 en células aisladas de pacientes asmáticos y podría agravar aún más la acción inflamatoria después de la inhalación de ciertos antígenos (Frieri, 2003).

El paciente asmático genera episodios típicos con mayor frecuencia en las noches, debido a las bajas de temperatura en el ambiente, esto conduce a alteraciones del sueño que llevan a la fatiga diaria, dificultad en la concentración, reducción de la productividad, cambios de humor y una baja calidad de vida y depresión en personas vulnerables (McEwen, 2006). Por otra parte, el deterioro funcional inducido por el asma, puede reducir la capacidad física, social, y actividades al aire libre, todos estos factores pueden desencadenar depresión. Adicionalmente, la ansiedad está asociada con la incertidumbre inherente a los ataques de asma. Existen varios reportes que reflejan que la hipercapnia puede resultar en cambios en la actividad del local coerulus, llevando a un incremento de la ansiedad (Carr, 1998; Zaubler y Katon, 1998).

INVESTIGACIONES ACTUALES E IMPLICACIONES CLÍNICAS

Hay evidencias que sugieren una alta tasa de ocurrencias de ansiedad-depresión y asma en individuos sin discriminar la edad. Se hace necesario mayores investigaciones al respecto, para así poder establecer la relación entre esas condiciones. De igual manera, son también necesarias más investigaciones para determinar si el tratamiento simultáneo de la depresión y la ansiedad en pacientes con asma mejoran los síntomas de la enfermedad. Es igualmente importante para los profesionales encargados de velar por la salud mental a sus pacientes, realizar un screening de sus pacientes con cambios de humor y síntomas de asma como tos persistente, falta de aliento o sibilancias, y prestar atención primaria y vigilancia a sus pacientes asmáticos con síntomas de depresión o ansiedad, tomando en cuenta la zona geográfica en la cual habita, ya que la exposición a polvos orgánicos, sustancias ambientales y estrés pueden llevar a cambios de humor y episodios asmáticos.

Los mediadores moleculares y celulares de la alergia, han sido identificados en el cerebro en respuesta a la sensibilización y exposición a alergenos. Por otra parte, la expresión del gen que codifica citoquina de las células Th2 se ha encontrado en aumento en el cerebro de victimas de suicidio en relación a sujetos que fallecieron por otras causas (Tonelli y col., 2007). Esto es de gran importancia si tomamos en cuento la alta tasa de muertes por suicidios en pacientes con síntoma de alergia durante la exposición al polen en ciertas épocas del año (Postolache y col., 2007; Postolache y col., 2005).

Además el consumo de cigarrillos y la condición concurrente de problemas de salud mental, puede dar una proporción significativa de la asociación entre el asma y la idea con intentos suicida (Clarke y col., 2008). Aunque, se necesitan más investigaciones para dilucidar el mecanismo de la asociación entre el asma y demás intentos de suicidio; algunos estudios han identificado un sustrato neuroanatómico para la interacción entre síntomas de emoción y exacerbación del asma en la corteza cingulada subgenual anterior y la corteza insular (Rosenkranz y col., 2005). Una mejor comprensión de esta asociación puede tener importantes implicaciones clínicas, principalmente en pacientes con asma mal controlada en el que la presencia de ansiedad y la depresión deben ser investigadas.

Una evaluación tratamiento apropiado de pacientes con asma y trastornos psicológicos, no solo son importantes para mantener una función pulmonar y una buena calidad de vida, sino que puede tener un impacto negativo en la psiquis al no reconocer y se tratar apropiadamente. Es igualmente importante que los médicos y especialistas en asma, tengan un conocimiento de sus pacientes, para poder así verificar cuales están asociados con problemas psíquicos y que puedan ser referidos a un centro de salud mental, de esta manera se debe crear un sinergismo entre profesionales especialistas del asma con psiquiatras y psicólogos.

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