Parasitosis Intestinal Infantil en el Ambulatorio Popular “San Vicente”. Municipio Torres. Junio-Diciembre 2009.

Dra. Ariany Ferrer. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Ambulatorio Popular “San Vicente “. Municipio Torres. Estado Lara. Venezuela

Dr. Eugenio Mario de Zayas Alba. Especialista de segundo grado en Terapia Intensiva y Emergencias. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor asistente. CMDI Hermanos Quinteros. Municipio Iribarren. Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela

Dra. Johanna Carolina Meza Aldazoro. Médico General. Hospital General “Rafael A. Gil.” Duaca. Municipio Crespo. Estado Lara. Venezuela.

Resumen.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, con una población de 107 niños menores de 14 años que acudieron al establecimiento de salud, de la Comunidad de “San Vicente”, Municipio Torres, en el período comprendido de Julio hasta Diciembre del año 2009, con el propósito de caracterizar el comportamiento de la Parasitosis Intestinal Infantil, valorando algunos aspectos y variables tanto epidemiológicos como psicosociales, que influyen en su aparición como lo son: edad, sexo, tipo de agente causal, medidas higiénicas (alimentos y personal). La muestra queda constituida por 81 pacientes menores de 14 años. El dato primario fue recogido en una encuesta que se aplicó a los tutores de estos niños de forma individual, con preguntas cerradas.

La información se procesó y se llevó a tablas de 1 y 2 entradas, llegando a los siguientes resultados: en relación a la incidencia de la Parasitosis Intestinal Infantil, la edad más afectada fue la del grupo etario comprendido desde 5 hasta 9 años, el parásito (Helminto) más frecuente fue Enterobius vermiculares con un 33%; en relación al consumo de agua, el análisis reveló que la población consume agua sin hervir. Con relación a la disposición de residuos sólidos, se encontró que un 83% de la población la recogen en tobos o bolsas plásticas sin taparlas. Se apreció que la higiene de los alimentos es de forma inadecuada con un 64% y que los residuos líquidos están dados por pozo séptico con un 64%, seguido de cloacas con un 25% de la población.

Palabras clave: Parasitosis, protozoarios, helmintos, examen de heces

Summary

A study was realized observacional, descriptively, transversely, by a population of 107 14-year-old minor children who came to the establishment of health, of the Community of "San Vicente", Municipality Toast, in the included period of July until December, 2009, with the intention of characterizing the behavior of the Infantile Parasitosis Intestinal, valuing some aspects and variables so much epidemiological as psicosociales, that influence his appearance as they it are: age, sex, type of causal agent, hygienic measures (food and personnel). The sample remains constituted by 81 14-year-old minor patients. The primary information was gathered in a survey that was applied to the tutors of these children of individual form, with closed questions. The information was processed and removed to tables of 1 and 2 income, coming to the following results: in relation to the incident of the Infantile Parasitosis Intestinal, the most affected age was that of the group etario understood from 5 up to 9 years, the parasite the most frequent (Helminto) was Enterobius vermiculares with 33%; in relation to the consumption of water, the analysis revealed that the population consumes water without boiling. With relation to the disposal of solid residues, one thought that 83% of the population gathers her in tobos or plastic bags without covering them. It appreciated that the hygiene of the food is of inadequate form with 64% and that the liquid residues are met by septic well by 64%, followed by sewage with 25% of the population.

Key words: Parasitosis, protozoans, helmintos, examination of dregs.

Introducción.

Desde tiempos inmemorables los parásitos fueron reconocidos como causantes de enfermedades humanas, diagnosticadas probablemente por el gran tamaño de algunos que permitían ser observados, al ser eliminados vía oral o fecal. Antiguas publicaciones conocidas como Pairos por Ebers 1600 años AC. Hacen referencia a gusanos dañinos al hombre. De igual manera religiones antiguas restringían las comidas con carne de animales, al asociarlos con la posible transmisión de parásitos.

La Parasitosis Intestinal es definida como el hecho mismo del parasitismo en el tracto intestinal sin tomar en cuenta las consecuencias o efectos que pudiera tener sobre el huésped, es decir, el hombre puede estar parasitado por una especie determinada sin presentar trastornos clínicos aparentes; en este caso se dice que hay una infección parasitaria. 1 De tal manera que la Parasitosis Intestinal ha causado incalculables sufrimientos y muerte a los seres humanos a través de los tiempos y su impacto global sobre la salud humana sigue siendo enorme, considerándose como un importante problema de salud por sus altas tasas de prevalencia y amplía distribución mundial, sobre todo en las regiones tropicales y subtropicales: Asia, África, América Central y América del Sur 2,3, por lo que, constituye un problema médico social que afecta no solamente a los países del llamado tercer mundo, sino también a los de más alto desarrollo, variando notablemente la frecuencia de parasitosis de un lugar a otro, y dentro de éstos de una región a otra. 4

De tal modo, que dada a su elevada prevalencia, su distribución cosmopolita y sus efectos deletéreos sobre el estado nutricional y la inmunidad, constituye en la época actual un problema médico social, no pudiéndose medir la trascendencia y magnitud de su repercusión a través de los indicadores epidemiológicos de mayor uso como son las tasas de morbilidad y mortalidad, debido a que la mayoría de ellos no producen muerte en el individuo como causa básica, ni tampoco resulta fácil su morbilidad ya que la parasitosis severa está asociada con lesiones patológicas del tracto gastrointestinal y otros órganos, estando condicionadas por algunos factores como el estado nutricional y las condiciones socioeconómicas desfavorables. 5

Por otra parte, la Parasitosis Intestinal está causada por agentes parasitarios como: protozoarios y helmintos, los cuales pueden producir síntomas gastrointestinales, articulares, lesiones en piel, entre otros. Así mismo, algunos autores opinan en términos generales que existe hoy en día en la población mundial mil ciento diez millones (1110 millones) de personas infectadas por cestodos, doscientos cuarenta millones (240 millones) por trematodos y tres mil doscientos millones (3120 millones) por nematodos. 2, 3, 4, 6

Mientras, otros autores incluyen la Parasitosis Intestinal como una enfermedad transmisible o infecciosa, definida como una afección causada por la transmisión de un agente infeccioso o sus productos tóxicos desde una persona o animal infectado a un huésped susceptible de forma directa o indirecta. 6,1

De la misma manera, las enfermedades infecciosas debidas a protozoarios y helmintos son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los lactantes y los niños de muchas partes del mundo; es decir, que la infancia es el grupo etario más afectado por la parasitosis, ya que existe mayor oportunidad de contacto y por ende de infección, además del bajo nivel inmunológico y de tolerancia a ellos, influyendo en el desarrollo físico y mental de los niños 7. La relación huésped parásito en las infecciones protozoarias y helmínticas tienen rasgos singulares. Debe distinguirse claramente la infección y la enfermedad debido a estos agentes. Cuando un parásito invade a un huésped, puede morir inmediatamente o sobrevivir sin causar daño al huésped (infección); alternativamente puede sobrevivir, producir morbilidad (enfermedad), y posiblemente matar al huésped (Mortalidad).

Además, estos organismos han desarrollado factores invasivos contra las respuestas inmunitarias del huésped pueden causar enfermedad por su presencia física o compitiendo con el huésped con nutrientes específicos. La enfermedad puede ser consecuencia también de los intentos del huésped de destruir a los invasores por ejemplo la reacción en inmunopatología de dicho huésped. 4

En tal sentido, la parasitosis intestinal es considerada como una enfermedad que aparece a consecuencia de una cadena de acontecimientos que enlazan a los elementos de la triada ecológica, agente-ambiente-hospedero. En este caso es importante resaltar que la transmisión de la enfermedad se ve influenciada principalmente por las condiciones del medio ambiente, el modo y estilo de vida de los individuos. 8

Por lo tanto, de continuar esta situación aumentará la Parasitosis Intestinal en cualquier grupo etario, raza, nivel socioeconómico, es decir, a cualquier ser humano causando un círculo vicioso entre los parásitos, medio ambiente y huésped, reflejado además en el sufrimiento del paciente y familiares, como también la carga financiera que representa para las instituciones dispensadoras de salud 9. Toda esta situación está estrechamente vinculada con la pobreza y con los sectores sociales más desamparados. En los países desarrollados están siendo reconocidos con una frecuencia cada vez mayor debido entre otros aspectos, a la diseminación mundial del Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 10 Al mismo tiempo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que las enfermedades parasitarias son consideradas como uno de los problemas más importantes de la salud pública en la actualidad, por lo que es un objetivo priorizado el control de la misma). 11

En relación a la población infantil, ésta no es ajena a todo lo anterior; se valora que aporta el mayor número de infectados entre los más de 1.000.000.000 de personas que cada año se infecta por parásitos; la carga parasitaria o intensidad de la infección alcanza su máximo entre los 5-15 años de edad por lo que los escolares tienden a sufrir las infecciones más severas. 12 Del mismo modo, algunos reportes han demostrado que estas infecciones persisten más tiempo y son más intensas en los niños con efectos deletéreos, tanto sobre el crecimiento y desarrollo como sobre el aprendizaje 13.

Por otra parte, las tasas de prevalencia en la población infantil en todo el orbe no han cambiado mucho en las últimas décadas, a pesar que han aumentado los recursos terapéuticos eficaces y que muchos países han establecido programas de control para la parasitosis intestinal.

Atendiendo a todo lo anterior y tomando en cuenta que la parasitosis intestinal juega un papel importante en el trópico, fundamentalmente en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo ya que está ligada a factores del medio ambiente y socioeconómicos 14, y que Venezuela, país en vía de desarrollo, situado en el trópico americano, tiene una numerosa población infantil la cual es muy susceptible a las enfermedades parasitarias, endémicas y prevalentes en su geografía demostrado estadísticamente con el registro de 100.000 casos de Amibiasis al año, con 18 muertes; de helmintiasis intestinales más de 400.000 casos anuales 7, con fines de disminuir la morbilidad por esta causa, se creó una estructura de salud (Medicina Familiar) que permitirá controlar a estos pacientes, así como la orientación de medidas necesarias ante la identificación de condiciones y mecanismos que favorecen la infección parasitaria. 15

Motivados por esta situación de parasitosis en el país, específicamente en el Ambulatorio Popular “San Vicente” Municipio Torres, debido al incremento de casos presentados en nuestras consultas y emergencia por causa de diarreas y otros síntomas asociados a parasitosis intestinal, se plantea ¿Cuál será el comportamiento de la Parasitosis Intestinal en el Ambulatorio Popular San Vicente? Por la necesidad de esclarecer la situación real y los factores asociados o causales de la misma, para poder, en un futuro inmediato encaminar medidas a modificar esta situación en el área.

Marco Teórico

Si bien el predominio de las principales parasitosis intestinales del mundo no ha cambiado, se puede referir que éstas, han aumentado en términos absolutos debido al crecimiento de la población. Es así como hace 51 años se estimaba que en el mundo, habían 644 millones de personas (30%) infectadas con Áscaris lumbricoides, 355 millones con Trichuris trichiura (16%) y 457 millones con Ancylostomídeos (21%) y que en 1997 se estimó que habían 1273 millones de personas (24%) con Áscaris lumbricoides, 902 millones (17%) con Trichuris trichiura y 1. 277 millones (24%) con Ancylostomídeos. O sea, que estas tres parasitosis intestinales han mantenido su preponderancia a pesar de los avances tecnológicos y médicos. 2

De igual manera, ha sucedido con las enteroparasitosis en América Latina, en donde el agente causal de la blastocistosis, el Blastocystis hominis se viene destacando. Sobre este protozoario persisten aún aspectos controversiales, como por ejemplo su rol patógeno. Existen informes, tanto en personas inmunocompetentes como en inmunosuprimidos, que sustentan el rol patógeno del protozoario. Otros autores sostienen que las pruebas de patogenicidad no son convincentes. 3

A pesar de esas discrepancias, la gran mayoría de autores recomiendan indicar tratamientos en las personas infectadas a las cuales se les haya excluido otras causas que expliquen los síntomas clínicos.
A esta gran diseminación contribuyen las condiciones socioeconómicas de muchas áreas del planeta; la falta de medidas sanitarias, el nivel de pobreza, el abandono en que se encuentran grandes masas de la población, las comunicaciones áreas y marítimas que a pesar de los avances tecnológicos facilitan la contaminación a países en los cuales existe desarrollo y medidas higiénico-sanitarias adecuadas, los que han visto aparecer el parasitismo en forma creciente en su población.

Por otra parte, la reinfectación frecuente en los pacientes tratados agrava todavía más la situación mundial, en relación con el parasitismo 4 y no se cuenta aún con vacunas contra ellos razón por la cual la quimioterapia ha sido el único tratamiento práctico para tratar individuos afectados o para disminuir la transmisión en poblaciones.

A pesar de las profundas trasformaciones socio-económicas y culturales logradas en Venezuela y con las estrategias tomadas, para solucionar esta problemática; aún persisten condiciones ecológicas que mantienen una prevalencia de un 12 a 15% de parasitismo intestinal en el país. 15 Lo cual favorece una gran repercusión en el proceso salud-enfermedad en el hombre.

El elevado porcentaje de parasitosis intestinal diagnosticado en Venezuela, en diferentes estados es indicativo de que en esta población prevalecen en forma homogénea condiciones socio económicas e higiénico sanitarias deficientes, evento que juega un rol clave en el establecimiento de estas infecciones. 16

Algunos helmintos como Áscaris lumbricoides y Trichuris trichura muestra la máxima intensidad de la infección entre los 5 y 15 años de edad, por lo que los escolares tienden a sufrir las infecciones más severas. Sin embargo, varios estudios han demostrado que en los niños preescolares el parásito intestinal más frecuentemente encontrado es Giardia lamblia. 17

La Giardia lamblia tiene una distribución mundial, con mayor incidencia en regiones tropicales y subtropicales. Este parásito habita en el duodeno y en el yeyuno superior, donde los trofozoítos se adhieren con firmeza a la superficie epitelial del intestino y originan lesiones superficiales de tipo inflamatorio. Esto aumenta su importancia patológica cuando existe gran cantidad de parásitos, la trasmisión se realiza por vía fecal-oral, usualmente a través del agua y los alimentos contaminados.

La parasitosis intestinal representa un problema de salud pública, situándose dentro de las diez principales causas de muerte, especialmente en países en vías de desarrollo que mantienen endemias altas debido a las deficientes condiciones de saneamiento ambiental, a la pobreza y a la falta de medidas de control y prevención adecuadas. La alta incidencia de infecciones parasitarias y poliparasitosis afecta el estado de salud, sobretodo de niños quienes están expuestos constantemente a factores de riesgo y reinfección. 17

Los niños son susceptibles de adquirir enfermedades parasitarias, principalmente las causadas por aquellos parásitos cuya forma infectante penetra por vía oral 18. En el paso de la lactancia a la edad preescolar, cuando comienzan su locomoción, aumenta su radio de acción, el contacto entre ellos y con el medio ambiente; de este modo se incrementa el riesgo de contraer enfermedades parasitarias. La existencia de instituciones como los círculos infantiles, pueden favorecer las condiciones para la transmisión fecal-oral de algunas enfermedades parasitarias como la producida por G. lamblia, que es el protozoo intestinal que con mayor frecuencia se presenta en la población adulta. 19

La forma de ataque de los parásitos es muy variable, cada caso depende, ya sea de la especie del parásito, del número de ellos, de su agresividad, de las asociaciones parasitarias, entre otras. Y también de la constitución individual del huésped, de sus condiciones de salud, de su edad, hábitos y hábitat, entre otros. Cuando la parasitosis se halla instaurada puede manifestarse también en formas múltiples y diversas; agudas o crónicas; graves y aun mortales, o bien benignas, típicas o atípicas. Pero siempre ocasionando un deterioro en la función de digestión y también de la asimilación de los alimentos.

Las parasitosis intestinales más comúnmente observadas en nuestro medio son originadas por dos tipos diferentes de parásitos: Los Helmintos y los Protozoarios. Entre tos Helmintos encontramos: los redondos, como el Oxiuros, el Áscaris, el Anquilostoma, y otros. Y los planos, como las Tenias, el Schistosoma, la Fasciola hepática y otros. Entre los protozoarios, los más habituales y patógenos son las Amebas, responsables de las diarreas amibianas y las guardias. 20

Los parásitos y sus variadas clasificaciones, atacan diversos tejidos del organismo y se comportan como poderosas sanguijuelas succionando, destruyendo los tejidos y produciendo de esta forma una amplia variedad de trastornos.

Hemos podido observar que cada paciente con desordenes del sistema inmunológico incluyendo una multitud de alergias (especialmente alergias alimentarías), y pacientes con una fatiga inexplicable o síntomas crónicos intestinales deberían ser considerados como pacientes afectados de parasitismo intestinal. 21

Dependiendo de su tamaño, pueden producir obstrucciones de los órganos vitales, particularmente los intestinos, el páncreas y los conductos biliares. Parásitos enquistados pueden producir una presión sobre el cerebro, las cuerdas vocales, ojos, corazón y huesos. 22

Estos son los síntomas asociados a una infección parasitaria: Estreñimiento, gases, anemia, problemas de piel, nerviosismos, bruxismo, disfunciones inmunológicas, diarrea, dolores articulares y musculares, alergias, granulomas, trastornos del sueño, fatiga crónica, nauseas y trastornos gastrointestinales. 23

El análisis sanguíneo solo puede ser un indicador general de una infección parasitaria. La mayoría de los parásitos, excepto la Giardia y las Amebas, elevan los niveles de eosinófilos, producidos en respuesta a los alérgenos e infecciones parasitarias. El análisis sanguíneo puede ser utilizado también para detectar anticuerpos específicos de organismos como la Entamoeba histolityca, Toxoplasma gondii, Leishmania, Strongyloides. 24

La realidad cosmopolita: los más frecuentes son la Oxiurosis, la Ascaridiosis, la Lambliasis, la Teniasis, la Tricocefalosis, la Distamotosis.

La Parasitología es la ciencia que estudia la asociación heteroespecífica entre hospedador y parásito. El parásito vive siempre a expensas de su hospedador, dependiendo metabólicamente de él, pero sin causarle daño significativo ni, por supuesto, la muerte. Las enfermedades parasitarias tienen una distribución universal y son causa de una alta mortalidad y morbilidad, sobre todo en las regiones cálidas del planeta. Suelen ser enfermedades asociadas a malas condiciones higiénicas sanitarias y determinadas condiciones ecológicas. 25

En los países desarrollados, las medidas de salud pública y la educación sanitaria han permitido el control de la mayoría de las parasitosis e incluso la erradicación de algunas de ellas. En los últimos años, el interés por estas enfermedades ha aumentado como consecuencia del incremento de la inmigración desde países pobres a ricos, el incremento de viajes internacionales y las adopciones de niños de países del tercer mundo. 26

En México podemos dividir las parasitosis en dos grandes grupos: Parasitosis autóctonas, endémicas en nuestro país, como las producidas por Leishmania infantum, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata, Echinococcus granulosus, Fasciola hepatica, Giardia lamblia o Cryptosporidium sp., entre otras. 27

Parasitosis importadas, no propia de nuestro país e introducidas por sujetos enfermos, como las producidas por Plasmodium sp., Schistosoma sp. Onchocerca volvulus, Srongyloides stercolaris o Tripanosoma cruzi

Localización de las parasitosis: Las parasitosis se localizan fundamentalmente en intestino, genitales, piel, sangre y vísceras (hígado, bazo, pulmones). La mayoría de las parasitosis se localizan a nivel intestinal, siendo las heces la muestra más utilizada para su estudio.

Modos de parasitismo:

- Parasitismo accidental: Se encuentran en hospedadores no naturales
- Parasitismo facultativo: Pueden desarrollar vida libre o parasitaria
- Parasitismo obligatorio
- Parasitismo temporal (mosquito, pulga)
- Parasitismo estacionario (tenia, hongos)
- Parasitismo permanente (piojo)
- Parásito errático o parásito extraviado

Relaciones de los parásitos con sus hospedadores: Desde el punto de vista de su localización en el organismo parasitado, los parásitos pueden ser:

- Ectoparásitos: viven en la superficie corporal o en las cavidades naturales, como nariz, oído y boca.

- Endoparásitos: son aquellos que viven en tejidos, órganos corporales o en la sangre. Generalmente, se desarrollan en un tejido específico y no se reproducen si no logran llegar a él. Los parásitos pueden poseer diferente especificidad para elegir hospedador, denominándose:

- Estenoxenos: muy estrictos para elegir al hospedador. Ejemplo: Pediculus humanus

- Eurixenos: gran variedad de hospedadores. Ejemplo: Trichinella espiralis es un trematodo (gusano) de los tejidos y puede vivir en muchos animales.

Clases de hospedadores.

- Hospedador definitivo: Es aquél en el que se desarrollan siempre las fases adultas del parásito y aquellas en que el parásito se reproduce sexualmente. Ejemplo: Taenia solium tiene como hospedador definitivo al hombre.

- Hospedador intermediario: Es aquel que alberga las fases larvarias y reproducción asexual o ningún tipo de reproducción. Ejemplo: La Taenia solium en el cerdo.

Modos de evolución de los parásitos:

- Desarrollo directo: La evolución del parásito se hace en un solo individuo. Son parásitos monoxenos. Ejemplo: Trichinella espiralis.

- Desarrollo indirecto o con huéspedes intermediarios: Los parásitos pasan la fase adulta en un hospedador y la fase larvaria en otro, que se denomina hospedador intermediario. Son parásitos heteroxenos Ejemplo: Diphilobotrium latum. 28

Vías de invasión, propagación y diseminación en el hospedador.

- En los Ectoparásitos puede ser por acceso directo, ya que vive sobre la piel, Ejemplo: piojo.

- En los Endoparásitos depende de que sean intestinales o viscerales;

- En el primer caso por vía oral. Ejemplo: Áscaris lumbricoides: sus huevos penetran por la vía oral y después pasan a vísceras.

- En el segundo caso lo más frecuente es por vía intestinal. Ejemplo: Trichinella espiralis, al comer la carne infestada por larvas de triquina, éstas pasan al intestino y luego se enquistan en el músculo. Independientemente de esto hay dos vías muy importantes que son la transmisión transuterina o transplacentaria en el caso de los vertebrados, y la transmisión transovárica en los invertebrados. Ejemplo del primer caso es la toxoplasmosis.

Importancia de los hospedadores intermediarios

Los animales hospedadores intermediarios de los parásitos humanos, aunque no nos perjudican de modo directo, son importantes porque, si los controlamos, podremos interrumpir el ciclo evolutivo de los parásitos que albergan, evitando de ese modo su propagación al hombre. Desde el punto de vista de su papel en la propagación de estas parasitosis, podremos clasificar los hospedadores intermediarios en dos categorías bien diferenciadas:

Hospedadores intermediarios activos:

Están en este grupo los artrópodos hematófagos que, cuando pican, extraen de nuestro organismo la sangre necesaria para su alimentación, siendo en este momento cuando pueden absorber ciertos microorganismos patógenos, de los cuales son sucesivamente, hospedadores intermediarios y luego, agentes vectores. 29

Los mecanismos de transmisión de los microorganismos patógenos pueden ser:

- Por picadura: Mosquito anofeles: inocula en sangre (por picadura) los esporozoitos de los plasmodios.

- Por contacto: las larvas de las filarias pasan del mosquito a la piel y penetran activamente por vía cutánea.

- Por medio de sus deyecciones (kk): los triatomas (chinches) transmiten los tripanosomas de la enfermedad de Chagas.

- Por liberación del microorganismo desde el interior del parásito: Piojos muertos.

Hospedadores intermediarios pasivos:

Albergan los parásitos durante la fase larvaria pero no son ellos los que los transportan hasta el hombre, sino que éste los ingiere y se infecta. En este grupo están algunos mamíferos (cerdo, tenia), peces (botriocéfalo) o crustáceos (duela del pulmón). 30

Fases del estudio parasitológico:

- Toma de muestras: método del formol; método del alcohol polivinílico.

- Observación directa:

- macroscópica.

- microscópica: en fresco; y teñidos.

- Cultivo (si procede).

- Identificación.

- morfológica.

- inmunológica.

Clasificación de las técnicas analíticas en parasitología según el lugar que parasitan:

- Parasitología intestinal.
- Examen macroscópico.
- Examen microscópico.
- Examen en fresco.
- Técnicas de concentración.
- Flotación.
- Sedimentación.
- Parasitología del tracto genitourinario.
- Examen microscópico.
- Examen en fresco.
- Parasitología hemática.
- Frotis teñido.
- Gota gruesa.

Parasitología Intestinal:

a) Examen macroscópico: consistencia; elementos no fecales; parásitos.
b) Examen microscópico: en fresco y tras tinción.

El examen directo en fresco se realiza tras preparar una suspensión de la muestra en solución salina (s.s.) o bien añadiéndole lugol y observando al microscopio.

Existen varios métodos para tratar la muestra antes de observarla y son los siguientes:

Método de Concentración: son capaces de concentrar la presencia de pequeños parásitos que se pasarían por alto en un examen en fresco.

En el método de Bailenger una muestra de heces se diluye en tampón acetato 10 veces el volumen de la muestra. Dejar sedimentar 1 minuto. Centrifugar 1 minuto a 1500 r.p.m. y observar el sedimento.

Método de Flotación: mezclar 2-3 g de heces con agua para fluidificarla y luego añadir 25 ml de s.s. saturada los huevos con densidad inferior a la del medio flotan. Se coloca encima un cubre, se retira después de un tiempo y se pone encima del porta.

Método de Sedimentación: Triturar 20 g de heces con 230 ml de solución de glicerina. Tamizar. Dejar sedimentar 1 minuto. Verter el sobrenadante en tubos de centrifuga y a 1500 r.p.m. durante 2 minutos. Desechar el sobrenadante y resuspender el sedimento en más solución para repetir el procedimiento. Finalmente observar el sedimento. Para teñir un frotis de heces, el colorante más utilizado es la hematoxilina férrica.

Análisis microscópico de las heces.-

Hay que observar el aspecto externo de las heces. Si están rojas puede ser porque llevan sangre, debida a hemorroides o debido a algún medicamento que las tiñe de ese color. Si fuera sangre digerida, serían heces de color negro azabache y en este caso hay una prueba que la detecta: la prueba de la Bencidina. Esta prueba puede ser cualitativa o semicuantitativa: los derivados hemoglobínicos que contienen hierro catalizan la oxidación de bencidina en presencia de agua oxigenada dando un compuesto coloreado de azul. Como las heces también tienen peroxidasas que nos pueden enmascarar los resultados habría que destruirlas previamente por calentamiento. Además se recomienda no ingerir carne ni hígado 48 horas antes de la determinación. 31

Residuos alimentarios:

Fibras musculares: se ven con extremos irregulares y estriaciones transversales. Al actuar los jugos gástricos sobre ellas desaparecen los núcleos y también se suavizan las aristas.

Grasa: si hay gran cantidad indica mal funcionamiento del hígado pues la bilis no ha actuado. Su presencia se llama Esteatorrea. La grasa neutra es de aspecto globular y muy refringente, ligeramente coloreado de amarillo. Los ácidos grasos se ven como finas agujas a veces agrupadas en masa.

Elementos vegetales: Almidón y celulosa.

Cristales: pueden ser de origen alimentario como el oxalato (acelgas, etc.), de origen endógeno el oxalato (fermentaciones anormales), y de origen medicamentosos. 32

Células endógenas: Leucocitos; Macrófagos que contienen a menudo levaduras, bacterias y hematíes; Hematíes y Células epiteliales (son del epitelio anal).

La Oxiurosis: es una helmintiasis cosmopolita particularmente extendida en el niño. El oxiuro (enterobius vermiculares) es una lombriz cilíndrica blanca de œ cm. a 1 cm. de larga. Las lombrices adultas viven en la región ciego. La hembra después de ser fecundada migra y deposita sus huevos al borde del ano. Estos huevos estas embrionados durante la puesta y son directamente infecciosos. Se trata de una enfermedad muy contagiosa que se trasmite con facilidad en las colectividades. 36

Manifestaciones clínicas: El síntoma más frecuente es el Prurito Anal relacionado con la fijación de las hembras en el margen del ano. A menudo vespertina e intermitente. Puede ser de lesiones producidas por la constante gana de rascarse, puede producir lesiones inflamatorias. Un prurito vulvar es una de sus características en las niñas, trastornos digestivos funcionales, trastornos nerviosos, trastornos del carácter, trastorno del sueño (insomnio…) son frecuentes. 33

Diagnostico: La madre suele hacer el diagnostico, al observar lombrices adultas en la superficie de las heces o a la altura del margen del ano.

La búsqueda de huevas debe hacerse con el test de Graham (scotch test): por la mañana antes del aseo y antes de defecar, se aplica una tira de celofán adhesivo sobre la piel extendida del borde del ano: los huevos se adhieren a la superficie adhesiva del celofán. El examen al microscopio muestra huevos de 50mm a 60mm de largo sobre 30mm de ancho.

La prueba debe ser repetida si es negativo y se debe efectuar sobre el entorno. La numeración de la formula sanguínea puede mostrar una hipereosinofilia moderada.

La Ascaridiosis: El áscaro humano (áscaris lumbricoides) es un nematodo de grandes dimensiones (15 a 25 cm) de color rosáceo. Los adultos viven en el intestino delgado. Después de la fecundación las hembras ponen huevos no embrionados eliminados con las heces. En el suelo, el huevo se embriona. La contaminación se realiza a través de la ingestión de alimentos contaminados por las huevas. En el estomago, la envoltura del huevo se disuelve liberando una larva que perfora la mucosa digestiva, llegando al hígado por el sistema portal y al pulmón por el sistema sub-hepático, la VCI y el corazón derecho. 34

Las manifestaciones clínicas:

En estado de larva: La larva, al migrar a través del pulmón, determina el síndrome de Lóffler: Tos, infiltrado lábil, hipereosinofilia.

En estado de adulto: La parasitosis se traduce por una diarrea pero sobre todo las migraciones pueden producir una oclusión del intestino delgado, el paso a la cavidad peritoneal, una obstrucción biliar o Wirsung.

El diagnostico:

En estado de larva, se observara una hiperleucocitosis con hipereosinofilia; pero el examen parasitológico es negativo en las heces hasta los 60 días después del contagio. Las reacciones serológicas (inmunodifusión-hemaglutinación) son difíciles de interpretar debido a las reacciones cruzadas. En estado adulto, la hipereosinofilia es moderada, o ausente se descubre con rareza una lombriz adulta en las heces. Así, pues el diagnostico reposa sobre un examen parasitológico de las heces: huevos típicos ovoides de 50mm a 75mm de largo sobre 40mm a 60mm de ancho.

Giardiasis: La Lambliasis es una parasitosis del intestino delgado debida a un protozoo flagelado (Giardia lamblia). Cosmopolita, a menudo bien tolerada puede engendrar trastornos digestivos severos en el niño. Es muy específica al hombre y existe bajo dos formas: forma vegetativa (trofozoide) y forma quística. La contaminación se realiza por ingestión de quistes. 35

Manifestaciones clínicas: La mayoría de las veces la parasitosis es latente. Puede producir dolores abdominales, diarreas, un síndrome de mala absorción pseudoceliaco. Un déficit inmunitario especialmente en IgA favorece la patología.

Diagnóstico: Reposa sobre el examen de heces con la búsqueda de formas vegetativas o quísticas.

Taeniasis: Taenia saginata es la más extendida en España (huésped intermediario: el buey). Taenia solium es la tenia del cerdo. Se trata de una lombriz plana (platelminto). La lombriz adulta mide de 4 a 10mm de larga. Vive fijado a la mucosa intestinal por su scolex. El cuerpo está formado de anillos que contienen huevos. Después de desprenderse estos son eliminados por las heces. Los huevos infectan el medio exterior. Engullidos por el huésped intermediario (el buey o el cerdo), se transforman en el tejido muscular en cisticercos. El ser humano se contamina comiendo carne (de buey o de cerdo) poco hecha. El cisticerco se hace adulto en 2 o 3 meses. El diagnóstico se hace con el descubrimiento de anillos en la ropa interior o en las heces tras su expulsión. La eosinofilia sanguínea es muy variable. 36 Tricocefalosis: Se trata de una lombriz redonda hematófaga, vive en la región cefalo-apendicular. Los huevos no embrionados son típicos. Se embrionan en medio exterior y son entonces contagiosos para el hombre. Los tricocéfalos se incrustan en la mucosa y se nutren de sangre.

Manifestaciones clínicas: El poder patógeno depende de la cantidad de lombrices albergadas que puedan provocar una anemia y una diarrea sangrante si la infección es masiva.

Diagnóstico: los huevos se evidencian en las heces.

Distomatosis (fasciolasis) Fasciola Hepática: Este es un parásito que afecta a los bovinos y a los corderos. El adulto vive en los canales biliares. Los huevos se diseminan en la naturaleza a través de las defecaciones del ganado. Los huevos se embrionan en el agua, liberando el miracidium (embrión ciliado) que contamina un huésped intermediario. Este se transforma en cercario, que abandona al molusco y se fija sobre las hierbas convirtiéndose en metacercario infeccioso. El ser humano se contamina consumiendo berros y verdes. 37

Además, la falta de recursos para adquirir alimentos trae como consecuencia deficiencias en la alimentación de los niños de amplios sectores de la población Aunque en casi todos los países de América Latina y el Caribe ha disminuido la desnutrición grave, existe un estado crónico de sub-alimentación que produce altas tasas de desnutrición leve y moderada. Por otro lado, se ha comprobado que hay una relación entre las infecciones parasitarias y la malnutrición.

Por ejemplo, las infecciones por parásitos intestinales comunes tales como Áscaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Giardia lamblia pueden acelerar el tránsito intestinal y alterar el equilibrio de nitrógeno por excesiva pérdida de este elemento en las heces, lo que produce mal absorción e intolerancia a azúcares y vitaminas.

La necesidad de contar con cifras actualizadas sobre la infección parasitaria en comunidades, así como su distribución por grupos etarios y sexo es importante para poder establecer políticas de salud a nivel de atención primaria y campañas de desparasitación masiva en poblaciones de alto riesgo, que permitan un mejor manejo del control del elevado porcentaje de infección humana.

El parasitismo intestinal afecta directamente el estado nutricional del menor, pues incrementa las pérdidas de hierro y vitamina A, causa pérdida de los nutrientes ingeridos e incrementa los niveles de anorexia. La mal nutrición, además de ser un problema asociado a factores de postergación y pobreza, disminuye las defensas y favorece las infestaciones por helmintos. Esto se ve incrementado por hábitos y costumbres negativas tales como el hambre pasajera, generada por la falta de un adecuado desayuno o su definitiva ausencia. 38

En el estado Lara Arias y cal (2008) estudiaron la frecuencia de parasitosis en preescolares de la unidad educativa San Lorenzo encontrando Blastocytis Hominis 62,33% seguido de Giardia lamblia 35,06% según el sistema de vigilancia epidemiológica Lara (SIVEL) la Helmintiasis se encontraba entre los veinticinco posibles casos de morbilidad para el (2000). En el 2001 ocupo el décimo lugar, de Enero-Agosto 2002 el onceavo lugar para el Municipio Iribarren ocupa igual lugar en diferencia en el 2002 ocupa el décimo lugar.

En el Estado Lara Según la Fuente de Vigilancia Epidemiológica (SIVEL): Dirección de Epidemiología e Investigación 2000 - 2004. Se reportaron el siguiente número de casos: 

Antropozoonosis: animales infectados. Caso de la Hidatidosis.

Artrópodos: paludismo (transmitida por un piojo).

Vías de Entrada

Digestiva
Mucosas
Cutánea
Respiratoria
Transfusional (caso excepcional)

Acción Patógena

Mecánica: Hidatidosis (quistecompresión de órganos anejos), Ascanidiasis (obstrucción del intestino por un número abundante de parásitos).
Traumática: migración  sarna.
Expoliadora: botriocéfalo  sustrae la vitamina B12
Tóxica: sustancias químicas que son secretadas o vehiculizadas por la sangre, como enzimas proteolíticas, enzimas necrotizantes y venenos.
Citopatógena: destrucción celular (Plasmodium)
Neoplásica: Schistosoma (carcinoma), Fasciola Hepática (tumores biliares)

Clínica

La clínica puede ir desde un portador asintomático o sintomatología leve, hasta unas graves manifestaciones.

Las manifestaciones clínicas dependerán del número de parásitos, del tamaño de los mismos, actividad, toxicidad y respuesta inmunitaria.

Las manifestaciones generales son: anorexia, cefaleas, dolores abdominales... (40,41).

Profilaxis

Control del reservorio y fuentes de infección
Saneamiento del medio ambiente
Higiene personal y de la vivienda
Control higiénico alimentario
Control de artrópodos vectores
Quimioprofilaxis (paludismo / desparasitación)
Diagnóstico Parasitológico

El diagnóstico serológico consiste en la detección de huevos, larvas o adultos de helmintos, así como la observación de trofozoítos (forma vegetativa) o quistes de protozoos.

Identificación

La identificación se lleva a cabo en función de la Morfología y a través de pruebas complementarias como el hemograma (anemia, leucocitosis, eosinofilia) y la radiología (detección de hidatidosis).

Detección Directa en heces

En el caso de la investigación de Trofozoítos deberá hacerse un procesamiento rápido que no deberá superar los 30 minutos después de la recogida de la muestra.

En caso de huevos y larvas no es tan importante el rápido procesamiento. Se utilizará un conservante que se añadirá en proporción 3: 1, es decir 3 partes de conservante por 1 de muestra. Los conservantes más comúnmente utilizados son: Tormalina (formol al 5-10%); PVA (Alcohol Polivinílico) y MIF (Mertiolate Iodo y Fenol.

Generalmente se necesitan 3 muestras recogidas con intervalos de entre 2-3 días, con el fin de que en alguna de ellas aparezcan los trofozoítos, los quistes...

A la muestra se le realiza un Examen Macroscópico en el cual observaremos a los parásitos enteros y la consistencia de la muestra (formes o semiformes; blandas; o líquidas).

También se le realiza un Examen Microscópico en el cual se buscan trofozoítos, quistes y huevos. El procesamiento de la muestra consiste en los siguientes pasos:

Realizar la suspensión de las heces
Depositar una gota en un porta
Añadir un colorante, generalmente lugol, que tiñe las estructuras de un color amarillo-marrón.
Colocar un cubre
Observar al microscopio con el objetivo de bajo aumento.

Se pueden llevar a cabo Técnicas de Concentración en el caso de que el microorganismo sea escaso en la muestra. Existen dos tipos de técnicas de concentración:

Concentración por Flotación: (Huevos, larvas y quistes)

Preparar una solución de Sulfato de Zinc (330 g de Zinc / 670 mL de agua).

Centrifugar a 1500-2000 r.p.m. una suspensión de heces (1-2 mL) durante 1 minuto. Decantar.

Añadir 1-2 mL de Solución de Sulfato

Resuspender: completar el tubo con Sulfato, filtrar con una gasa y centrifugar durante 1 minuto.

Tomar la muestra de la superficie del tubo (los parásitos flotan)

Observar al microscopio con soluciones yodadas (lugol) (42).

Concentración por Sedimentación:

Preparar una suspensión de heces en 10 mL de formol. Dejar reposar durante 30 minutos y filtrar por una gasa a un tubo de fondo cónico.

Completar el tubo con suero salino y centrifugar durante 2 minutos. Eliminamos el sobrenadante.

Resuspender con formol hasta la mitad del tubo y añadir de 1 a 3 mL de éter. Agitar y centrifugar durante 2-3 minutos.

Observar el sedimento utilizando soluciones yodadas (lugol) que proporciona un color amarillo-marrón a las formas buscadas.

Otras de las pruebas que se pueden llevar a cabo son las Tinciones Permanentes como son la tinción Tricrómica y la tinción Hierro-Hematoxilina.

Por último se encuentran las Técnicas Especiales, que son las siguientes:

Pruebas de Graham: se utiliza para el diagnóstico de Oxiuros generalmente aquellos que pertenecen al género Enterobius vermicularis.

Se utiliza una cinta de celofán, que se sujeta con un depresor y se pasa por la zona perianal a primera hora de la mañana y sin aseo previo. Colocamos la cinta sobre un porta y examinamos en busca de huevos.

Técnica para buscar quistes de Criptosporidium: se trata de una tinción AAR modificada, que consiste en:

Fijar con Metanol durante 30 minutos
Añadir Carbol Fucsina durante 5 minutos
Lavar con Etanol a 50șC
Lavar con agua
Decolorar con Ácido Sulfúrico al 1% durante 2 minutos.
Añadir Azul de Metileno

Los quistes se observarán de color rojo-rosa sobre fondo azul.

Técnica para la búsqueda de proglótides de cestodos (segmentos del cuerpo de gusanos): Se utiliza para diferenciar entre las especies de Tenia solium y Tenia saginata.

Prueba de cápsulas duodenales o enterotest: Esta prueba se utiliza para la investigación de Giardia y Strongyloides. Consiste en hacer pasar un hilo de nylon con un peso por el intestino y posteriormente, cuando el hilo es eliminado, se raspa para la examinación.

Tinción Tricrómica: Esta prueba es más concentrada que las tinciones tricrómicas que habitualmente se realizan. Se utiliza para la investigación de Microsporidium.

Cuantificación de huevos: se utiliza para la investigación de Áscaris lumbricoides y Trichuris trichura. La prueba se lleva a cabo mediante el “Recuento de Stoll”:

Consiste en la realización de una suspensión con 4 gramos de heces. Se utiliza un asa calibrada de 0,15 mL. Los resultados se expresan como:

% huevos / gramo = nș huevos x 100 x Factor de Corrección

El Factor de Corrección se pone en función de la contextura de las heces, así, para heces diarreicas se utiliza un 3, para heces blandas un 2 y para semiformes un 1,5.

Observación de larvas de Nematodos / larvas de Strongyloides: se realiza una suspensión de heces no refrigeradas. Se pasan a un tubo de ensayo con papel de filtro y se deja reposar en el durante 10 días. Transcurrido el tiempo se retira el papel y se observa la presencia de larvas en la superficie del pape. 43

Detección Directa En Otras Muestras Distintas A Heces

Sangre: para el estudio del Paludismo, Filarias y Tripanosomas. Se pueden utilizar dos técnicas:

Capa fina: se realiza una extensión igual que para el frotis sanguíneo.

Gota gruesa: depositamos una gota en el centro de un porta y con el extremo de otro porta desfibrinamos la gota moviéndola como si la estuviéramos mezclando.

Esputo: se puede realizar un examen en fresco o tinciones permanentes. Podemos encontrar:

Fases larvarias de Áscaris, Strongyloides
Huevos de algunos gusanos
Amebas (excepcionalmente)
Criptosporidium

Exudados vaginales: se realiza un examen en fresco y se investiga la presencia de Tricomonas vaginalis.

Biopsias hepáticas, nódulos linfáticos y LCR

Pruebas serológicas y detección de Ag y técnicas de PCR (40).

Protozoos

Divisiones en función del medio de Locomoción

Sarcodina-Amebas

Mastigafora O Flagelados

Ciliata

Esporozoa

Sarcodina (Rizópodos) – Amebas

Las amebas se pueden clasificar en dos grandes grupos, según sean:

De vida libre: se dividen en Naegleria y Acantamoeba
Parásitos: se dividen en Entamoeba, Endolimax e Iodamoeba.

Las características generales de las amebas son:

Se multiplican por fisión binaria
Se desplazan mediante seudópodos
Presentan formas de resistencia (quistes)

La ameba más característica de todas las anteriores es la Entamoeba hystolítica, que es el agente etiológico de la disentería amebiana.

Esta ameba se presenta tanto en forma vegetativa (trofozoito) como en forma quística. Cada quiste da lugar a 8 amebas diferentes en función de la forma del quiste, etc.

La Transmisión es por vía fecal-oral a través de la ingestión de los quistes.

Produce lesiones necróticas en el colon y en ocasiones se producen manifestaciones sistémicas que se observan por la presencia de abscesos hepáticos.

El Diagnóstico consiste en la observación de las heces en fresco para la detección de trofozoitos y quistes.

Los quistes se producen por deshidratación del contenido intestinal pasando luego de la forma vegetativa a la forma quística. Los quistes pueden ser:

Inmaduros: se observan como cuerpos cromatoides (cromatina) con cúmulos de glucógeno que se tiñen con lugol de amarillo.

Maduros: presentan de 1 a 4 núcleos (E. hystolítica)

Hay que saber diferenciar entre los quistes de Entamoeba hystolítica de los quistes de Entamoeba hartmanni y Entamoeba coli, que tienen de 5 a 8 núcleos.

También es necesario diferenciarlos de los quistes de otras amebas, como son la Iodomoeba (quistes ovoides sin cromatina más grandes que los de la E. hystolística, con 4 núcleos) y la Endolimax nana (quistes más pequeños que la E. hystolítica con un solo núcleo).

Ciliata (Ciliados)

El representante de este grupo es el Balantidum coli que se produce por la ingestión de quistes que contaminan agua y alimentos.

Tienen forma oval, con numerosos cilios. Los quistes avanzan por el intestino y dan lugar a la disentería. Se detectan en heces.

Mastigafora – Flagelados

En función de la localización en el huésped, se clasifican en:

Intestinales: el representante de este grupo es la Giardia lamblia. Se transmite por vía fecal – oral por ingestión de aguas contaminadas.

La morfología que presenta depende de si aparece en forma de trofozoíto (lágrima) o en forma quística (redondeada u ovalada).

El cuadro clínico puede ir desde infecciones asintomáticas hasta una diarrea intermitente. Cuando el cuadro va más allá de las infecciones asintomáticas se produce una irritación de la mucosa intestinal que acompañada de un gran número de parásitos da lugar a un síndrome de mala absorción.

El Diagnostico se realiza mediante la observación de quistes en las heces del paciente.

Urogenitales: el representante de este grupo es Tricomonas vaginalis que produce una enfermedad de transmisión sexual. Tiene su hábitat en la vagina y uretra. No produce quistes y da lugar a trofozoítos de 3 a 5 flagelos con una membrana ondulada característica.

El cuadro clínico consiste en la aparición de síntomas hacia los 4-28 días de incubación que consisten en prurito vulvar y una secreción purulenta en el caso de la mujer, mientras que en el hombre es poco significativo y puede darse uretritis inespecíficas.

El Diagnóstico se realiza en fresco de un exudado vaginal o directamente a partir de una muestra de orina.
Hemoflagelados: los parásitos más representativos de este grupo son Tripanosomas (brucei y cruzi) y las Leishmanias.

Tripanosoma Brucei: las especies más importantes de este género son T. Brucei brucei, T. Brucei gambiense y T. Brucei rhodesiense. Estas dos últimas producen la “Enfermedad del sueño” o “Tripanosomiasis africana”, que es transmitida por la mosca tsé-tsé. Tiene un periodo de incubación variable que puede oscilar desde semanas a meses.

El cuadro clínico consiste en fiebre irregular, linfoadenopatías, esplenomegalia, anemia, letargia, sueño, apatía,.

El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante una tinción de Giemsa o Wright tomando como muestra sangre, nódulos linfáticos, LCR,... También se pueden utilizar pruebas serológicas como técnicas de ELISA e IFI.

Tripanosoma Cruzi: es el agente etiológico de la “Enfermedad de Chagas” o “Tripanosomiasis americana”. Se transmite por chinches y el periodo de incubación es de 1 a 2 semanas.

El cuadro clínico consiste en fiebre irregular, edema palpebral, adenopatías, hepatoesplenomegalia,.. Después de esta fase aguda, tras un periodo de latencia, se produce una infección crónica que finaliza en una miocarditis.

Para el Diagnóstico se realiza una observación en sangre que puede ser a través de una extensión en capa fina o mediante la técnica de gota gruesa. También se realizan hemocultivos y técnicas de ELISA e IFI.

Leishmanias: el ciclo vital lo llevan a cabo en el interior de dos huéspedes, uno vertebrado, que suele ser un mamífero, y un invertebrado (mosquitos hembras). El ciclo se lleva a cabo de la siguiente forma:

Partimos de un sujeto infectado que es picado por un mosquito (vector). Las Leishmanias pasan al intestino del mosquito donde se multiplican. Transcurridos de 15 a 20 días, las Leishmanias vuelven a la faringe (boca) del mosquito. Si en este momento el mosquito pica a otra persona, ésta quedará infectada. En el individuo, las Leishmanias se localizan en los macrófagos, comportándose como un parásito intracelular.

Los principales grupos de Leishmanias en función de la localización de la infección son:

Complejo Leishmania donorani infantum  Kala azar o leishmaniasis visceral. El reservorio lo constituyen los perros y se transmite por la picadura de los mosquitos.

Complejo Leishmania trópica  agente etiológico de leishmaniasis cutáneas (mediterránea).

Complejo Leishmania braziliensis  agente etiológico de la leishmaniasis mucocutánea (americana).

El diagnóstico se lleva a cabo por la observación de las leishmanias en una tinción de Giemsa. Además, si se trata de una forma cutánea, se realizan biopsias de la piel, y si se trata de una forma visceral se realizará un aspirado de médula ósea. 40,41,43

Esporozoa. Esporozoos

Plasmodium: es el agente etiológico de la “Malaria” o “Paludismo”. Poseen un ciclo sexual, llevado a cabo en el interior del mosquito, y un ciclo asexual, llevado a cabo en el interior de un vertebrado. Este ciclo asexual comprende una fase eritrocitaria y una fase extraeritrocitaria.

Partimos de un mosquito infectado. Cuando se produce la inoculación de los esporocitos del mosquito en el individuo, éstos llegan por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde se reproducen extraeritrocitariamente. Del hígado se liberan de nuevo al torrente sanguíneo y penetran en los hematíes. Producen la lisis de los mismos y se liberan tanto formas asexuales como formas sexuales (gameto). Si en este momento, el individuo es picado por un nuevo mosquito, éste adquiere las formas sexuales que proliferarán en el estómago donde se produce la fecundación. Por último pasan a la glándula salivar de donde podrán infectar a un nuevo individuo si el mosquito lo picara.

La clínica consiste en un período de latencia y, tras la liberación en sangre de los merozoitos, se produce una crisis febril característica que consiste en horas de malestar general, cefaleas, mialgias, escalofríos, aumento de la sensación de frío durante 15-60 minutos y un período caliente con temperaturas superiores a los 41șC con una duración de 2 a 6 horas. Después aparece un período de lisis, aumento de la sudoración y período de somnolencia (2-4 horas).

Las especies más importantes de este grupo son:

Plasmodium vivax y Plasmodium Ovale: período de latencia cada 48 horas  “Terciana”

Plasmodium Malarie: período de latencia de 72 horas  “Cuartanas”

Plasmodium. Falciparum: causante del 80% de los casos de paludismo. Tiene un período de latencia cada 36-48 horas  “Terciana maligna”

Para el Diagnóstico se realiza una extensión de sangre periférica y se tiñe mediante una tinción de Giemsa (capa fina o gota gruesa). 45

Babesia: la más significativa es Babesia microtti, que se transmite por las garrapatas. Hay una infestación de los eritrocitos y el cuadro clínico se manifiesta con fiebre, mialgias, artralgias, hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica.

Toxoplasma gondii: lleva a cabo una reproducción sexual y otra asexual en el interior del gato. Se excretan en forma de quistes en las heces del animal. La transmisión se produce por la ingesta de los quistes o la ingestión de carne cruda o poco cocinada contaminada.

La clínica consiste en una enfermedad leve y poco definida. Tiene importancia cuando la infectación se produce en personas inmunodeprimidas y mujeres embarazadas (infección del feto).

El diagnóstico serológico se lleva a cabo por técnicas de ELISA e IFI en las que se detectan IgG y IgM.

Criptosporidium: se localiza en el epitelio intestinal y su reservorio son los animales y el hombre. Se transmite por vía fecal-oral y provoca diarrea acuosa y profusa. Esta diarrea se incluye en la clasificación de diarreas del viajero. El diagnóstico se lleva a cabo mediante una tinción AAR modificada (Tinción de Kingou).

Isospora belli: se transmite por la ingestión de bebidas y comidas contaminadas. Da lugar a infecciones leves salvo en individuos con SIDA. El diagnóstico consiste en una observación en fresco mediante técnicas por concentración.

Sarcocystis: La clínica consiste en fiebre, diarrea, disminución de peso, dolor abdominal,...generalmente en pacientes con las defensas disminuidas. Se transmite por la ingesta de quistes del tejido muscular de vacas ovejas.

Blastocystis hominis: produce infección gastrointestinal en personal inmunodeprimidas.

Microsporudium: produce diarreas en pacientes inmunodeprimidos. Se realiza una tinción permanente y biopsias intestinales.

Pneumocytis carinii: produce neumonías en pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico se lleva a cabo a partir de muestras respiratorias mediante tinciones permanentes.

No está definida su morfología y a veces se incluye en el grupo de los hongos. (46)

Metazoos

Helmintos:

Platelmintos:

Trematodos (duelas)

Cestodos o Tenias

Nematèlmintos

Platelmintos

Son gusanos planos, no segmentados, mayoritariamente hermafroditas, salvo los “Esquistosomas”.
Trematodos

Los clasificamos en función de la localización del parásito en el huésped, en:

Intestinales
Pulmonares
Hepáticos
Sanguíneos. 47

Ciclo de vida general: para que se pueda completar el ciclo de vida de los Trematodos son imprescindibles uno o más huéspedes.

Se excretan los huevos a través de las heces y para continuar con su maduración es necesario que lleguen al agua. Allí se deben dar una serie de condiciones (temperatura, iluminación,...) para completar la maduración de los huevos. Transcurrida esta primera etapa, que suele durar unos 5 o 7 días, se forma una larva llamada “Miracidio”, que necesita un huésped intermediario para seguir completando su ciclo. El tiempo que tarda el Miracidio en parasitar un huésped ha de ser corto porque si no morirá.

Generalmente, este huésped intermedio son diferentes especies de caracoles. En el caracol tiene lugar una nueva fase que se denomina “Cercaría”. A partir de esta estadía pueden suceder distintas posibilidades dependiendo del parásito:

Que se pase a otro huésped intermediario, generalmente el cangrejo. En él desarrolla otra fase, convirtiéndose en “Metacercaria”, que llega al huésped definitivo que es el humano, depositándose en los pulmones (Ejemplo: Paragonimus westermani)

Que infecte directamente al humano a través de la penetración de venas periféricas, pasando seguidamente al corazón, pulmón e hígado. Del hígado se desplaza hacia su localización definitiva, que son las venas mesentéricas y venas pélvicas (Ejemplo: Schistosoma).

Que las cercarias se fijen en planteas acuáticas donde llevan a cabo la fase metacercaria llegando después al hombre, donde infecta los conductos biliares (Ejemplo: Fasciola hepática).

Trematodos Intestinales: “Echinostoma ilocanum” ; “Heterophyes heterophyes”

Trematodos Hepáticos: “Fasciola hepática”. Afecta a los conductos biliares. Su observación se lleva a cabo en las heces. Generalmente se transmite por consumo de plantas que han sido regadas con aguas contaminadas, generalmente berros.

Trematodos Pulmonares: “Paragonimus westermani”. El parásito se detecta en esputos y en heces. También se puede utilizar la técnica de fijación del complemento.

Trematodos Sanguíneos: “Schistosoma”. Es el agente etiológico de las Esquistosomiasis. Las distintas especies de Schistosoma no son hermafroditas.

Manifestaciones clínicas: atraviesan la piel mediante un sistema enzimático y alcanzan el torrente sanguíneo, produciendo una “dermatitis benigna”. Pasan a las venas periféricas, al corazón, al pulmón y al hígado. El cuadro agudo consiste en fiebre, hepatitis, hemorragia intestinal, hematuria, etc.

El diagnóstico se lleva a cabo mediante la detección de los huevos en heces, orina y biopsias. Los huevos presentan una morfología característica (espolón). 47

Cestodos o Tenias

Son parásitos del tracto gastrointestinal (forma adulta). En forma de larvas, parasitan los tejidos del huésped intermedio.

Morfología: podemos dividir la tenía en tres partes

Escolex: cabeza. Constituye el órgano de fijación que puede presentar ventosas en número que oscila de 2 a 6. En ocasiones presentan alrededor del escolex una corona de ganchos.

Cuello: Zona de crecimiento del gusano.

Estróbilo: constituida por segmentos denominados “proglótides” y que contienen los órganos femeninos (ovarios) y masculinos (testículos). En función de la maduración se van alejando del escolex.

Tenia Solium / Tenia Del Cerdo/ Solitaria: puede medir de 2 a 5 metros. Los huevos se excretan en las heces y son ingeridos por el cerdo en donde pasan a la fase larvaria os “cisticerco”, depositándose en el tejido muscular. Se desarrollan en el intestino de la persona cuando ésta ingiere la carne del cerdo.

La clínica consiste en malestar general, pérdida de peso, apetito,...

El diagnóstico se lleva a cabo mediante la detección de huevos o proglótides en heces.

La “Cisticercosis” es una enfermedad producida por la forma larvaria de la tenia y que produce como consecuencia de la ingestión accidental de los huevos a través de agua, alimentos o autoinfección. Los huevos no desarrollan la forma adulta, sino la de cisticerco, localizándose preferentemente en el cerebro y en los ojos.

Tenia Saginata: Es de mayor tamaño que la Tenia soluim. La parasitosis se produce por la ingesta de carne de vaca, donde el parásito se encuentra en fase larvaria (cisticerco). En el hombre, el parásito se encuentra en la fase adulta. La diferencia entre la Tenia soluim y la saginata es que ésta última no desarrolla el cisticerco en el hombre.

Echinococcus Granulosus o Tenia del Perro: La forma adulta se desarrolla en el interior del perro. El hombre se infecta a partir de las heces que contienen los huevos. Tras la ingestión se produce una migración de los huevos a diferentes órganos, principalmente hígado y pulmones donde se desarrolla el “Quiste Hidatídico”.

Las alteraciones producidas por el quiste pueden ser mecánicas (gran tamaño) o tóxicas (por la ruptura del quiste).

El diagnóstico es serológico y se trata mediante tratamiento quirúrgico.

Echinococcus Multilocularis: Hidatidosis alveolar.

Hymenolepsis: Hay dos tipos, Hymenolepsis Nana y Hymenolepsis Diminuta. Se detectan por observación directa de los huevos o proglótides en heces. La diferencia de los proglótides de los Hymenolepsis con los de las tenias es que los primeros son más anchos que largos (normalmente 4 veces)

Diplidium Caninum: produce infecciones intestinales leves en el hombre. Se adquiere por contacto con perros y gatos infectados. El diagnóstico se lleva a cabo por la detección de huevos en heces.

Diphyllobotrium Latum: Produce infección por ingestión de peces insuficientemente cocinados. Da lugar a múltiples lesiones intestinales, anemia,... Requiere de dos huéspedes intermediarios, los crustáceos y los peces, para acabar parasitando definitivamente al hombre.

Dependiendo de la localización del gusano a lo largo del intestino, se puede establecer una competencia por la vitamina B12. Esto sucede cuando se localiza en la porción del Yeyuno, dando lugar a anemia.

Nematelmintos

Son gusanos redondos. La mayoría sólo tiene un huésped, el definitivo, pasando las larvas de un huésped a otro directamente o a través de un período de maduración en el exterior. Se transmiten por la ingestión de huevos maduros, larvas, o penetración de las larvas a través de la piel o mucosas.

En función de la localización del parásito en el huésped, se clasifican en tres grandes grupos:

Intestinales
Tisulares
Filarias

Nematodos Intestinales: Llevan a cabo la infección a través de la migración de las fases larvarias por los tejidos.

Enterobius vermicularis – Oxiuros:

Se localizan en el intestino delgado (mucosa del ciego) y ocasionalmente en el tracto genitourinario femenino.

La sintomatología que presentan es como consecuencia de la puesta de huevos por la hembra en el ano: picor, insomnio, exfoliaciones como consecuencia del rascado...

El diagnóstico se lleva a cabo mediante la realización de la prueba de Graham.

Trichuris trichura:

Infecta al hombre por la ingestión de agua y alimentos contaminados. Da lugar a un cuadro clínico leve. Dependiendo del número de parásitos pueden dar lugar a lesiones en la mucosa o diarreas.

El diagnóstico de laboratorio se lleva a cabo mediante la detección de los huevos en heces. Los huevos tienen una morfología característica con extremos prominentes, translúcidos al microscopio que les dan una apariencia de limón.

Capillaria philippinensis:

Infecta al hombre por la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. El diagnóstico se establece por observación de los huevos en las heces del sujeto (morfología similar al Trichuris trichura con la diferencia de que en la pared aparecen estriaciones).

El cuadro es leve e inespecífico. Cuando la parasitación es muy intensa puede dar lugar a cuadros de mala absorción y deshidratación.

Áscaris lumbricoides:

Es el agente etiológico de las Ascaridiasis. La infección se produce por la ingesta de huevos embrionados y posterior liberación de las larvas en el intestino. Los huevos permanecen viables en el exterior hasta 6 años. La migración tiene lugar por vía sanguínea, pasando por el hígado, corazón y pulmón. Cuando su tamaño les impide progresar, pasan a la faringe y se produce la deglución, pasando al intestino delgado.

El cuadro clínico, cuando la parasitación es intensa, puede consistir en una bronconeumonía (fase pulmonar) o una obstrucción intestinal (fase intestinal).

El diagnóstico se realiza mediante técnicas de sedimentación. En la fase pulmonar aparecen larvas en los esputos.

Anquilostomas (uncinarias): Ancylostoma duodenale / Necator americanus

Los huevos son eliminados por las heces. La maduración tiene lugar en el exterior (periodo aproximado de 10 días) y la larva penetra la piel del hombre, llegando al pulmón, faringe e intestino, donde desarrolla su ciclo de vida adulto. La fijación es oral, poseen una boca con una especie de dientes que le permiten fijarse y succionar sangre, que es de lo que se alimentan. Producen úlceras sanguinolentas.

La clínica está en función del grado de parasitación. Dermatitis, neumonía, diarrea, dolor abdominal, anemia.

El diagnóstico de laboratorio se lleva a cabo mediante técnicas de concentración para la observación de huevos en heces. 47,48

Nematodos Tisulares

Trichinella spiralis:

Es el agente etiológico de la Triquinosis. Se transmite por el consumo de carne de cerdo o jabalí que contienen las larvas enquistadas.

El proceso de parasitación tiene lugar en varias fases:

Gastrointestinal: se da la liberación de las larvas contenidas en el interior de los quistes. Éstas dan lugar a gusanos adultos que infectan la mucosa intestinal, donde se produce la fertilización y puesta de larvas.

Migratoria: la migración se produce por vía linfática y venosa, distribuyéndose así por el organismo. Se localizan en la musculatura estriada, generalmente en aquella que tiene mayor actividad.

Enquistamiento: se produce la maduración de las larvas y alrededor de ellas se forma una cápsula que las protege. En ocasiones esta cápsula calcifica.

La clínica será en función del grado de parasitación y fase en la que se encuentre el parásito. Fiebre, mialgia, adema parpebral.

El diagnóstico de laboratorio consiste en la realización de un diagnóstico serológico (IFI, ELISA) y biopsias musculares. Se observa un aumento de las encimas musculares y eosinofilia.

Larva migratoria visceral:

Constituida por las larvas del Toxocara (canis y catis). La parasitación se adquiere por ingestión de los huevos del parásito.

Dracunculus medinensis:

También se le denomina “Gusano de Guinea”. La parasitación se produce por ingestión de agua contaminada por pequeños crustáceos. Tras la ingestión se produce el desarrollo larvario en el tejido conectivo (peritoneo). Al año de la fase larvaria el gusano migra al tejido subcutáneo, preferiblemente a las extremidades inferiores. La piel se ulcera y el gusano realiza la puesta de huevos siempre y cuando la úlcera se ponga en contacto con el agua.

Anisakis:

Producen cuadros de Anisakiasis. Generalmente, la parasitación se produce por la ingesta de pescado crudo. La clínica consiste en un cuadro diarreico con dolor abdominal que desaparece en pocos días.

Filarias

Son un tipo de gusanos de aspecto filamentoso, largos y delgados, que suelen aparecer en el tejido linfático enrollados unos a otros.

La hembra puede tener distintas localizaciones en el organismo y es la que produce las microfilarias que alcanzan el torrente circulatorio. Cuando el individuo es picado por un mosquito, le transfiere las microfilarias y en su interior desarrolla el ciclo infeccioso de las larvas. Cuando este mosquito vuelve a pica a otra persona, le transmite las larvas.

La detección se lleva a cabo en sangre periférica y será necesario realizar varias tomas ya que la presencia en sangre es variable.

Las dos especies más importantes desde el punto de vista clínico son: Wuchereria bancrofti (infecta los vasos linfáticos y región inguinal) y Brugia malayi. 49,50

Objetivos.

Objetivo general:

Caracterizar el comportamiento de la Parasitosis Intestinal Infantil en el Ambulatorio Popular “San Vicente” junio- diciembre de 2009

Objetivos específicos:

Caracterizar la población infantil según edad y sexo.
Describir la distribución de las especies parasitarias en la población objeto de estudio.
Definir los factores epidemiológicos como: vectores, residuos líquidos, higiene de alimentos, agua de consumo e higiene personal.

Diseño Metodológico.

Se realizó un estudio descriptivo, observacional de corte transversal con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la Parasitosis Intestinal en el Ambulatorio Popular “San Vicente” durante el período comprendido desde Junio a Diciembre de 2009.

Población y Muestra

El universo estuvo constituido por todos los pacientes con la clínica de Parasitosis Intestinal; un total de 107 niños que acudieron al consultorio de Barrio Adentro de San Vicente; cuya edad comprendida era menor de 14 años que resultaron positiva de Parasitosis Intestinal al examen de heces. De esta manera la muestra fue de 81 niños quienes cumplieron al menos con un criterio de inclusión.

A estos se le tomaron 3 muestras de heces fecales seriados, que fueron analizados por métodos directos basados en la búsqueda macroscópica y/o microscópica del agente parasitario; así mismo como medio para lograr la interacción verbal entre el médico y el paciente, se empleó la técnica de entrevista durante la consulta por medio de una encuesta con preguntas cerradas, que permitió recoger datos generales y otros puntos de interés clínico epidemiológico, la cual constituyó el registro primario de la información; con el consentimiento previo de los representantes de los pacientes y la participación directa del investigador para evitar errores en la investigación y procesamiento de datos.

Para dar cumplimiento a los objetivos planteados; una vez recolectado y procesado los resultados, previo procedimiento mencionado anteriormente se mostraron en tablas simples y compuestas para su posterior explicación.

Criterios de Inclusión.

Todo paciente menor de 14 años con diagnóstico de Parasitosis Intestinal, con resultados positivos en el examen de heces.
Todo aquel con voluntad de participar en la investigación.
Aquel que es residente en la localidad.

Criterios de Exclusión.

Paciente mayor de 14 años.
Quien no resida en la comunidad.
Quienes no desearon colaborar con la investigación.
Aquellos que no estaban acompañados por un representante.
Y todo aquel que no posee un examen de eses positivo para Parasitosis Intestinal.

Consideraciones Éticas.

El criterio verbalmente fue notificado a las autoridades (Comité de salud de la Comunidad) sobre la investigación a realizar a la cuál fue dada su aprobación. Para la recolección de la información previamente se obtuvo con el Consentimiento Informado (anexo 1) se realizó la declaración del Helsinki (anexo 3). Se le solicitó a cada tutor y/o representante de cada menor la disposición de participar en el estudio de manera voluntaria informándoles las características del mismo. En la información oral se emplea un lenguaje claro y sencillo; que le permitió entender a la persona que hace renuncia legal alguna o pareciera liberar al investigador o a la institución de sus obligaciones en casos de negligencia. Se respetaran en las publicaciones posteriores la integridad de los datos que se obtuvieron en el presente estudio. Realiza conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburg. Escocia, Octubre del 2000.

Método Empírico.

Se realizo una encuesta (anexo 2) de forma personal que recogió diferentes tipos de variables, acorde a los objetivos planteados, la cual fue aplicada por el médico residente de 3er año de Postgrado de Medicina General Integral, en el consultorio popular tipo I ”San Vicente”; cuyo cuestionario estaba compuesto por quince preguntas cerradas las respuestas fueron recogidas inmediatamente la información que se obtuvo se recopilo en tablas de vaciamientos se aplico el método que permitió contarlas y resumirlas para facilitar su interpretación. Los datos fueron analizados cualitativamente y cuantitativamente, se uso para ello la tabla de tabulación por medio de la cual se ordenaron los datos para su organización en tablas y porcentajes.

Se hizo el análisis de los datos y resultados obtenidos los cuales fueron en frecuencias absolutas y porcentaje; todo eso permitió hacer comparaciones con las bases similares realizadas a nivel estadal, nacional e internacional.

Realizada la discusión se llegó a la conclusión del estudio y cedieron las recomendaciones pertinentes y más adecuadas.

Operacionalización de las Variables.

Edad: Es una Variable cuantitativa discreta continua, medida en años cumplidos, a través del porcentaje del grupo estudio. Con la Siguiente escala:

< de 1 año
1 - 4 años
5 - 9 años
10 - 14 años

Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica que se describió a través de las categorías (F) femenino (M) masculino y estuvo determinada por el conjunto de caracteres orgánicos que en cada especie distingue el macho de la hembra.

Parasito: Variable cualitativa nominal politómica, definida por el informe del examen de heces.

Protozoarios

Giardia lamblia
Blastocysti hominis
Entamoeba coli

Helmintos

Áscaris lumbricoides
Trichuris trichiura.
Enterobius vermiculares

Otros

Vectores: Variable cualitativa ordinal; definida como portador capaz de producir una enfermedad (17), dada por el número de vectores por vivienda, con la siguiente escala:

Un solo vector.
Dos vectores.
Tres vectores.
Cuatro vectores o más.

Residuales Líquidos: Variable cualitativa nominal politómica, su indicador esta dado por las condiciones de almacenaje de residuales, con una escala de:

Red de cloacas.
Letrina.
Pozo séptico

Fecalismo al aire libre.
Higiene de los Alimentos: Variable cualitativa nominal dicotómica, que mide el manejo, almacenamiento y procesamiento de los alimentos, la cual puede ser:

Adecuada: lava los alimentos con vinagre o cloro, buena refrigeración, buena cocción, buen almacenamiento de los alimentos, ingieren frutas lavadas.
Inadecuada: no lava los alimentos, los lava con agua solamente, sin refrigeración, deficiente cocción, mal almacenamiento de los alimentos, ingieren frutas sin lavarse.

Agua de Consumo: Variable cualitativa nominal politómica, la cual mide la procedencia y/o procesamiento del agua de consumo, de la siguiente manera:

Hervida: se consideró cuando hierve el agua para su consumo por más de 10 minutos.
Sin hervir o no tratada: es aquella consumida directamente de la fuente, sin realizarle ningún tratamiento previo.
Filtrada: se considero cuando se utiliza filtro como tratamiento antes de consumir esta.
Mineral.
Clorada.

Higiene Personal: Variable cualitativa nominal dicotómica, que mide el cuidado e higiene del individuo sobre sí mismo, la cual puede ser:

Adecuada: Usa calzado, no juega con arena, se lava las manos antes de comer y después de ir al baño.
Inadecuada: No usa calzado, juega con arena, no se lava las manos antes de comer y después de ir al baño.

Residuales Sólidos: es una variable cualitativa nominal politómica que se evaluó por las categorías:

En tobos o bolsas plásticas tapadas;
En tobos o bolsas plásticas no tapadas o no la recogen,

Se describió de acuerdo a la forma de resolución de los desperdicios y se midió el porcentaje de familia según modo de recolección de residuales sólidos.

Procesamiento de los datos

Toda la información recolectada fue interpretada en base a un análisis crítico que permitió obtener resultados concretos mediante un programa estadístico y Software en computadora Pentium 4, con unidad XP; y para el análisis de los resultados se utilizo medida estadística de porcentaje, que permitió analizar el aporte, como también la importancia concerniente de cada categoría respecto al total; y los resultados se presentaron en tablas; por medio de Word XP y Excel XP. Para el control de la calidad de los resultados el 5% de las encuestas fueron revisadas por los autores del trabajo.

Análisis y Discusión de los Resultados.

Tabla Nș 1 Incidencia de Parasitosis Intestinal según Grupo Etario San Vicente Junio – Diciembre 2009 

En relación al consumo de agua, el análisis evidenció que el 44% de la población en estudio consume agua sin hervir, siendo este factor importante en la infección de Parasitosis Intestinal como lo ratifica Devera y col22 con un 69,9% de las familias estudiadas consumen agua directamente sin ningún tipo de tratamiento y el 23,9% agua sin hervir.

Tabla Nș 5 Parasitismo Intestinal según Disposición de Residuos Sólidos San Vicente Junio – Diciembre 2009 

Agente Causal

Protozoos 

ANEXO 4

Gráfico Nș 1 

Fuente: Tabla 6

ANEXO 10

Gráfico Nș 7 

Fuente: Tabla 7

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