Trastorno afectivo bipolar. A propósito de un caso. La señorita del lazo amarillo

María Luisa Gutiérrez López. Residente de Psiquiatría del Área Hospitalaria de Valme

RESUMEN

Las variadas formas clínicas de presentación del trastorno afectivo bipolar junto a la frecuente presencia de comorbilidades como el consumo de tóxicos o los trastornos de personalidad, además de la escasa conciencia de enfermedad dificultan su abordaje, el diagnóstico, diagnóstico diferencial y el tratamiento. Se expone un caso de una mujer de 42 años ingresada en Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin síntomas psicóticos (CIE – 10 F. 31.1) y trastorno comórbido; Abuso de cannabis (CIE – 10 F. 12.1).

Durante su estancia hospitalaria respondió de manera lenta pero favorable. Se instauró al inicio tratamiento con ácido valproico y debido a la escasa respuesta presentada, se combinó con olanzapina. En conjunción con el tratamiento psicofarmacológico se hizo imprescindible el abordaje psicoterapéutico con elementos psicoeducativos como herramientas útiles para la prevención de recaídas.

PALABRAS CLAVES: Trastorno bipolar, Comorbilidad, Tóxicos, Trastornos de Personalidad, Psicoeducación

KEY WORDS: Bipolar disorder, Comorbidity, Drugs, Personality disorder, Psychoeducation

INTRODUCCIÓN

La conceptualización del trastorno bipolar ha evolucionado desde un planteamiento dicotómico, hasta un modelo de continuum, implicando esto un aumento de las dificultades en el diagnóstico (1). El amplio abanico de formas clínicas de la enfermedad, la complejidad en el diagnóstico diferencial, la alta frecuencia de comorbilidad y la escasa conciencia de enfermedad, representan un importante reto para la psiquiatría actual. El caso aquí referido es un ejemplo de cómo, en una misma paciente, se solapan episodios depresivos y maniacos, rasgos anómalos de personalidad, abuso de tóxicos, y una evidente negación de la enfermedad.

CASO CLÍNICO

Anamnesis
Paciente mujer de 42 años acude, acompañada por sus familiares, al servicio de Urgencias del Hospital de Valme, por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Se procede a su ingreso para aclaración diagnóstica y contención de la situación, con orientación diagnóstica de síndrome maniforme.

Antecedentes Personales

Somáticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 años antes e intervenida por endometriosis hacía 4 años.

Psiquiátricos: A los 21 años debuta con un episodio depresivo, cuya sintomatología cedió en pocos meses y fue tratado por Médico de Atención Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 años un primer cuadro maniforme que requirió ingreso hospitalario y cuya orientación diagnóstica al alta fue de trastorno bipolar, episodio actual maniaco. Recibió entonces tratamiento con carbonato de litio y tras el alta, se derivó a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. Allí realizó seguimiento de manera irregular, habiendo abandonando el tratamiento con litio hacía ocho años.

Tóxicos:

- Fumadora habitual
- Consumo abusivo de hachís desde la adolescencia hasta la actualidad. En el primer ingreso queda reflejado además, consumo ocasional de cocaína y heroína.

Antecedentes Familiares

Padre y hermana con diagnóstico de trastorno bipolar.

Personalidad previa

La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las relaciones sociales. A la observación se aprecia actitud seductora, afectividad lábil y tendencia al protagonismo.

Enfermedad Actual

Estable en los dos últimos años, con buen ajuste socio-familiar y sin tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con sensación de estar desbordada, insomnio global, disminución del apetito y aumento del consumo de hachís. Muestra escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la sintomatología a acontecimientos vitales estresantes que comienzan, según dice, cuando tenía 16 años. Con esta edad, quedó embaraza y este hecho trajo en consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separación traumática. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; múltiples inseminaciones en los últimos años, un aborto provocado hacía 5 años y dos intentos de adopción. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trámites.

Según la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, hacía 2 meses, de la necesidad de operación de cataratas de su madre. Ello provocó un incremento de la conflictiva familiar con relación a su padre y hermana, ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo cuidadora principal de la familia de origen y de la nuclear, sentía como se entregaba a todos y tenía la sensación de no ser correspondida por ellos.

Su esposo e hija habían observado en los últimos meses como la paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas físicas y verbales con la creencia además de la existencia de un complot contra ella. Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatología compatible con episodios depresivos, con repercusión funcional parcial, seguidos sin solución de continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran capacidad para la resolución de tareas, acompañados de disminución del tiempo de sueño.

Exploración Psicopatológica

Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones disfórica y recelosa, en otras jovial y seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad física y verbal hacia familiares.

Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian alteraciones groseras de las funciones superiores. Dificultad en la concentración. En relación a la afectividad se evidencia inestabilidad emocional predominando un estado de ánimo disfórico.

El lenguaje es espontáneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado, saltígrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideación deliroide de perjuicio referido al entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del pensamiento ni en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideación de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito disminuido. Conductas desinhibidas. Presentaba episodios de inquietud psicomotriz y consumo abusivo de hachís. Se había mantenido activa laboralmente hasta el momento del ingreso.

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulación – sin alteraciones
Bioquímica – sin alteraciones

DIAGNÓSTICO

Según criterios CIE -10 (2):

• F31.1 - Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin síntomas psicóticos.
• F12.1 Abuso de Cannabis - Trastorno comórbido

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Respondió de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se instauró al inicio ácido valproico. Motivado por la escasa respuesta presentada se combinó con olanzapina. Fue necesario realizar intervenciones con la familia nuclear (esposo e hija) debido a la dificultad de compresión y manejo de la enfermedad bipolar durante los permisos domiciliarios. Al alta, la paciente tenía como tratamiento diario acido valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg, lorazepam 3 mg y zolpidem 10 mg.

DISCUSIÓN

En la paciente aquí descrita se observan algunas de las variadas formas clínicas de presentación del trastorno bipolar. Dos episodio depresivo iniciales y uno maniaco, que dio lugar a un primer ingreso hospitalario. Posteriormente, una fase aparentemente silente, pero donde la familia refiere alternancia de lo que podrían ser estados hipomaniacos y depresivos leves. Finalmente, un periodo de exaltación del estado de ánimo, que ocasionó el actual ingreso, siendo la disforia, con humor irritable y receloso, el matiz principal.

En este caso, concurren tres circunstancias, todas ella agravantes del cuadro clínico y que dificultan el diagnóstico y tratamiento. Por un lado, valorar en qué medida los rasgos histriónicos de personalidad presentados por la paciente, podrían cumplir criterios de trastorno de personalidad, pudiendo ser el diagnóstico principal o constituir un trastorno comórbido. Al respecto, ha de tenerse en cuenta, como un 20% de los trastornos bipolares son confundidos con trastornos de la personalidad, por ser entidades que coinciden en aspectos psicopatológicos como la inestabilidad del estado de ánimo, la ansiedad y la impulsividad (3). En la paciente, la existencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, la hiperactividad, las alteraciones formales del pensamiento, la presencia de insomnio y la lenta pero eficaz respuesta al tratamiento ayudan a aclarar el diagnóstico de trastorno bipolar.

Por otro lado, surge la necesidad de evaluar la repercusión del consumo abusivo de hachís como responsable en alguna medida de la psicopatología presentada. Dada la frecuencia y duración en el tiempo del consumo en esta paciente, puede considerarse un trastorno comórbido. Feisten en 1970 introdujo el término de “comorbilidad” para aquellos casos en los que se daba una “clara entidad adicional” a lo largo del curso clínico de un paciente con una enfermedad clasificada. El abuso de tóxicos representa una de las comorbilidades más frecuentes en el trastorno bipolar, con una prevalencia del 42% (4).

El último aspecto a resaltar, especialmente trabajado, fue la escasa conciencia de enfermedad mostrada por la paciente y la dificultad de manejo familiar al respecto. Esta cuestión provocó la recaída, con un abandono del tratamiento con carbonato de litio hacía años y además ralentizó la evolución en los permisos domiciliarios autorizados durante el ingreso. Se ha visto como los tratamientos psicológicos diseñados específicamente para la prevención de recaídas en el trastorno afectivo bipolar son herramientas útiles en conjunción con los estabilizadores del estado de ánimo (5). Las intervenciones generalmente contienen elementos psicoeducativos que incluyen; la mejora del cumplimiento, la identificación temprana de los signos prodrómicos, la exploración de creencias sobre la salud y como elemento fundamental, un incremento de la conciencia de enfermedad (6).


BIBLIOGRAFÍA

1. García M., Ruíz I., Varcárcel C. Dificultades diagnósticas en el trastorno bipolar. Plan de formación sobre Trastorno bipolar. Barcelona: Elsevier; 2006; 23-37.
2. C.I.E.- 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Panamericana; 2006.
3. Vieta E., Gastó C. y cols. Características clínicas del trastorno bipolar tipo II, una categoría válida de difícil diagnóstico. Psiquiatría Biológica 1994; 1: 104-110.
4. McEroy S.L., Altshuer L.L., et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. American Journal Psychiatry 2001; 158:420-426.
5. Scott J., Gutiérrez M.J. Estado actual de los tratamientos psicológicos para los trastornos bipolares: revisión sistemática de la prevención de recaída. Bipolar Disorders (Ed Esp) 2005; 3:153-158.
6. Colom F., Lam D. Psychoeducation: improving outcomes in bipolar disorder. European Psychiatry 2005; 20: 5-6: 359-364.