Numerosos estudios experimentales sobre la fisiopatología de la pancreatitis aguda han demostrado que son múltiples los mecanismos que pueden dañar la función de la barrera intestinal. Cada vez más se considera al tubo digestivo como el origen del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con la posibilidad de progresar a sepsis, disfunción multiorgánica y muerte del paciente. La pancreatitis aguda grave representa un modelo típico de síndrome séptico debido a fallas en la barrera intestinal.

Por lo tanto, se puede concluir que uno de los principales objetivos terapéuticos en la pancreatitis aguda grave es mantener la integridad de la mucosa intestinal para prevenir la traslocación bacteriana y mejorar el sistema inmune del intestino. Teóricamente, disponemos de tres medidas para preservar y/o restituir la barrera intestinal: la nutrición enteral, la inmunonutrición enteral y los probióticos.

Nutrición enteral

La atrofia y el aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal han sido descritas por mas de una década como un efecto adverso importante de la nutrición parenteral mantenida por varios días. La hipomotilidad intestinal y la falta de estimulación peristáltica son consecuencias directas de la ausencia de alimentación oral.

Ello conlleva cambios significativos en la microflora intestinal que pueden verse incrementados por tratamientos antibióticos inadecuados.

La nutrición enteral temprana previene los cambios atróficos de la mucosa intestinal y facilita la motilidad intestinal. Estos mecanismos fisiopatológicos protegen contra el crecimiento de una flora intestinal anormal, el incremento de la permeabilidad intestinal y la consecuente traslocación bacteriana (12-13-14)

El primer estudio que mostró la eficacia de la alimentación enteral en la pancreatitis aguda fue publicado hace mas de 10 años por McClave et al.(15) Posteriormente Nakad et al.(16) demostró que la nutrición nasoyeyunal fue factible de realizar y bien tolerada en la pancreatitis aguda grave. Un estudio prospectivo, randomizado (17) de 38 pacientes con pancreatitis aguda grave mostró una disminución significativa de la frecuencia de complicaciones infecciosas y totales en aquellos pacientes que recibieron nutrición enteral. También demostró que el costo de la nutrición fue 3 veces mayor en los pacientes que recibieron nutrición parenteral total.

En 2004,Marik and Zaloga(18) compararon en un metaanálisis nutrición enteral vs parenteral y demostraron claramente el efecto benéfico de la nutrición enteral en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Aquellos que recibieron nutrición enteral como parte del tratamiento tuvieron una significativa disminución en la incidencia de infecciones (RR 0.45, 95% CI 0.26–0.78, p=0.004), reducción en las intervenciones quirúrgicas (RR 0.48, 95% CI 0.22–1.0, p=0.05) y menor estancia hospitalaria (reducción media 2.9 días, 1.6 a 4.3 días, p<0.001). Sin embargo, no encontraron diferencias significativas en la mortalidad (RR 0.66, 95% CI 0.32–1.37, p=0.3) ni en las complicaciones no infecciosas (RR 0.61, 95% CI 0.31–1.22, p=0.16).

Estudios posteriores confirmaron que la nutrición enteral temprana podía reducir la mortalidad. Targarona et al. (19) demostraron una disminución estadísticamente significativa de disfunción orgánica (79% vs 31%; p<0.001), intervenciones quirúrgicas (88% vs 25%; p<0.001), necrosis pancreática infectada (74% vs 20%; p<0.001), y mortalidad (35% vs. 5%; p<0.001) en pacientes con nutrición enteral vs parenteral. Otros autores tuvieron resultados similares. (20-21) Las guiáis de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition on Pancreas se revisaron en 2006 (22). Las guías recomiendan que en la pancreatitis aguda grave la nutrición enteral es el principal escalón del tratamiento y debería ser suplementada con nutrición parenteral solo si es necesario. Actualmente es común iniciar la alimentación con una fórmula estándar, y si esta no es bien tolerada, se intenta una fórmula basada en péptidos. No hay contraindicaciones especificas para la nutrición enteral y puede realizarse exitosamente en la pancreatitis aguda grave con complicaciones tales como fistulas, ascitis, o pseudoquistes.

La nutrición parenteral no tiene un impacto positivo en el curso de la pancreatitis.

Su rol se reserva a los casos con íleo severo solo cuando la nutrición enteral está limitada en su administración.

Además, estudios recientes han demostrado que la nutrición enteral provoca menos hiperglucemias que la nutrición parenteral. (23)

La nutrición enteral tiene varias ventajas sobre la nutrición parenteral:

• previene complicaciones sépticas de la pancreatitis aguda,
• evita las complicaciones más comunes de la nutrición parenteral (sepsis por catéter, neumotórax, trombosis),
• tiene mucho menor costo que la nutrición parenteral.

Estos factores hacen de la nutrición enteral una modalidad terapéutica ampliamente aceptable. No obstante, no se utiliza todo lo que se debería. Así lo demuestra un estudio canadiense en el cual solo el 13% de las terapias intensivas utilizan nutrición enteral en las pancreatitis agudas. (24)

No se han encontrado diferencias en el uso de la vía nasogástrica vs la nasoyeyunal. Así lo demuestran 2 estudios, (25-26) concluyendo que la vía nasogástrica es más simple, más barata y más fácil de instrumentar que la nasoyeyunal.

La nutrición vía oral se ha utilizado con resultados promisorios. Un estudio randomizado, controlado en pancreatitis aguda sin complicaciones mostró que los 60 pacientes enrolados no presentaron exacerbación de la enfermedad utilizando una dieta vía oral iniciada dentro de los 2 días de ingreso, siendo ésta vía fácil y segura.(27)

Inmunonutrición

La suplementación de la nutrición enteral con inmunonutrientes ha adquirido gran interés en los últimos tiempos. Este tipo de nutrición busca modular la respuesta inmunológica con el fin de revertir la inmunosupresión y el proceso inflamatorio, mediante nutrientes inmunoestimulantes o substratos energéticos especiales. Glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega-3 son los inmunomoduladores más estudiados. Son poco los estudios realizados en pancreatitis aguda grave pero, en general, estos nuevos nutrientes han demostrado modular la respuesta inflamatoria, mejorar la función inmunológica y disminuir la traslocación de bacterias intestinales.

Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado diferencias significativas en cuanto a la aparición de complicaciones infecciosas ni disfunción multiorgánica.(28-29-30)

Por lo tanto, no es posible hacer recomendaciones en cuanto al uso de los inmunonutrientes.

Probióticos

El uso de probióticos adicionados a la nutrición enteral es otra alternativa pero no muy promisoria.
Los probióticos son microorganismos vivos que confieren un beneficio en el huésped, manteniendo el balance natural de la flora intestinal y antagonizando bacterias patógenas. Los probióticos más utilizados son: Lactobacillus y Bifidobacterias.

Las bacterias productoras de ácido láctico han mostrado tener propiedades inmunomoduladoras, bacteriostáticas y bactericidas.

Los resultados iniciales con respecto a la aplicación clínica de los probióticos fueron promisorios pero extremadamente conflictivos. (31-32-33) Si bien han demostrado que la nutrición enteral adicionada con probióticos podría reducir la incidencia de complicaciones sépticas, un estudio recientemente publicado (35) mostró que en pacientes con pancreatitis aguda grave, el uso de probióticos no redujo el riesgo de complicaciones infecciosas y se asoció con un incremento en el riesgo de mortalidad por lo que sus autores sugieren que el uso de probióticos no debería administrarse en estos pacientes.