Se realizó una investigación descriptiva transversal para determinar la prevalencia de la alveolitis, en los 9036 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente en el período comprendido entre noviembre del 2005 a abril del 2006. Para cumplimentar el estudio se consideraron variables como: síntomas, tiempo de aparición, posibles causas, estadios clínicos de la alveolitis. El examen bucal e interrogatorio se realizó en la consulta de urgencias por personal especializado de guardia. La información fue procesada en el sistema EPINFO, 6.0 a partir de los cuales se obtuvieron tablas estadísticas en las que se aplicaron los porcentajes.
Prevalencia de la alveolitis. Sus principales causas, características en el servicio de urgencia de la Clínica Estomatologicas Provincial Docente. 2006.
Dra. Braulia Vicente Botta.
Dra. Ana Duharte Escalante.
Resumen
Se realizó una investigación descriptiva transversal para determinar la prevalencia de la alveolitis, en los 9036 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente en el período comprendido entre noviembre del 2005 a abril del 2006. Para cumplimentar el estudio se consideraron variables como: síntomas, tiempo de aparición, posibles causas, estadios clínicos de la alveolitis. El examen bucal e interrogatorio se realizó en la consulta de urgencias por personal especializado de guardia. La información fue procesada en el sistema EPINFO, 6.0 a partir de los cuales se obtuvieron tablas estadísticas en las que se aplicaron los porcentajes.
Se obtuvo una prevalencia de un 0. 97 de la patología. Existiendo un predominio en el sexo femenino con 61. 3%, 68. 1 de los casos correspondieron a los dientes del maxilar inferior, el exceso de anestesia fue la causa más frecuente. Siendo el dolor el síntoma que afectó al 100% de los pacientes. Concluyéndose que a pesar de estar la tasa de prevalencia por debajo de la media mundial se recomienda mantener un estricta vigilancia en el rescate y cumplimiento de las normas técnicas de la extracción dentaria para coadyuvar a la prevención de esta complicación.
Introducción
En nuestros días la Odontología es muy diferente de la que se practicaba hace una o dos décadas, no sólo por las técnicas y procedimientos empleados sino también por la educación sanitaria de los pacientes que asisten en la actualidad.
La salud en nuestro sistema constituye una prioridad del estado y es así que en el programa nacional que rige la actividad estomatológica se plantea entre sus objetivos que las urgencias constituyen una necesidad de primer orden en nuestros servicios, siendo una responsabilidad del estomatólogo y el resto del grupo de salud. 1
La consulta de urgencias odontológicas es el lugar donde acuden los pacientes a resolver algún tipo de molestias o alteraciones, esto ocurre frecuentemente al existir una mayor demanda de salud por lo que exige una atención calificada por parte de un personal especializado familiarizado con los trastornos médicos de cada individuo ya que muchas enfermedades obligan a modificar el tratamiento dental. La incapacidad al realizar modificaciones terapéuticas adecuadas puede provocar serias consecuencias. 2
Muchas pueden ser las causas por las que acuden los pacientes a estas consultas siendo las más frecuentes:
El dolor localizado en un diente que se desencadena con el frío y los alimentos dulces.
Las odontalgias persistentes que se agudizan con el calor.
Terceros molares en erupción con inflamación y dolor de los tejidos blandos adyacentes (Pericoronaritis).
Fracturas y avulsiones dentarias provocadas por accidentes frecuentes en niños.
Sangrado, dolor e infección post extracción dentaria. 3
Una de las complicaciones que se presentan frecuentemente es el dolor post extracción dentaria; si esta ha sido realizada sin mayor trauma y complejidad el dolor es perfectamente manejable con analgésicos dentro de las primeras 48 horas. 4 Si no empieza a remitir al tercer día del proceder, es probable que estemos en presencia de una infección, apareciendo entonces un dolor intenso, continuo que inicialmente se localiza en la zona de la odontectomía pero que se puede irradiar a todo el maxilar 5, el oído y la sien homolateral, pudiendo aparecer adenopatías y halitosis. 6
Clínicamente se caracterizan por la existencia de un alveolo desnudo, sin presencia de coágulo, con las paredes expuestas y los bordes gingivales separados. Tras la extracción dentaria el coágulo sanguíneo se pierde de forma prematura primero adoptando una coloración grisácea para posteriormente desaparecer completamente. 6
Esta complicación de la extracción dentaria donde aparece además inflamación del alveolo se conoce con el nombre de Alveolitis, cuando ésta sobrepasa las paredes del alveolo estaríamos ante una Osteítis Alveolar Circunscrita o Aguda, apareciendo un proceso inflamatorio del hueso producido generalmente como consecuencia de infección de la tabla externa alveolar, probablemente por una sepsis previa a la extracción. 7
La primera vez que aparece este término en la literatura es en 1896 por Grawford. Han sido muchos los términos utilizados como sinónimos de alveolitis entre ellos se encuentran:
Alveolitis Seca Dolorosa
Alveolalgia
Osteomielitis u Osteítis Fibrinolítica
Osteítis Alveolar
Síndrome OsteomieIítico Postextracción
Alveolitis Fibrinolítica
Osteítis Alveolar Localizada. 6
En términos normales la Alveolitis es una patología que tiende a remitir a la vuelta de 8 o 10 días pero que en todo caso, debe ser tratado profesionalmente desde el comienzo, con el fin de evitar el sufrimiento por una parte y futuras complicaciones como la Osteomielitis del Maxilar. 7 Por lo que se han utilizado distintos productos para inducir la formación del coágulo:
Antibióticos orales
Anestésicos
Analgésicos
Antiinflamatorios
Antibióticos Sistémicos
Medicina Natural y Tradicional como:
Fitoterapia
Tintura de Caléndula al 20%
Tintura de Propóleo al 5%
Tintura de Guayaba al 10%
Acupuntura
Ig11
E44
Vg14
Tr5
Homeopatía
Árnica Montana
Arsenicum Album
Caléndula Officinales
Hypericum Perforatum
Tecnología de Soft Láser. 3
A la Clínica Estomatológica Provincial Docente acuden con frecuencia pacientes portadores de los síntomas y signos de esta complicación de todas las áreas de salud de la ciudad de Santiago, ni habiéndose estudiado la prevalencia no los posibles factores que inciden en la misma por lo que nos motivamos a realizar nuestra investigación.
Objetivo
Determinar la prevalencia de la Alveolitis y sus principales causas y características en el servicio de urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente.
Capítulo I. Marco Teórico Contextual
Una complicación post quirúrgica es un síntoma distinto de los habituales, que aparece de una intervención quirúrgica y que puede alterar el pronóstico del tratamiento realizado. Estas complicaciones tienen sus inicios desde el momento en que finalizó el acto quirúrgico y el paciente se ha marchado a su casa. Hay muchos tipos de complicaciones entre las que ocurren con más frecuencia está la infección. 8
Se ha observado que después de ciertas extracciones dentales se presentan algunas veces complicaciones post quirúrgicas que producen molestias y eventualmente pueden tener consecuencias graves, es por eso que es de suma importancia todo el conocimiento posible para poder determinar las causas predisponentes y saber proceder adecuadamente. 4
Alveolo Seco es la frase más común para describir una de las complicaciones post operatorias más frecuentes que siguen a una extracción dentaria. Esto se refiere a una disolución y pérdida del coágulo sanguíneo dejando una mayor cantidad de hueso expuesto, ocasionando un aumento de dolor en el paciente, definida también como:
Osteítis Alveolar
Alveolitis Seca Dolorosa
Alveolitis Húmeda
Alveolitis Fibrinolítica
Osteítis Localizada
Osteítis Alveolar Localizada. 7
I. 1. Etiología de la Alveolitis.
Dado que la etiología del cuadro no es conocida, la principal arma terapéutica de la que disponemos es la prevención.
Se considera como una afección multifactorial. Definirla es difícil pero se valoran algunos factores que aumentan su frecuencia actuando en conjunto, los que retrasan la cicatrización. 8
Irrigación sanguínea: factores que disminuyen la irrigación del alveolo pueden ser:
El uso excesivo de una solución anestésica con vasoconstrictores
Técnicas anestésicas en las que la droga se deposita muy cercana del alveolo (técnica anestésica intraligamentosa). 8
El menor aporte sanguíneo mandibular, sobre todo en sectores posteriores, por tener esta zona una cortical gruesa y pequeños espacios medulares. 9
Anatómicamente la mandíbula es un hueso largo del esqueleto que se describe como un estuche con paredes duras, densas e inextensibles, con corticales dentro de las cuales hay hueso medular o esponjoso. Dicha disposición se hace especialmente potente a nivel del cuerpo mandibular en comparación con la sínfisis y la rama ascendente, donde la cantidad de hueso esponjoso es realmente inferior, algunos autores, han llegado a decir que está constituida por hueso compacto.
La irrigación muscular se hace casi exclusivamente por un pedículo único, la arteria sublingual (terminal de la arteria lingual) y submentoniana (colateral a la arteria facial) de aquí que los riesgos de compromiso vascular y de infección ósea sean importantes. A nivel mandibular el riesgo de una ruptura del pedículo vascular de los vasos dentarios inferiores motivados por el propio traumatismo, puede comprometer la irrigación de la zona y por tanto facilitar la complicación. 10
El tabaco influye en la irrigación sanguínea del alveolo al producir la nicotina vasoconstricción de los vasos periféricos, por lo que se provoca una cantidad disminuida de oxígeno disponible en los tejidos finos curativos, como resultado del monóxido de carbono del humo del tabaco, sumándose al efecto mecánico debido a la succión durante la aspiración lo que puede determinar un desplazamiento del coágulo. El tabaquismo en determinados estudios, ha supuesto un aumento de la frecuencia de la alveolitis (12% frente a 2. 6%). 11
Uso de anticonceptivos orales: los estrógenos y otras drogas activan el sistema fibrinolítico de una forma indirecta (aumentando los factores II, VII, VIII, X y el plasminógeno) contribuyendo a la lisis prematura del coágulo y el desarrollo de la alveolitis seca. La alveolitis puede llegar a afectar a las mujeres en relación de 5 x 1 respecto al sexo masculino, provocado por las cambiantes dosis de estrógenos endógenos durante el ciclo menstrual lo que disminuyen la influencia fibrinolítica de las mismas en los días 23 a 28 de la menstruación. 11
Bacterias presentes en el sitio de la extracción: hoy en día se conocen más de 300 especies bacterianas, algunas solas y otras en combinación. Éstas son adquiridas por el hombre prácticamente desde el momento en que nace, ya sea de la madre o del medio ambiente y es probable que 10 o 20 especies cumplan un rol protagónico y destructivo. Estas bacterias sobreviven en la cavidad oral debido a condiciones microambientales:
Entre estos microorganismos anaerobios que han sido relacionados con la alveolitis se encuentran el Actinomyces Viscosus y el Streptococos Mutants, pues se ha demostrado que retrasan la cicatrización alveolar. Así mismo, se ha observado una actividad fibrinolítica aumentada en el Treponema Dentícola, un microorganismo periodontopatógeno. 9
Pericoronaritis: proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea al diente retenido. La flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado, puede ser significativamente diferente de la flora encontrada en cualquier otra parte de la cavidad bucal y contiene un gran número de especies altamente invasivas (bacteroides). 12
En investigaciones recientes sobre la flora microbiana encontrada en una pericoronaritis, se hallaron microorganismos como espiroquetas, bacterias fusiformes, bacterias anaerobias incluido Actinomyces y especies Prevotella, predominante microflora facultativa anaerobia. 13
Trauma: ocasionado en extracciones quirúrgicas que incluyen:
Levantamiento de colgajo
Seccionamiento de un diente
Remoción de hueso
Traumas excesivos de los bordes del alveolo
Traumas en la encía
Aplastamiento óseo,
Inexperiencia del estomatólogo en la exodoncia. 8
La extracción de un diente, difícil, complicada o quirúrgica ocurre con más frecuencia cuando la extracción dental se acompaña de pérdidas de placas de hueso tanto labiales como bucales y con pérdida del periostio. Cuando ocurre un trauma con fractura de un hueso, se rompen en el lugar los vasos del periostio y de la cavidad medular que cruzan la línea de fractura. Debido a la rotura de los vasos, existe una extravasación considerable de sangre en esta área general, pero al mismo tiempo hay pérdida de la circulación y falta de abastecimiento sanguíneo local, lo que provoca que las células óseas u osteocitos mueran; este hueso muerto se extiende fuera del área de la fractura. Es por ello que es de suma importancia el manejo cuidadoso de los tejidos. El estomatólogo se debe preocupar y esforzar en provocar tan poco trauma como sea posible, para lograr una extracción feliz. 14
Es válido destacar que en ocasiones el operador es portador de microorganismos en sus manos, cuerpo o instrumental, cuando no guarda las normas de sepsia y antisepsia, lo que puede provocar una infección del alveolo.
Un trauma mayor produciría un retraso en la curación alveolar, pudiendo dar lugar a trombosis de los vasos subyacentes y a una menor resistencia a la infección por parte del hueso. 15
Un último factor sospechado recientemente es la posible disminución de la capacidad defensiva y regenerativa por una causa endógena, existiendo un déficit inmunitario llamado Disreactividad Mística.
I. 2. Etapas de la clasificación clínica.
La clasificación de la alveolitis difiere según los autores, pudiera considerarse como etapas dentro de una misma patología en:
Alveolitis húmeda o supurada: inflamación con predominio alveolar marcado por la infección del coágulo y del alveolo, se puede encontrar un alveolo necrótico con abundante exudado, apareciendo en este estadio un dolor intenso, espontáneo o provocado.
Alveolitis seca: alveolo abierto sin coágulo y con paredes óseas totalmente desnudas. El dolor es violento, constante, perturbador, con irradiaciones, que se exacerba con la masticación, impidiendo la actividad normal del paciente, especialmente el sueño. 14
I. 3. Cuadro clínico de la alveolitis.
Dolor: casi todas las enfermedades producen dolor, por otro lado, las posibilidades de diagnosticar distintas enfermedades dependen en gran parte de los conocimientos que el médico tenga sobre las cualidades de esa entidad.
El dolor es principalmente un mecanismo que sirve para proteger al organismo, aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido, haciendo que el individuo reaccione eliminándolo o alejándose del estímulo doloroso.
Se divide en dos clases principales:
Dolor rápido o vivo
Dolor lento
El dolor rápido se describe utilizando otros términos como, dolor intenso, punzante y agudo.
El dolor lento también se conoce como dolor urente, lento, sordo, profundo, pulsátil, nauseoso, crónico, pudiéndose acompañar de destrucción de los tejidos (alveolo seco).
Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la piel, el periostio, las paredes arteriales, etc.
La intensidad guarda estrecha relación con la magnitud de la lesión tisular que se produce por causas como una infección bacteriana, isquemia tisular, contusión de los tejidos, etc. Guardando estrecha relación con la isquemia producto de la interrupción del riego sanguíneo de un tejido. 15
Halitosis:
Halito: aliento.
Osis: proceso patológico.
El mal aliento de origen oral está asociado con la presencia de componentes de azufres volátiles como son el sulfato de hidrógeno y mercaptano de metilo.
La Halitosis puede ser provocada por estrés, estados de deshidratación, envejecimiento, producto de la disminución del flujo salival y de la limpieza de los dientes.
El 99% de los casos de Halitosis son provocados por la bacterias anaerobias Gramnegativas, las cuales generan azufres volátiles, (mercaptano de metilo y sulfato de hidrógeno) y algunos ácidos grasos volátiles que también son desagradables para el olfato, estas bacterias originan sustancias similares a partir de aminoácidos contentivos en:
Alimentos
Saliva
Sangre
Tejido pulpar. 16
Por lo tanto para controlar el mal aliento de origen bucal el tratamiento debe estar encaminado hacia la eliminación mecánica y química de estos microorganismos, eliminando todos los focos de cúmulos de alimentos y bacterias. 16
Inflamación: es la reacción local a una lesión de causas muy diversas, que se desarrolla en el tejido conjuntivo vascularizado y en virtud de la cual se movilizan elementos celulares y humorales, destinados a neutralizar o destruir al agente lesivo y reparar el daño. La inflamación es un proceso local, aunque algunas pueden ocasionar alteraciones regionales y generales como puede ser una adenitis reactiva en los ganglios regionales y fiebre. 17
Una causa frecuente de inflamación aguda en la cavidad bucal y en sus estructuras adyacentes es la invasión de microorganismos. La respuesta fisiológica a la infección se puede afirmar que es la inflamación. La naturaleza de la reacción inflamatoria depende a su vez del:
Sitio
El tipo
La virulencia de las bacterias
El estado físico del huésped
Los que pueden determinar el grado de severidad dependiendo a su vez de factores locales y sistémicos.
Se podría decir que la inflamación es la reacción del organismo frente a los agentes irritantes, los más comunes son las bacterias. 18
Las causas de la inflamación son dolorosas, ya que cualquier agente capaz de producir lesión y muerte celular determina necesariamente una reacción inflamatoria:
Microorganismos
Necrosis
Agentes físicos
Agentes químicos. 17
Los signos y síntomas de la inflamación pueden explicarse cuando se comprende la respuesta tisular frente a un irritante. Inicialmente se produce una marcada dilatación del lecho vascular. El aumento del volumen capilar es el responsable de los signos cardinales de rubor, tumor y calor. Al disminuir la velocidad del flujo sanguíneo los leucocitos comienzan a penetrar a través de las paredes vasculares hacia los tejidos circunvecinos. Este fenómeno se acompaña de una extracción de plasma sanguíneo a través de las paredes, produciéndose un edema inflamatorio. 18
En el alveolo aparece una inflamación de tipo aguda, que puede solucionarse a los pocos días en la que se consigue la curación sin secuelas, recuperando el órgano inflamado su estructura y función normal. 17
Trismo: es un síndrome caracterizado por la limitación en la abertura bucal a causa de una contractura de los músculos masticadores en relación con una lesión en evolución. Se trata habitualmente de una contractura de defensa que mantienen los órganos en posición antiálgica. 19
Es de etiología inflamatoria, apareciendo en extracciones de molares inferiores por la afectación traumática de las inserciones musculares masticatorias, ya sea por la apertura prolongada de la cavidad bucal durante la extracción o la fuerza ejercida por el odontólogo (lo que provoca un espasmo), sucede además al anestesiar el nervio dentario inferior por infiltración del músculo pterigoideo interno. 18
Adenopatías: estado patológico de un ganglio o un grupo de ganglios linfáticos cervicofaciales, clínicamente se caracteriza por una tumefacción siendo una de sus causas la inflamación, puede aparecer dolor, rubor e imposibilidad de mover el cuello. Apareciendo fundamentalmente en extracciones de terceros molares donde existía una previa infección. 20
I. 4. Tratamiento de la alveolitis.
La terapéutica debe estar encaminada a:
Eliminar la sintomatología dolorosa
Promover la curación de la herida alveolar.
Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento o maniobra en el alveolo se debe:
Anestesiar preferentemente con técnicas tronculares
Osteotomía periférica eliminando bordes filosos e irregulares del alveolo
Eliminar esquirlas óseas u otro tejido que pueda interferir con la cicatrización normal alveolar, de forma cuidadosa para evitar dañar las paredes del alveolo. Este legrado debe hacerse a expensas del piso, lo que induciría a la formación de un nuevo coágulo sanguíneo.
Irrigación con suero fisiológico dentro del alveolo, arrastrando restos que puedan quedar en su interior.
Colocación de sustancias dentro del alveolo con el fin de aliviar el dolor, entre ellas:
Alvogil, cuyos ingredientes activos son:
Eugenol – acción analgésica
Butaben – acción anestésica
Iodoform – acción antimicrobiana
Gasa yodoformada embebida en eugenol y cubierta por cemento quirúrgico u óxido de zinc/eugenol
Repetir la cura a partir de las 24 horas, las veces necesarias, hasta que desaparezca el dolor y el alveolo esté cubierto Ÿ partes por tejido de cicatrización normal.
Acupuntura: se utilizarán los puntos de acuerdo con el diente extraído, incorporando puntos para infección como: Vg14, Ig11, Tr5.
Fitoterapia: aplicar en los bordes de la herida tintura de caléndula al 20% durante las curas.
Homeopatía, de acuerdo con la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos:
Nux vómica
Hepar sulphur
Mercurios solubilis
Silicea. 21
Desde el inicio del problema, debe instaurarse una terapia adecuada de antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos posterior al tratamiento local del alveolo y que se extenderá de tres a siete días en correspondencia con los síntomas generales del paciente. 22
I. 5. Epidemiología de la alveolitis.
La frecuencia de aparición de la alveolitis se ha referido desde el 1% hasta el 70%, su mayor incidencia acontece tras la extracción de terceros molares con un 20 – 30%. Es más frecuente en dientes mandibulares, en el sexo femenino y entre la tercera y cuarta década de la vida 12. La cifra de aparición promedio de alveolitis en el conjunto de todas las exodoncias es según distintos autores del 3 – 4%. 23
Estos márgenes tan amplios en las cifras de aparición de la alveolitis son debido a las diferencias en los criterios diagnósticos, en los métodos de evaluación, en la mezcla de datos procedentes de extracciones simples y de dientes retenidos, así como la variabilidad en el tratamiento quirúrgico y post quirúrgico. 14
I. 6. Prevención de la alveolitis como complicación de la exodoncia.
La prevención de todos los accidentes y complicaciones se podrían resumir de la siguiente frase, “no hay cirugía menor, todo acto quirúrgico debe estar planeado previamente”. 24
Existen procederes que facilitarían la prevención entre ellos:
Valoración previa del paciente según sus características patológicas para el uso de sedantes y antibióticos.
El uso de enjuagatorios o colutorios antibacterianos con propiedades bactericidas y/o bacteriostáticas, previo a la anestesia local que controlan la microflora bucal lo que mejora la cicatrización, dentro de ellas el uso del gluconato de clorhexidina (Chx) al 0. 12%. 25
Exploración clínica del diente a extraer y estudios radiográficos, si fuera necesario.
Posición adecuada del paciente y del operador según disposición anatómica del diente a tratar.
Normas correctas de sepsia y antisepsia.
Estomatólogo adiestrado, aplicando técnicas correctas e instrumental adecuado.
Protección ósea y maniobras de luxación correctas.
El tiempo que debe durar la extracción, no realizar fuerzas excesivas, saber cuándo debe optar por la odontosección o la extracción quirúrgica.
La exodoncia no termina con la extracción del diente, es necesario el cumplimiento de las normas post extracción habituales.
A la extracción dentaria se le debe prestar mayor atención de la que normalmente se le ofrece. Si bien es una práctica habitual, utilizada a diario y la mayoría de las veces sin complicaciones; en ocasiones el profesional no se detiene a reflexionar ante una intervención de este tipo, en la serie de factores que pueden actuar en un momento determinado haciendo que una práctica monótona y cotidiana se convierta en fuente de altos riesgos y complicaciones. 25
I. 7. Patofisiología del hueso y su reparación.
Para poder explicar esta complicación, se debe saber lo que sucede de manera normal dentro del alveolo dental, por lo que es importante conocer la patofisiología del hueso y su reparación.
Algunos de los factores que se deben tener en cuenta para poder ubicar a los pacientes como son:
Edad
Sexo
Estado metabólico del hueso
Enfermedades sistémicas
Tratamientos con radioterapia
Alimentación y nutrición del paciente
El pico más alto de masa ósea en el ser humano es alrededor de los 30 años de edad, posteriormente se inicia su descenso, siendo éste más rápido en la mujer que en el hombre. 26
Analicemos la fisiología del hueso, el metabolismo del Calcio, el fosfato y la función de la Vitamina D: los iones de calcio se absorben inadecuadamente por el intestino y es en este momento donde la Vitamina D, estimula un sistema activo de transporte del calcio. El fosfato no presenta este problema para realizar su absorción, la ingesta normal de ambos es de 1 g al día contenido estas cantidades en un litro leche. La Vitamina D por sí sola no es activa, esta es una sustancia grasa (7 – dehidrocolesterol) que se encuentra en la piel y que se transforma por la acción de los rayos ultravioletas en colecalciferol (D3), el mismo debe sufrir dos pasos de hidroxilación para poder ser utilizado, el primero en el hígado transformándose en 25 – hidroxicolecalciferol y el segundo en el riñón. La acción de la parathormona (1 – 25 dihidrocolecalciferol), todo esto le sirve al osteoblasto para poder formar matriz ósea e iniciar su calcificación. 27
Cuando realizamos una extracción dental el alveolo se llena primero de sangre, luego se forma un coágulo y éste se contrae. Entonces se inicia un crecimiento angioblástico dentro del coágulo; dentro del alveolo existen células ya diferenciadas formadoras de hueso (los osteoblastos), también existen células mesenquimatosas pluripotenciales, las cuales tienen la capacidad de diferenciarse en osteoblastos y formar un material osteoide, desarrollando hueso inmaduro (seguido de la actividad de los osteoblastos y osteoclastos en el hueso ya maduro). Se han realizado estudios, donde se han utilizado tensiones especiales de inmunohistoquímica en alveolos humanos encontrando que dos semanas después de haber realizado las extracciones se encuentran restos de ligamento periodontal en el hueso. 28
I. 8. Etapas de cicatrización normal.
La cicatrización de las heridas es uno de los fenómenos más interesantes que caracterizan al organismo viviente. La capacidad que tiene el tejido dañado para repararse es una respuesta de la vida misma. Se dice que una herida que no cicatriza dará como resultado final la muerte del organismo. Es por eso que se debe considerar como uno de los mecanismos de supervivencia primario, desde el nacimiento.
La reparación de un tejido por lo general se considera como una fase de la reacción inflamatoria, debido a que no se puede separar de los fenómenos vasculares celulares que lo preceden y que ocurren en respuesta de una lesión. La cicatrización de todos los tejidos después de una lesión tiene un patrón esencialmente idéntico, pero no se puede modificar en forma considerable dependiendo de numerosos factores intrínsecos y extrínsecos.
Las heridas bucales son comunes, algunas son provocadas por accidentes, por ejemplo:
Fracturas de los maxilares
Heridas post extracción
Biopsias
Situación anatómica de la cavidad bucal
Dientes saliendo del hueso
Constante inflamación de los tejidos gingivales
Presencia de innumerables microorganismos
Un medio de saliva húmedo, cálido.
Todos contribuyen a modificar la reacción de cicatrización de las diversas heridas.
Existen un gran número de factores generales que pueden influir en la cicatrización de la herida de la cavidad bucal:
Localización de la herida – La localización particular de una herida es importante y puede modificar la rapidez de la cicatrización. Las heridas que se encuentran en una zona en la que existe un buen lecho vascular, sanan con mucha más rapidez que las que se encuentran en zonas avasculares.
La inmovilización de la herida – si la herida está en una parte sujeta a movimientos constantes, de tal manera que continuamente se rompe la formación de tejido colectivo nuevo, ejemplo en el ángulo de la mandíbula, habrá retraso en la cicatrización.
Factores físicos – el traumatismo grave del tejido obviamente es un impedimento para la cicatrización rápida de la herida.
La temperatura local – el área de una herida influye en la rapidez de la curación, probablemente por el efecto sobre la circulación local y la multiplicación celular. Así, en la hipertermia del medio se acelera la cicatrización.
Factores circulatorios – la anemia retarda el proceso de cicatrización.
Factores nutricionales – existe un retardo en la cicatrización en pacientes con trastornos en la absorción de proteínas y vitaminas (especialmente C).
Edad del paciente – las heridas en las personas jóvenes sanan mucho más rápido que las que se presentan en personas ancianas. Esto se relaciona con la reducción general en el metabolismo tisular, conforme la persona envejece, lo cual sí puede ser una manifestación de la disminución de la eficacia circulatoria.
La cicatrización de una herida por extracción dentaria no difiere del de otras heridas del cuerpo, excepto que es modificada por la situación anatómica particular que existe después del desalojo de un diente. 8
El entender la secuencia normal de los eventos siguientes a una extracción dental nos permite diferenciar entre una cicatrización normal y una cicatrización retardada. Normalmente la cicatrización del sitio de la extracción se da por intensión secundaria y procede de tres etapas:
Etapa inflamatoria – en la cual la vasoconstricción de los vasos del ligamento periodontal ayudan a establecer la formación del coágulo sanguíneo, el margen gingival sin soporte ayuda a mantener la posición del coágulo y reduce el tamaño de la herida.
Etapa fibroblástica – durante la primera semana, en la que la proliferación de fibroblastos inmaduros y nuevos capilares causa la desorganización del coágulo sanguíneo, esto es eventualmente reemplazado por tejido de granulación, las células epiteliales de la mucosa migran a las paredes del alveolo, hasta que el tejido de granulación es conectado hacia la segunda semana y el coágulo se vuelve altamente organizado.
Etapa de remodelación del sitio de la extracción – se da hacia la tercera o cuarta semana, en que el alveolo ha sido llenado completamente por tejido osteoide y el nuevo trabeculado óseo se dispone a lo largo del alveolo. 7
La cicatrización no siempre ocurre normalmente, en ocasiones el coágulo se necrosa de forma prematura o se desprenden en estadios tempranos, dejando las paredes alveolares expuestas al medio ambiente bucal. 8
Normalmente el coágulo se forma durante las etapas inflamatoria y fibroblástica, pero puede ser perdido prematuramente antes de ser reemplazado por tejido de granulación, entonces el retraso en la cicatrización ocurre. 15
I. 9. Actividad fibrinolítica del alveolo.
La actividad fibrinolítica se considera la mayor causa de una pérdida prematura del coágulo y el dolor intenso presente en la alveolitis. De acuerdo a la teoría fibrinolítica de la alveolitis el coágulo sanguíneo debe inundar el alveolo antes de que la formación de fibrina pueda ocurrir, retrasando de esta manera la cicatrización e iniciando el dolor.
El plasminógeno, una glicoproteína que es hepáticamente sintetizada y liberada a la circulación, es entonces transformada por enzimas proteolíticas a su forma activa, plasmina, que a su vez actúa proteolíticamente sobre el fibrinógeno y la fibrina ocasionando la disolución del coágulo sanguíneo y la formación de numerosos productos de degradación de fibrina.
Componentes Básicos de la Fibrinólisis
La plasmina es inactivada en la circulación por antiplasminas. La actividad de la plasmina contra la fibrina ha sido completamente limitada, el plasminógeno es previamente absorbido dentro del coágulo sanguíneo, es transformado dentro de la plasmina por una de las sustancias activadoras del plasminógeno; esos activadores son clasificados como fisiológicos y no fisiológicos y son subclasificados de acuerdo al origen, estos son encontrados en varios tejidos incluyendo el hueso alveolar. 29
Factores que pueden producir la activación del plasminógeno.
Por lo tanto los mecanismos de la fibrinolisis son considerados de origen multifactorial, tales como:
Fibrinólisis mediada por plasminógeno causada por activadores fisiológicos liberados localmente por trauma quirúrgico en los tejidos locales.
Fibrinólisis mediada por activadores no fisiológicos elaborados por bacterias orales presentes o introducidas dentro de la herida.
Fibrinólisis mediada por otros mecanismos como son sustancias bacterianas liberadas.
Fibrinólisis mediada por leucocitos que ocurren como resultado de una aguda respuesta local inflamatoria al trauma quirúrgico. 30
Capítulo II. Diseño Metodológico de la Investigación.
II. 1. Bioética médica.
En la realización de la investigación se tuvo en cuenta aspectos éticos relacionados con las personas de estudio para lo cual, se solicitó su aprobación. (Apéndice 1)
II. 2. Características de la investigación.
Se realizó un estudio descriptivo – transversal sobre la prevalencia de la alveolitis en el servicio de urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente durante el período de noviembre del 2005 a abril del 2006.
II. 3. Población objeto de estudio.
El universo de estudio estuvo constituido por 9,036 pacientes que acudieron al servicio de urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente, que pertenecían a diferentes áreas de atención de salud del municipio Santiago de Cuba.
La muestra quedó conformada por 88 pacientes portadores de los signos y síntomas de la alveolitis.
II. 4. Criterio diagnóstico.
Criterio diagnóstico: se consideró alveolitis a los pacientes que referían haberse realizado una extracción dentaria de tres a cuatro días de evolución presentando: dolor intenso, irradiado, fetidez. Que al examen clínico se observaba alveolo abierto con coágulo malformado, de coloración gris verdoso, necrótico, con presencia de exudado, o, alveolo vacío con ausencia de coágulo, con paredes expuestas de coloración grisácea, que impide la actividad normal del paciente, en ambos casos.
II. 5. Criterio de inclusión.
Todos los pacientes mayores de 15 años portadores de los signos y síntomas de la complicación que dieron su consentimiento para participar en la investigación.
II. 6. Criterio de exclusión.
Los pacientes que no cumplían con el criterio de diagnóstico.
II. 7. Operacionalización de las variables.
Edad: se agruparon los pacientes según grupos etáreos en décadas, tomando como límite inferior los 15 años y dejando abierto el último intervalo.
Grupos etáreos
15 – 25
26 – 36
37 – 47
48 – 58
Más de 60.
Sexo: según categorías biológicas.
Masculino
Femenino
Estadios de la alveolitis de acuerdo a las características clínicas en
Alveolitis húmeda: alveolo con coágulo malformado de coloración gris verdosa, necrótico, que puede presentar exudado, manifestando dolor intenso, halitosis y signos de inflamación (tumor, rubor)
Alveolitis seca: alveolo vacío de coloración grisácea, con síntomas de dolor intenso que se irradia, halitosis, paredes expuestas, paciente irritable.
Localización: se clasificó de acuerdo a distribución anatómica en:
Maxilar superior
Maxilar inferior
Causas: se recogieron aquellas que pudo identificar el paciente o que se comprobaron clínicamente por el estomatólogo de guardia a saber:
Exodoncia traumática: cuando el paciente refirió que la extracción fue laboriosa, usando varios instrumentos y de larga duración.
Exceso de anestesia: cuando el paciente refirió que fue necesario anestesiarlo más de tres veces por presentar dolor.
Sepsis bucal: cuando se observó clínicamente la presencia de abundante sarro, caries, raigones dentarios, encías inflamadas.
Tiempo de aparición de los síntomas: se clasificó en:
Corto: cuando el dolor apareció de las 48 a 72 horas de realizada la extracción.
Mediano: cuando el dolor apareció al quinto día de la extracción.
Largo: cuando el dolor apareció al séptimo día de la extracción.
Síntomas más frecuentes:
Dolor: cuando el paciente refirió dolor intenso, que se irradiaba y no se aliviaba con analgésicos.
Halitosis: cuando el paciente refirió mal aliento y se comprobó olor fétido sulfúrico.
Inflamación: cuando clínicamente se constató los signos clásicos como edema, enrojecimiento de la zona o impotencia funcional.
Adenopatías: cuando a la palpación se encontró aumento de volumen en ganglios submaxilar o submentoniano.
Tasa de prevalencia: se calculó la prevalencia de la alveolitis en la consulta de urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente a partir de la siguiente fórmula: 
II. 8. Recolección de la información.
Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica acerca del tema a investigar en la Biblioteca de la Clínica Estomatológica Provincial, Centro de Información de Ciencias Médicas, utilizando una base de datos MEDLINE, LILACS en INFOMED e INTERNET.
Para la recolección de los datos primarios se confeccionó un formulario por la autora (Apéndice 2) y realizado por el personal especializado que labora en el Cuerpo de Guardia de la Clínica Estomatológica Provincial Docente previa calibración.
El examen bucal se realizó en el sillón dental del servicio de urgencias, utilizando instrumental y materiales adecuados para cumplir los requerimientos propuestos.
II. 9. Plan de análisis estadístico.
La información fue recogida de forma manual y procesada en el sistema EPINFO 6.0 que permitió confeccionar cuadros estadísticos.
Como medida resumen se utilizó el porcentaje. Se calculó la tasa de prevalencia. Se aplicó la prueba de Chi Cuadrado de independencia para la identificación de asociaciones entre variables, resultado de p > 0.05 indicaban ausencia de ésta, mientras que p < 0.05 y p < 0.01 revelaban asociación e intensa asociación.
Capítulo III. Los resultados y su Interpretación.
Siendo la alveolitis una de las complicaciones más frecuentes de la extracción dentaria, donde existe inflamación y dolor de las partes constitutivas del alveolo dental, se valora la proporción de pacientes con esta entidad por habitantes que acuden a la consulta de urgencia, los nos permitirá accionar y prevenir los fundamentales factores de riesgos que la provocan, para mitigar o eliminar sus secuelas. 31
El análisis de la prevalencia de la alveolitis en los pacientes que acudieron al servicio de Urgencias de la Clínica Dental Provincial Docente con diferentes patologías se recoge en la Tabla 1.
Tabla Nș 1. Prevalencia de la alveolitis en pacientes estudiados según sexo
Fuente: Registro estadístico de la CEPD.
Podemos observar que de un total de 9,036 pacientes atendidos en la consulta de Urgencias en el período estudiado, 88 fueron aquejados de alveolitis existiendo una prevalencia de 0. 97, siendo más elevada en el sexo femenino con 1. 64.
Nuestra prevalencia se encuentra por debajo de la media mundial donde se reportan cifras de 4. 1 en Malasia en el 2002 (32), 3. 5 en Estados Unidos en el 2003 (33) y 2. 2 en Brasil en el año 2004. 34
Tabla Nș 2. Distribución de pacientes por sexo y estadios clínicos de la alveolitis.
Fuente: Encuesta realizada.
*% según total de sexo
**% según total de casos.
Como se observa en la Tabla 2 el 61. 3% de las féminas fueron afectadas por la alveolitis, existiendo un predominio en la alveolitis húmeda con 70. 3%.
Los cambios que sufren las mujeres en edades fértiles a causa de la liberación de estrógenos endógenos en los días 23 – 28 del ciclo menstrual, así como el uso de anticonceptivos orales activan indirectamente la lisis del coágulo mediante la fibrinólisis lo que pudiera ser la causa de estos resultados. 35
El sexo femenino es más susceptible al estrés diario por la complejidad de la vida moderna, los múltiples roles que desempeña en la sociedad; lo que disminuye las capacidades defensivas del organismo, propiciando la aparición del proceso infeccioso. 35 Lo que da también respuesta a estos hallazgos.
Tabla Nș 3. Distribución de los pacientes estudiados según estadio clínico y localización anatómica.
Fuente: Encuesta realizada.
Como observamos en la Tabla 3, el 68. 1% de las alveolitis ocurrieron en el maxilar inferior, siendo la alveolitis húmeda la más frecuente con 72. 4% lo que se corresponde con estudios realizados en Londres por Reuton,36 donde su casuística fue de 76% en molares y 19% en premolares inferiores.
Las características anatómicas del maxilar inferior, único hueso del complejo buco – facial móvil, de consistencia compacta que está inervado por el nervio alveolar inferior cuyo recorrido es intraóseo en un canal de paredes inextensibles, donde se deposita la mayor cantidad de saliva con sus consecuentes microorganismos, lo hace más vulnerable a la complicación post exodoncia estudiada. 36
El trauma que se provoca en algunas extracciones ya sea por el seccionamiento de un diente, remoción del hueso, a lo que se suma la inexperiencia del estomatólogo, la pobre irrigación sanguínea que produce el uso indiscriminado de vasoconstrictores, así como el número elevado de bacterias que habitan en la cavidad bucal, son algunas de las posibles etiologías que provocan la alveolitis. 37
Tabla 4: Distribución de los estadios de la alveolitis según posibles causas.
Fuente: Encuesta realizada.
* En base al estadio
** En base al total de alveolitis
En nuestro estudio predominó el exceso de anestesia como posible causa con 51. 1% en ambos estadios, se observó por cientos elevados de 55. 1 (húmeda) y 43. 3 (seca).
Existe correspondencia con lo planteado en la Tabla 3 donde es el maxilar inferior el más afectado y la estructura anatómica (mandíbula) donde se realizan técnicas anestésicas tronculares que necesitan un mejor desempeño para lograr el efecto deseado con la menor cantidad de drogas empleadas. 38
Tabla Nș 5. Distribución según estadios clínicos y grupos etáreos.
Fuente: Encuesta realizada.
En nuestra población estudiada se demostró que entre la tercera y cuarta década de la vida prevalecieron los mayores por cientos de pacientes con alveolitis, como complicación de la exodoncia, por constituir éste un grupo etáreo que no responde a ningún grupo priorizado de atención estomatológica, acumulando mayores necesidades sentidas de tratamiento, encontrándose frecuentemente la exodoncia entre ellas.
Tabla Nș 6. Relación entre estadio clínico y tiempo de aparición de los síntomas.
Fuente: Encuesta realizada.
El 53. 4 y el 40.9% de los pacientes acudieron en un tiempo que oscilaba de los tres a cinco días de instalarse los síntomas. Lo que concuerda con bibliografía revisada donde los casos afectados de esta complicación asistían a las consultas antes de los siete días de realizada la extracción (39). Fundamentado por la presencia de un dolor intenso, irradiado que no se alivia con analgésicos, lo que constituye el signo patognomónico de la alveolitis, lo que obliga al paciente a buscar ayuda especializada. 40
Difícilmente en la atención de urgencia no se resuelven las causas por las que acuden los pacientes en busca de ayuda especializada. El dolor, la inflamación son algunos de los problemas más frecuentes en nuestros servicios. La alveolitis como entidad dolorosa es nuestro objeto de estudio como veremos en la Tabla 7.
Tabla Nș 7. Síntomas más frecuentes según estadios.
Fuente: Encuesta realizada. P < 0.05
* En base al estadio clínico
** En base al total de casos
Como nos muestra la tabla, el dolor constituye el síntoma más relevante de la alveolitis con un 100% en ambos estadios, acompañado de un 75% por la halitosis. La injuria provocada a los tejidos, la exposición de las terminaciones nerviosas del periostio y la isquemia por la vasoconstricción son causas suficientes para justificar el síntoma doloroso intenso de la alveolitis. 11
Por otra parte coincidiendo con la bibliografía consultada que expresa: la halitosis se presenta por multitud de factores como la cantidad de saliva, la flora oral Gram negativa, el PH, la infección, una mala higiene bucal, debiéndose a la descomposición por parte de bacterias bucales, partículas de alimentos, células, sangre y algunos componentes de la saliva. 41 También la halitosis está plenamente justificada como uno de los signos significativos.
Las molestias que manifiesta el paciente portador de la alveolitis, comienzan a las 48 o 72 horas de realizada la extracción dentaria. El dolor se valora como principal síntoma, de forma aguda, pulsátil, impidiendo las funciones normales como masticación, fonética y en muchos casos acompañados de la ansiedad y el estrés. 42
Tabla 8: Tiempo de aparición de los síntomas y posibles causas.
Fuente: Encuesta realizada. P < 0.05
* En base al tiempo
** En base al total de casos
Un 51. 1% de los pacientes presentaron en los 3 tiempos evaluados, el exceso de anestesia como causa confirmada de predominio. Teniendo justificación significativa pues la vasoconstricción de la anestesia tiene como efectos adversos el retardo en la curación de las heridas, edema tisular o necrosis, esto es provocado porque las aminas simpaticomiméticas producen aumento del consumo de oxígeno del tejido y esto junto a la vasoconstricción lleva a la hipoxia y a daños locales. 43
Conclusiones
La alveolitis en la consulta de Urgencias de la Clínica Estomatológica Provincial Docente tuvo una prevalencia por debajo de la media mundial, siendo más afectadas las mujeres de la tercera y cuarta década de la vida, donde incidió el dolor como síntoma fundamental, el maxilar inferior como el más afectado y el exceso de anestésico local como factor etiológico.
Recomendación
Mantener una estricta vigilancia en el rescate y cumplimiento de las normas técnicas de la extracción dentaria para coadyuvar a la prevención de esta complicación.
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