¿La nutricion enteral puede mejorar la evolucion de la pancreatitis aguda grave?
Autor: Dr. Gabriel Ricardo Monti | Publicado:  22/10/2010 | Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Endocrinologia y Nutricion , Gastroenterologia | |
¿La nutricion enteral puede mejorar la evolucion de la pancreatitis aguda grave? .3

Aplicabilidad en la práctica clínica

La respuesta inflamatoria asociada con la pancreatitis aguda puede conducir a un espectro de lesión pancreática que oscila desde el edema leve hasta la necrosis, que a su vez predispone a la sobreinfección. Una vez que un paciente acude a un centro hospitalario y se diagnostica de pancreatitis aguda, el objetivo inmediato es clasificarla como leve o grave, puesto que el manejo y la evolución del episodio dependerán de la identificación temprana de la necrosis pancreática.

El soporte intensivo de la pancreatitis aguda grave ha demostrado influir positivamente en la reducción de la mortalidad. El manejo inicial se centra fundamentalmente en el control hemodinámico. Inmediatamente después deben establecerse otras medidas, entre las que es prioritario el soporte nutricional. También debe administrarse nutrición artificial a los pacientes con brotes leves de pancreatitis previamente malnutridos, o aquellos en los que se prevé un período prolongado de ayuno.

La gravedad de la pancreatitis aguda se define según los criterios de la Conferencia de Atlanta de 1992(34). Se considera pancreatitis aguda grave aquella que se asocia a fallo orgánico o sistémico (shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o hemorragia digestiva), cursa con complicaciones locales (necrosis pancreática, formación de abscesos o pseudoquistes), o aquella que tiene signos pronósticos tempranos desfavorables (≥ 3 criterios de Ranson y ≥ 8 puntos de la escala APACHE-II). Se consideran criterios de gravedad radiológica de la pancreatitis aguda la existencia de necrosis pancreática y/o la existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáticas (grados D y E de la clasificación por tomografía computada de Balthazar (6-7).

Para la valoración del estado nutricional se utilizan los criterios clásicos, que permiten conocer el estado de los compartimentos corporales, y definir si existe o no malnutrición, grado y tipo de la misma. La valoración nutricional debe incluir una historia clínica, una encuesta dietética retrospectiva, índices antropométricos y parámetros bioquímicos.

Para el cálculo de las necesidades energéticas se utiliza la ecuación de Harris-Benedict, que debe multiplicarse por un factor de estrés de 1,2-1,5(6-8). Aunque diversos autores recomiendan recurrir a la calorimetría indirecta, ésta es una técnica que no siempre está a disposición. Por otra parte, se sabe que los resultados de la calorimetría deben ser interpretados con cautela.

Desde hace más de 15 años se utiliza en muchos centros rutinariamente la nutrición enteral yeyunal en los pacientes con pancreatitis aguda que precisan soporte nutricional, de acuerdo con los criterios de gravedad y de estado nutricional expuestos.

En las pancreatitis graves es importante intentar suplir los requerimientos nutricionales del paciente con nutrición enteral en las primeras 72 horas. En caso de no ser posible, debe recurrirse a la nutrición parenteral, la cual debe instaurarse también de forma precoz, una vez conseguida la estabilidad hemodinámica del paciente.

Para la nutrición enteral se utilizan habitualmente sondas de poliuretano de 10 Fr, esperando que progresen espontáneamente hasta el yeyuno, recurriendo al control fluoroscópico, o a la ayuda de la endoscopia únicamente en los casos en los que existen dificultades en su progresión a través del píloro. Los procinéticos, como la metoclopramida y la eritromicina son de escasa utilidad.

Una vez comprobada radiológicamente la correcta colocación de la sonda, se inicia la nutrición enteral con una fórmula oligomérica isocalórica, pobre en grasas (1,7 g/100 ml), el 50% de las cuales corresponden a triglicéridos de cadena media. Podría ser de utilidad suplementar esta fórmula con una pequeña cantidad de bicarbonato (1 gramo de bicarbonato 1 Molar/1.000 ml de nutrición enteral), con lo que se eleva el pH de la solución desde 3 a 4. Con esta medida se pretende conseguir elevar el pH duodenal y producir una menor respuesta de la secreción pancreática. Esta medida queda respaldada por un estudio realizado por Ragins y cols., según el cual la administración yeyunal de aminoácidos a pH neutro no estimula la secreción pancreática exocrina, mientras que la misma solución administrada a pH ácido es un potente estímulo de la secreción. Este hecho se debe probablemente a que la presencia de ácido en el duodeno estimula la liberación de secretina, que a su vez estimula por vía hormonal la secreción enzimática pancreática (31).

Varios ensayos clínicos aleatorizados, respaldan la utilización de las fórmulas oligoméricas en la pancreatitis aguda. Bien es cierto que existen estudios preliminares según los cuales las fórmulas poliméricas serían también adecuadas.

A pesar de ello, se precisa todavía de más estudios antes de poder recomendar la utilización sistemática de las fórmulas poliméricas en la pancreatitis aguda grave.

Es de buena práctica iniciar la infusión de nutrición enteral a 20 ml/h, aumentándola de forma progresiva según la tolerancia del paciente. Es relativamente habitual que no se consiga suministrar todos los requerimientos nutricionales por vía enteral, sobre todo en los primeros días de ingreso hospitalario, en cuyo caso se puede asociar una nutrición parenteral parcial. Posteriormente, cuando lo permite la situación clínica del paciente, se inicia una dieta oral pobre en grasas, incrementando de forma progresiva la misma, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Cuando la dieta oral supone unas 800 calorías se pasa a administrar la nutrición enteral únicamente por la noche, retirándola unos pocos días después, cuando el paciente realiza una dieta oral adecuada.

Por otra parte, resulta más adecuada la administración yeyunal de nutrientes, que consigue una menor estimulación pancreática que su administración gástrica o duodenal. Es posible, no obstante, que la aparición de nuevos estudios apoyen estas nuevas opciones terapéuticas.

Conclusiones

1. Los pacientes con pancreatitis aguda precisan una valoración precoz. En las primeras horas es prioritario conseguir la estabilidad hemodinámica y valorar adecuadamente el estado nutricional y la gravedad del episodio, que condicionarán la necesidad de soporte nutricional.

2. El soporte nutricional no debe usarse rutinariamente en los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada.

3. La revisión de la literatura apoya el uso de la nutrición enteral frente a la nutrición parenteral en la pancreatitis aguda grave, por su menor número de complicaciones y su posible efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. Se aconseja el inicio precoz de la nutrición enteral, en las primeras 72 horas.

4. La evidencia científica apoya el uso de fórmulas oligoméricas en la pancreatitis aguda grave. Estudios preliminares indican que las dietas poliméricas pueden ser una alternativa.

5. Las dietas inmunomoduladoras y probióticos parecen modular la respuesta inmune, reducir las complicaciones infecciosas y mejorar el curso de la pancreatitis aguda. Sin embargo, su coste es muy superior al de las fórmulas convencionales y sus beneficios no han quedado claramente establecidos. Se necesitan más ensayos clínicos para establecer conclusiones definitivas.

6. La nutrición enteral yeyunal produce un menor estímulo de la secreción pancreática exocrina que su administración más proximal, y su utilización en la pancreatitis aguda grave está avalada por una amplia experiencia en la literatura médica. Puede considerarse la administración de nutrición por sonda nasogástrica en determinadas circunstancias, como son una menor duración del episodio doloroso y la necrosis pancreática poco extensa.

7. En caso de que no sea posible administrar nutrición enteral, se recomienda recurrir a la nutrición parenteral. En cuanto al momento de su inicio, existen resultados discordantes, y algunos autores recomiendan retrasarla unos 5 días.


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