Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal para caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de las infecciones respiratorias agudas en pacientes menores de 15 años del consultorio El Silencio, ASIC Maternidad, estado Distrito Capital, en la República Bolivariana de Venezuela, durante el año 2005. El universo de estudio quedó conformado por 920 pacientes menores de 15 años que acudieron a la consulta y a los que se les diagnosticó Infección Respiratoria Aguda en el periodo de estudio establecido. La morbilidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) predominó en los niños menores de 5 años y los varones se vieron más afectados que las niñas. Las infecciones respiratorias altas se presentaron con mayor frecuencia y la incidencia de complicaciones fue baja.
Comportamiento clínico-epidemiológico de las infecciones respiratorias agudas en niños.
Dra. Nodalys Querol Betancourt. Especialista de Primer Grado en Pediatría.
Dra. Yofaidy Pérez Medina. Especialista de 1er grado en MGI. Residente de 1er año de Pediatría.
Dr. Abel Salas Fabré. Especialista de primer grado en MGI. Especialista de 1er grado en Cardiología.
Dr. Ignacio Felipe López Malagón. Especialista de primer grado en MGI.
Resumen
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal para caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de las infecciones respiratorias agudas en pacientes menores de 15 años del consultorio El Silencio, ASIC Maternidad, estado Distrito Capital, en la República Bolivariana de Venezuela, durante el año 2005. El universo de estudio quedó conformado por 920 pacientes menores de 15 años que acudieron a la consulta y a los que se les diagnosticó Infección Respiratoria Aguda en el periodo de estudio establecido. La morbilidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) predominó en los niños menores de 5 años y los varones se vieron más afectados que las niñas. Las infecciones respiratorias altas se presentaron con mayor frecuencia y la incidencia de complicaciones fue baja.
Se identificaron numerosos factores de riesgo que estuvieron en relación con el comportamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los pacientes estudiados, la lactancia materna inadecuada y la desnutrición fueron los factores individuales más frecuentemente observados y con respecto a los factores que rodean al niño, el tabaquismo pasivo y la asistencia a círculos infantiles y escuelas predominaron en la mayoría de los pacientes estudiados. Se utilizaron como medidas de resumen de la información números absolutos y porcentajes, la información se presentó en tablas y gráficos.
Introducción
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema de salud, tanto por las impresionantes cifras de morbilidad, como por el elevado índice de mortalidad que provocan sobre todo en los países pobres y en vías de desarrollo, así como por las afectaciones que producen: ausentismo laboral y escolar, necesidades de atención médica, consumo de medicamentos y las afectaciones sociales en sufrimiento y vidas humanas. Anualmente mueren más de cuatro millones de niños menores de 5 años en países en desarrollo de Asia, África y América Latina por infecciones respiratorias agudas (IRA), especialmente por neumonías.(1)
Mientras el mundo desarrollado ha logrado reducir la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños, en los países en vías de desarrollo prevalecen varios factores de riesgo que contribuyen a mantener ese problema en dichas naciones, lo cual explica que exista una marcada diferencia entre la situación de los países desarrollados de la región y el resto de las naciones del continente. Las estimaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) (incluyendo neumonía, influenza, bronquitis y bronquiolitis) varía desde 16 por cien mil en Canadá hasta 3 072 por cien mil en Haití. (2) La región de Las Américas ha sido una de las primeras en hacer eco de las preocupaciones expresadas a nivel mundial por el problema de las infecciones respiratorias agudas (IRA) fundamentalmente en los niños, que se reflejan en las elevadas tasas de mortalidad por neumonía. (3-6)
En los últimos 15 años, las infecciones respiratorias agudas (IRA) pasaron a ocupar los primeros lugares como causa de muerte, debido a la reducción de la mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunas y a la reducción de la mortalidad por diarreas producto, en ambos casos, del marcado aumento en la cobertura de las estrategias de control disponibles.(7) De este modo, las infecciones respiratorias agudas (IRA) se han transformado en uno de los principales problemas de salud que los países deberán enfrentar hasta mediados de este nuevo siglo, en el marco del compromiso internacional de reducir la mortalidad materno-infantil. La implementación de medidas relativamente simples, de prevención o de tratamiento, deben contribuir a este propósito. (8)
En la práctica pediátrica, más del 50% de los motivos de consulta son los procesos febriles, acompañados ó no de sintomatología respiratoria y de estos, más del 80% son de etiología viral. Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de atención en los servicios de salud a niños menores de 5 años fundamentalmente. La mayoría son de causa viral, que remiten espontáneamente, no obstante, muchos médicos prescriben antimicrobianos, expectorantes, antitusivos y broncodilatadores irracionalmente. Generalmente son causadas por diversos agentes como el virus sincitial respiratorio, haemophilus influenzae y el parainfluenzae A y B que aparecen en epidemia durante los meses de invierno, las bacterias, principalmente el Streptococcus pneumoniae (neumococo), y el Haemophilus influenzae tipo B, son las causas más frecuentes de neumonías adquiridas en la comunidad que afectan cualquier punto de las vías respiratorias. (1, 9)
El aparato respiratorio está expuesto en cada respiración a múltiples agentes invasores; sin embargo, gracias a los mecanismos de defensa local de que dispone, sólo en contadas ocasiones es asiento de infección. En el niño los factores anatómicos, unidos a la inmadurez o fallos en los mecanismos de defensa, propician la infección. (10)
Existen múltiples factores de riesgo que predisponen o favorecen las infecciones respiratorias agudas (IRA), algunos son modificables y otros no.(7) Entre ellos tenemos, la edad del niño donde se observa que por debajo de los 5 años y sobre todo en el recién nacido y el lactante se presenta el mayor riesgo, el bajo peso al nacer favorece la mayor sensibilidad a la infección, debido entre otras causas al deterioro físico del niño y a los trastornos en la maduración del sistema inmune del bebé, asociado al bajo peso al nacer encontramos también como un factor de riesgo importante la desnutrición, la cual es la causa más común de inmunodeficiencia, gran parte de la morbilidad y la mortalidad en individuos malnutridos se debe a las infecciones.(11-13)
Otro factor de riesgo importante es la no administración de lactancia materna, pues está demostrado que la leche humana es la más apropiada de todas las disponibles para el recién nacido, porque está exclusivamente adaptada a sus necesidades, los niños en los que se sustituye la lactancia natural son menos saludables y presentan una marcada incidencia de diarreas, tos y catarro, aquellos niños que al nacer no reciben lactancia materna carecen de la protección que la misma aporta contra las infecciones respiratorias agudas (IRA).(8, 14)
En varios estudios internacionales y la literatura especializada reportan que el bajo peso al nacer, la edad menor de un año, la desnutrición y la lactancia materna inapropiada son los factores de riesgo más importantes en la aparición, transmisibilidad, duración y evolución de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños.(15-18)
A medida que aumenta el número de factores de riesgo presentes en un niño se incrementa el riesgo de morbilidad grave y muerte, por lo que el médico, siempre debe de valorar la presencia de los mismos en todo paciente que acude a consulta con un proceso infeccioso respiratorio agudo. (15)
Por otro lado en los países en vías de desarrollo, grupos de investigadores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han sugerido la existencia de factores de riesgo y destacan fundamentalmente las condiciones individuales y ambientales a las cuales se exponen los niños como: la contaminación atmosférica, el humo del cigarro, las deficiencias nutricionales, el bajo peso al nacer, la lactancia artificial y el hacinamiento.(19)
En Cuba, la morbilidad registrada por el número de consultas médicas por infecciones respiratorias agudas (IRA) muestra un promedio anual de 4 millones de atenciones, que constituyen entre el 25 y el 30% de las consultas externas y alrededor del 30% de las hospitalizaciones. La mayor parte de las infecciones respiratorias agudas (IRA) son autolimitadas y leves, por esta razón una gran proporción de los afectados no busca asistencia en los servicios de salud. Los gastos en hogares de ancianos, escuelas, centros de trabajo y círculos infantiles, incurridos por el pago de la seguridad social debido a ausencias, representan un importante impacto económico, social y humano, que causan estas enfermedades. (20)
El Sistema Nacional de Salud cubano tiene indicadores similares o superiores a la de los países desarrollados y se ejercen acciones que repercuten positivamente sobre la salud mediante procedimientos de identificación de factores que se asocian a dichos indicadores, sin que ello signifique abandonar el enfoque de riesgo como vía de distribución más racional de los recursos disponibles y de una mayor efectividad de las intervenciones. Por tal motivo la utilización del enfoque de riesgo como una proyección fundamental del enfoque clínico-epidemiológico en la medicina preventiva y social, se estima como uno de los más pertinentes para evaluar la influencia directa de algunos factores de riesgo sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) que afectan fundamentalmente a la población menor de un año. (21-25)
Desde la década de los 60, la implementación de los programas de lucha contra las enfermedades previsibles ha provocado una mejoría radical en el estado de salud de la población cubana, otro hecho significativo lo constituye la implantación del Sistema de Atención Primaria de Salud con el médico y enfermera en la comunidad, consolidando así estos resultados. En nuestro país en todos los niveles de salud se ha establecido una fuerte campaña para rescatar y mantener la lactancia materna exclusiva, es decir, la alimentación con leche materna sin añadir ningún otro alimento, estableciéndose como el método ideal de alimentación durante los primeros seis meses de vida, ya que ofrece entre sus muchas ventajas, una nutrición óptima y una alta protección contra enfermedades respiratorias. (26-30)
En Venezuela, las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la primera causa de asistencia a consulta en la edad pediátrica, de un total de 13.722 muertes que ocurrieron en el año 2001 en pacientes menores de 15 años, 900 (6,6%) fueron por neumonía, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en pacientes pediátricos. Por grupos de edad, las neumonías ocupan el cuarto lugar en los niños menores de un año, el tercer lugar en el grupo de 1 a 4 años y el quinto lugar en los niños de 5 a 14 años. El mayor número de muertes ocurre en los niños menores de un año de edad (58% de las muertes por influenza y neumonía). Los estados con mayor riesgo de muerte en la población menor de 5 años por esta causa son Delta Amacuro, Zulia y Trujillo. Se estima que se producen de 7 a 9 episodios por niño por año en zonas urbanas y de 2 a 4 en zonas rurales. Las infecciones respiratorias agudas representan 40% de los motivos de consulta externa y 40% de las hospitalizaciones en los servicios de pediatría. (31)
De acuerdo a los reportes estadísticos oficiales de la misión médica cubana, las Infecciones Respiratorias Agudas, constituyen la primera causa de asistencia a los consultorios populares de Barrio Adentro. (32)
En el consultorio donde se realizó este estudio, las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de los principales problemas de salud de esta comunidad, desconociéndose su comportamiento clínico epidemiológico así como los principales factores de riesgo de enfermar por esta causa en los niños. Conociendo que no existía antecedentes de investigaciones en esta población sobre la presencia de factores predisponentes para esta enfermedad infecciosa en la comunidad, se decidió realizar un estudio sobre su comportamiento en cuanto a morbilidad y presencia de factores de riesgos en niños menores de 14 años y así poder actuar sobre los mismos para mejorar el estado de salud de este importante sector poblacional.
¿Cuál será el comportamiento clínico y epidemiológico de las Infecciones Respiratorias Agudas en pacientes menores de 15 años de la comunidad “El Silencio” de la parroquia San Juan en el municipio Libertador, durante el año 2005?
Marco teórico
En una época donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la mayor atención de la comunidad científica, por causa de la enorme trascendencia social en el mundo de hoy y su repercusión futura, las infecciones respiratorias agudas se mantienen como un grupo importante de afecciones con una alta morbilidad y baja mortalidad, las que representan un motivo frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas económicas que ello significa. Estas afecciones conjuntamente con las enfermedades diarreicas y la malnutrición encabezan las principales causas de muerte entre los niños en los países subdesarrollados. (33)
A pesar de la aparición de nuevas enfermedades (SIDA, Ébola) y la reaparición de otras (Cólera, Dengue y Tuberculosis) estas afecciones mantienen su relevancia ante la enorme carga que representan para muchos países en desarrollo y sobre todo, por la gran cantidad de muertes potencialmente evitables que provocan. Aunque las cifras exactas son difíciles de obtener, se estima que alrededor de 4,5 millones de niños entre 1 y 4 años de edad mueren cada año por esas causas; de ellos casi la tercera parte son por las infecciones respiratorias agudas (IRA), fundamentalmente Neumonía. Esta situación es aún más aguda en los países subdesarrollados. Existen 4 aspectos importantes en el análisis de las infecciones respiratorias agudas (IRA), y a la vez en el enfoque de las estrategias de prevención y control: la presencia de factores de riesgo, la morbilidad, la mortalidad y la calidad de la atención médica. Entre los factores que determinan esta situación están el bajo peso al nacer, la malnutrición, la polución atmosférica, las inadecuadas condiciones de atención médica y de salud, los bajos niveles de inmunización e insuficiente disponibilidad de antimicrobianos.(34)
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por diversos agentes que afectan cualquier punto de las vías respiratorias y se describen las entidades nosológicas de acuerdo con el lugar donde predominan los síntomas, partiendo de este concepto las afecciones causadas por virus respiratorios han sido tradicionalmente divididas en varios síndromes, que van desde el tracto respiratorio superior hasta las estructuras pulmonares, los cuales se han descrito como: "resfriado" o catarro común, faringitis o faringoamigdalitis, crup (laringotraqueobronquitis), traqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonía.(35)
Una alta proporción de estos episodios son infecciones autolimitadas de origen viral, por lo que no es necesario el uso de antimicrobianos, lo que en ocasiones puede resultar dañino. Se ha estimado que entre dos tercios y las tres cuartas partes de los casos de infecciones respiratorias agudas (IRA) son de causa viral. Más de 200 variedades antigénicamente diferentes, pertenecientes a 8 géneros de virus son causantes de infección respiratoria. Entre los microorganismos 2 bacterias son responsables de alrededor de 80% de todos los casos de neumonía admitidos en hospitales de países subdesarrollados: Streptococcus neumoniae y Haemophilus influenzae. (36)
Especial atención debe prestarse en el caso de los niños con bajo peso, mal nutridos o con otros factores de riesgo asociados, en los que aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infección respiratoria desarrollan neumonía, por lo que requieren el uso de antibióticos, de lo contrario entre 15 y 25% de los niños pueden morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibióticos ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. (37-39)
La Organización Mundial de la Salud y la Oficina Regional para las Américas han definido un Programa de Control de las infecciones respiratorias agudas (IRA), el cual establece un grupo de objetivos centrales en la estrategia de enfrentamiento de estas enfermedades, que se resumen en los siguientes: reducción de la mortalidad por neumonía en menores de 5 años; disminución del uso de antibióticos y de otros medicamentos en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en menores de 5 años; reducción de la frecuencia de complicaciones de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores; reducción de la incidencia y la gravedad de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores.(34-36)
La utilización del enfoque de riesgo como una proyección fundamental del enfoque clínico-epidemiológico en la medicina preventiva y social, se estima como uno de los más pertinentes para evaluar la influencia directa de algunos factores de riesgo sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) que afectan fundamentalmente a la población pediátrica, los cuales predisponen o contribuyen al surgimiento de estas enfermedades; dentro de ellos cabe mencionar los problemas con la lactancia materna, vacunación incompleta, prematuridad, bajo peso al nacer, desnutrición, estacionalidad, asistencia a guarderías, bajo nivel de vida, hacinamiento, madres adolescentes, madres de baja escolaridad, dificultad del acceso a los servicios médicos, contaminación ambiental y domiciliaria, exposición al humo de cigarros y enfermedades de base predisponentes de origen respiratorio y no respiratorio. Muchos de estos factores son potencialmente evitables. (40-48)
El Sistema Respiratorio es el que introduce el aire atmosférico en los pulmones para captar el oxígeno y desechar el dióxido de carbono, pero además de eso cumple otras funciones como: permite la fonación, limpia la sangre de compuestos farmacológicos, ayuda a regular el PH, realiza el intercambio de gases entre el aire alveolar y la sangre.
Anatómicamente las vías respiratorias se dividen en superiores e inferiores, según se localicen por encima o por debajo de la glotis respectivamente. (49) (Ver figura 1)
Figuras 1. Estructuras anatómicas del aparato respiratorio.
De acuerdo a las funciones de transporte y de intercambio gaseoso se puede dividir en dos porciones:
Porción conductora: conduce el aire a zonas más distales, calentándolo y humidificándolo. La componen los siguientes elementos: nariz, cavidad oral, laringe, tráquea, bronquios (principales, secundarios o lobares, terciarios o segmentarios), bronquiolos y bronquiolos terminales.
Porción respiratoria: compuesta por bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvéolos. La función de tanta división y subdivisión en porciones cada vez más pequeñas es la de reducir la velocidad del aire para que cuando llegue a los alvéolos se pueda realizar el intercambio de gases con la sangre.
La función primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la sangre venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exceso de CO2. Para ello se realizan simultáneamente una serie de funciones que se detallan a continuación:
1º. Ventilación: Esta consiste en el transporte de aire desde el medio ambiente hasta los alveolos.
2º. Difusión: Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a través de la membrana alveolo-capilar.
3º. Perfusión: La circulación sanguínea pulmonar discurre en contacto íntimo con la pared alveolar, a través de la cual se aporta el O2 a la hemoglobina, que será la encargada de transportarlo a los tejidos. (49) (Ver figura 2)
Figura 2. Intercambio alveolo-capilar.
Desde el punto de vista clínico se considera como una infección respiratoria aguda a la evolución de alguno de estos signos y síntomas por menos de 15 días: Tos, rinorrea, otalgia u otorrea, odinofagia, exudado purulento en faringe, disfonía, polipnea o dificultad respiratoria. Estos pueden estar asociados o no a síndromes infecciosos, como: fiebre, anorexia y toma del estado general. (50)
La etiología de las infecciones respiratorias agudas (IRA) varía según localización anatómica, edad, estado nutricional, condiciones socioeconómicas, estilo de vida y muchos factores más. El 95% o más de los casos de rinofaringitis, laringitis, bronquitis y laringotraqueítis son virales, de los cuales la mayoría son benignas y sin complicaciones. Los agentes más frecuentes en menores de 5 años son; Rinovirus, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A y B. Del 10 al 60% de las faringoamigdalitis, otitis media o neumonías son de etiología bacteriana, entre las que se destacan la infección por Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae, (oído, pulmón) y el Streptococcus beta hemolítico (faringe). (51)
Factores de riesgo de las infecciones respiratorias agudas (IRA).
El término factores de riesgo se define como un elemento o característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo de riesgo de presentar la enfermedad de interés.(12) Es conocido que existen numerosos factores o condiciones que favorecen la incidencia de infecciones respiratorias agudas en el niño, unos relacionados con las características propias del paciente y otros con los factores del medio o ambiente que lo rodean.
Condiciones relacionadas al niño:
Edad: menores de un año, aunque la incidencia general de las infecciones respiratorias agudas (IRA) es razonablemente estable durante los primeros cinco años de vida, la mortalidad se concentra en los menores de un año. De hecho, cerca de la mitad de las muertes debido a enfermedades respiratorias entre los niños menores de 5 años ocurre en los primeros seis meses. Este dato tiene grandes implicaciones para las campañas preventivas ya que muestra la necesidad de centrar la atención en los infantes más pequeños. Entre los factores responsables de la concentración tan temprana de muertes se incluyen: inmadurez inmunológica, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y destete temprano. (52)
Lactancia materna insuficiente (menos de seis meses): la lactancia materna puede proteger contra las infecciones respiratorias agudas (IRA) mediante un cierto número de mecanismos, incluyendo sustancias antivirales y antibacterianas, las células inmunológicamente activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes. En los países en desarrollo, los bebés alimentados a pecho presentan también un mejor estado nutricional en los primeros meses de vida, lo cual puede contribuir a la reducción en la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas. La leche materna es el alimento ideal de la especie y garantiza las necesidades nutricionales del lactante, contiene además anticuerpos, lactoferrina, células y productos celulares que impiden la colonización del tracto respiratorio superior por bacterias patógenas y protegen al niño pasivamente contra múltiples agentes infecciosos: virus sincitial respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B, neumococo, haemófilus influenzae y otros. En diversos estudios que comparan niños pequeños de acuerdo a la alimentación recibida, se ha reportado doble incidencia de hospitalizaciones por infecciones respiratorias agudas (IRA), mayor frecuencia de otitis media aguda, bronquiolitis severas y neumonías graves, así como incremento de la mortalidad en lactantes que no recibieron leche materna. (51, 53)
Desnutrición: existe evidencia abrumadora de que los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente, particularmente a nivel celular, y consecuentemente tienen infecciones más graves que los niños con un estado nutricional adecuado. Según la OMS constituye el segundo factor de riesgo más importante y no solo debe considerarse como factor de riesgo la desnutrición en términos cuantitativos, o sea la evaluación del peso y la talla para la edad, sino también la deficiencia de algunos micronutrientes esenciales como el hierro, el selenio, zinc, cobre y otros minerales que igualmente favorece las infecciones respiratorias agudas (IRA) graves. Se ha señalado la mayor mortalidad en niños con deficiencia severa de Vitamina A sin desnutrición asociada, por alteraciones en la inmunidad celular. (37, 54)
Bajo peso al nacer: en niños nacidos antes del término o con bajo peso para la edad gestacional hay mayor grado de inmadurez y menos capacidad defensiva del sistema respiratorio que sus congéneres que nacieron con un peso mayor de 2500 gr. Los niños pretérminos no recibieron las inmunoglobulinas que por vía transplacentaria les trasmite la madre durante el último trimestre del embarazo y que lo protegen pasivamente. Estos niños también tienen una función respiratoria más restringida, con tendencia a la apnea y los desequilibrios ácido-básicos. Son frecuentes además los problemas nutricionales, durante el primer año de vida, asociados a destete precoz e intolerancia digestiva. El bajo peso al nacer, sobre todo en los nacidos a término constituye uno de los dos factores de riesgo más importantes según la OMS incrementando más de siete veces el riesgo de muerte. El promedio de niños con bajo peso es superior en países subdesarrollados, donde puede encontrarse en más del 15% de los nacimientos. Aunque países como Cuba han disminuido la incidencia del bajo peso en los últimos años, este es un factor de riesgo que sigue apareciendo en los fallecidos por infecciones respiratorias agudas (IRA). (38, 39)
Esquema de vacunación incompleto: muchas enfermedades prevenibles por vacunas producen neumonías o complicaciones respiratorias que condicionan mortalidad. El esquema vacunal básico propuesto por la OMS previene la difteria, la tos ferina y el sarampión, y aunque se ha ampliado la cobertura vacunal a muchas regiones del mundo, todavía ocurren epidemias de estas enfermedades en países en vías de desarrollo así como resurgimiento de brotes en países que dejaron de vacunar. En el momento actual muchos países han incorporado al esquema la vacuna conjugada que previene la enfermedad invasiva por haemófilus influenzae, la cual es altamente efectiva en erradicar la enfermedad. La enfermedad neumocócica cuenta en estos momentos con una vacuna conjugada que cubre los 7 serotipos más frecuentes en el niño. Esta vacuna ha demostrado ser efectiva en menores de 2 años, pero aún no se ha generalizado su uso. La vacuna antigripal, que se prepara de acuerdo al pronóstico de la cepa que circulará, puede ser muy útil sobre todo en niños de alto riesgo. Se trabaja en vacunas contra el estreptococo B, Clamydias y micoplasmas, así como los principales virus respiratorios. Aunque el virus sincitial respiratorio es un patógeno muy importante en el primer año de la vida, aún no se ha logrado una vacuna que induzca una respuesta inmune adecuada y duradera. (55)
Inmunodeficiencias: la respuesta inmune puede encontrarse comprometida ya que se ha descrito disminución de la respuesta de hipersensibilidad retardada, de la producción de linfoquinas, de la formación de rosetas así como alteraciones en la proporción y función de varios subpoblaciones de células T.
Alergias: los procesos alérgicos que afectan al aparato respiratorio como la hiperreactividad bronquial alérgica, frecuente en los menores de 5 años y sobre todo en los lactantes, predisponen a las infecciones respiratorias agudas (IRA) al alterar o disminuir los mecanismos fisiológicos de defensa de este sistema.(56)
Características anatómicas que predisponen: crecimiento adenoideo (desarrollo del anillo de Waldeyer), desviación del tabique nasal, malformaciones cráneo-faciales (labio y paladar hendido).
Condiciones relacionadas al entorno del niño
Asistencia a guarderías, estancias infantiles, escuelas: cuando el niño asiste a un círculo Infantil o guardería, se incrementa el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias agudas (IRA) virales, así como de colonización nasofaríngea con bacterias patógenas a partir de portadores. Similar riesgo tienen los niños que son cuidados en una casa, cuando el número de niños es mayor de 3 o 4. La colonización con algunos patógenos específicos como el neumococo resistente a la penicilina, es un problema importante en la actualidad. En las familias numerosas, en las cuales conviven niños pequeños con niños de edad preescolar y escolar, el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias agudas (IRA) y colonización nasofaríngea puede ser también mayor. (60)
Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilación deficiente, exposición a humos): el humo incluye varios contaminantes que afectan el tracto respiratorio. Las principales fuentes de humo que afectan a los niños en países en desarrollo incluyen la contaminación atmosférica, dada por los gases liberados de las industrias o la combustión de los vehículos automotores; la contaminación doméstica por residuos orgánicos, ejemplo de ello es el combustible utilizado para cocinar, los que también generan partículas, gases tóxicos y otros compuestos, son particularmente nocivos los gases que se liberan de la combustión de madera o materia orgánica, así como del keroseno y petróleo, sobre todo cuando no hay una adecuada ventilación en la cocina, o los alimentos se elaboran en la misma habitación donde se duerme y realizan otras actividades; y en tercer lugar el fumar pasivamente.(60, 61)
Tabaquismo pasivo: el humo del cigarro puede permanecer varias horas en una habitación y su inhalación en la edad pediátrica, incluyendo al adolescente, es mucho más tóxica y nociva que en el adulto. Este humo contiene partículas respirables, gases irritantes: monóxido y dióxido de carbono, dióxido de nitrógeno, aldehídos y otras muchas sustancias. Estos componentes lesionan el epitelio de las vías respiratorias, disminuyendo el aclaramiento muco ciliar, inducen hipersecreción de mucus, disminución del surfactante y de la actividad del macrófago alveolar y tienen propiedades oxidantes. La aspiración pasiva de humo se asocia a disminución de la tasa de crecimiento de la función pulmonar durante la niñez, mayor frecuencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas particularmente traqueítis y bronquitis, incremento en la tasa de hospitalizaciones por neumonía y otras infecciones respiratorias en menores de 2 años y mayor riesgo de otitis media aguda y recurrente.(60-62)
Hacinamiento: el hacinamiento, que es notablemente común en países en desarrollo, contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones y fómites, y su asociación con las infecciones respiratorias se ha demostrado claramente. (62)
Nivel socioeconómico de la familia: se ha demostrado que la baja escolaridad de los padres y bajo per cápita familiar, con un cuidado inadecuado y deficiente alimentación del niño e inestabilidad familiar favorecen la aparición de infecciones respiratorias agudas (IRA) graves. A esto se suman problemas culturales, migraciones por guerras y hambrunas y falta de acceso a los servicios de salud. (60, 63)
Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-fríos ó seco-húmedos. El enfriamiento se ha señalado como un factor de riesgo en países fríos y puede ser muy importante en niños con bajo peso al nacer. No se sabe exactamente si el frío afecta los mecanismos defensivos o si la forma de vida más cerrada y con menos ventilación en los inviernos muy crudos, favorece la transmisión de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y la colonización nasofaríngea. (64)
Contaminación atmosférica: la contaminación exterior dada por los gases liberados de las industrias o la combustión de los vehículos automotores debe tenerse en cuenta sobre todo en las grandes urbes. Existe evidencia, basada en estudios de países en desarrollo, que apoya el efecto de las partículas suspendidas de dióxido de sulfuro, sobre las vías aéreas superiores y muchos estudios dan particular relevancia a este aspecto para el adecuado control de las infecciones respiratorias agudas (IRA). (60-62)
Condiciones relacionadas con la estación del año:
Picos estacionales de los diferentes agentes infecciosos (ejemplo: influenza en invierno). En invierno el contacto interpersonal es más estrecho y las posibilidades de transmisión de persona a persona son mayores. (64)
La información sobre los factores de riesgo, junto con ciertas consideraciones de factibilidad y de costos, es esencial para encaminar las estrategias preventivas de las infecciones respiratorias agudas. Los factores de riesgo demográficos tales como la edad y el sexo, pueden ser importantes para definir grupos de alto riesgo pero no pueden cambiarse mediante de programas de salud pública. Los factores socioeconómicos representan los determinantes máximos de la carga de gran proporción que constituyen las infecciones respiratorias agudas (IRA) graves; pero las intervenciones contra factores tales como el bajo ingreso familiar o los niveles bajos de educación, caen fuera del alcance del sector salud. A pesar de esto, la evidencia epidemiológica disponible debería usarse para sostener la lucha política en contra de la inequidad. Entre los factores ambientales, el humo ambiental por tabaco, la contaminación del aire (especialmente los niveles de partículas) y el hacinamiento, están claramente asociados con la morbilidad respiratoria entre los niños pequeños, aunque algunos de estos factores pueden interaccionar entre sí con respecto a sus efectos sobre las infecciones respiratorias agudas (IRA) Bajas. Aunque se necesitan más estudios sobre el efecto de la contaminación doméstica por residuos orgánicos, es muy probable que su papel como causa se llegue a confirmar finalmente. El enfriamiento y la humedad por otra parte, no se han establecido como determinantes independientes de las infecciones respiratorias. Las posibles intervenciones en este sentido para reducir la morbilidad y la mortalidad respiratorias incluyen el control de la contaminación atmosférica, las campañas contra el tabaco y el mejoramiento de las estufas que utilizan residuos orgánicos, así como el espaciamiento entre nacimientos y el mejoramiento de las condiciones de la vivienda para reducir el hacinamiento.
Con respecto a los factores nutricionales, el bajo peso al nacer, la desnutrición y la privación de la lactancia materna constituyen factores de riesgo independientes, mientras que la suplementación con vitamina A no parece tener un efecto determinado sobre las infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas. Una revisión reciente de la Organización Mundial de la Salud ha concluido que en América Latina y el Caribe las intervenciones contra el bajo peso al nacer y la privación de la lactancia materna parecen tener impactos potenciales similares sobre la mortalidad por neumonía, mientras que el mejoramiento del estado nutricional tendría un efecto menor. La relación costo-efectividad de la promoción de la lactancia materna puede rendir probablemente resultados mayores que las campañas contra el bajo peso al nacer o la desnutrición. Cabe señalar que la mayoría de estas intervenciones tendría otros efectos beneficiosos además de su impacto sobre las infecciones respiratorias entre los niños pequeños. (63)
Para su estudio se clasifican en: infecciones respiratorias altas, cuando la infección ocurre en cualquiera de las vías aéreas hasta la glotis e infecciones respiratorias bajas, cuando la región afectada es subglótica. Según la clasificación de Denny y Clyde modificada (65) se distinguen varios tipos de infecciones respiratorias agudas (IRA), teniendo en cuenta la localización, las características clínicas así como las complicaciones.
Infecciones respiratorias agudas (IRA) Altas
No Complicadas: rinofaringitis aguda (catarro común), faringoamigdalitis con ulceraciones o vesículas, faringoamigdalitis con exudados o membranas.
Complicadas: otitis media aguda, adenitis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo, sinusitis.
Infecciones respiratorias agudas (IRA) Bajas
No Complicadas: crup infeccioso (laringitis viral y espasmódica, epiglotitis, laringotraqueítis, laringotraqueobronquitis), bronquitis y traqueobronquitis, bronquiolitis, neumonías.
Complicadas: atelectasia, empiema, absceso pulmonar, mediastinitis, pericarditis, neumotórax, edema pulmonar.
Rinofaringitis Aguda (Catarro común)
El resfriado común es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carácter benigno, transmisible llamado también catarro común, resfrío, rinofaringitis o nasofaringitis. Los virus más implicados son: rinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, sincitial respiratorio; influenza A y algunos echovirus como Coxsackie A. Sobresalen los siguientes aspectos: Es una enfermedad universal, más frecuente en los preescolares, el periodo de incubación habitual de los resfriados es de dos a cinco días, el resfriado común es más contagioso entre el tercer y quinto día que es también cuando es más sintomático, sus síntomas predominantes son la rinorrea, obstrucción nasal y estornudos acompañado de otros síntomas generales: tos, dolor de garganta, cefalea y malestar general. La fiebre varía en intensidad y frecuencia.
Faringoamigdalitis aguda
La mayoría de los casos de faringoamigdalitis aguda se deben a una infección viral y los adenovirus son los agentes etiológicos más frecuentes. Sin embargo, los episodios de faringoamigdalitis agudas diagnosticados clínicamente se tratan usualmente con antibióticos y medicaciones sintomáticas. Las amigdalitis agudas pueden dividirse en tres categorías que sugieren su etiología y tratamiento: eritematosa y exudativa, causada principalmente por virus en 70% y por bacterias en 30%, siendo el estreptococo del grupo A, el más importante; ulcerativa, la mayoría son virales, raramente bacterianas, como la angina de Vincent por la asociación fusoespirilar y membranosa siendo su prototipo la difteria, enfermedad ya poco frecuente entre nosotros.
Los virus respiratorios son los principales agentes causales. De estos, los adenovirus del tipo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 7a, 9, 14 y 15, son los agentes aislados con mayor frecuencia aislados. Los organismos bacterianos también son responsables de un número significativo de episodios de faringoamigdalitis aguda por la abundancia de organismos presentes en la cavidad oral sana y el tracto respiratorio superior. El organismo bacteriano más comúnmente aislado en los cultivos de garganta es el estreptococo beta hemolítico del grupo A, en 90% de los casos.
El síndrome clínico clásico se presenta en los niños de cinco a 12 años de edad, con un período de incubación de 12 horas a cuatro días, de fiebre alta de inicio súbito, dolor de garganta principalmente, con amígdalas de aspecto exudativo, cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, adinamia, adenomegalias dolorosas en el cuello y lesiones petequiales en el paladar blando.
Otitis media aguda
Es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica. Más frecuente en el primer año de vida. Las manifestaciones clínicas más comunes de la otitis media son rinitis, tos, astenia, irritabilidad, fiebre y otalgia. En los lactantes menores de seis meses el cuadro puede ser más inespecífico: fiebre, irritabilidad, vómito, apatía, anorexia, diarrea. Su etiología es en un 90% bacteriana y el uso de antibióticos ha reducido drásticamente otras complicaciones como la mastoiditis.
Crup infeccioso
Síndrome infeccioso caracterizado por tos laríngea (más comúnmente referida como perruna), estridor inspiratorio y diversos grados de dificultad respiratoria.
Las entidades patológicas que se engloban en este síndrome son: Laringotraqueobronquitis o crup viral, Traqueítis bacteriana o purulenta y Epiglotitis. La laringotraqueobronquitis es la entidad infecciosa de origen viral más frecuente del síndrome. Entre los agentes más referenciados se encuentran los virus Parainfluenza tipo 1 y 3 (60% de todos los casos), y menos frecuentemente, otros como Influenzae tipo A, virus sincitial respiratorio, Parainfluenza tipo 2 y adenovirus. Como causas poco usuales han sido reportados agentes como Mycoplasma pneumoniae y Rinovirus.
La traqueítis bacteriana A diferencia del crup viral afecta con mayor frecuencia a niños en edad escolar (promedio de 5 años). La patogenia es debida a una infección bacteriana, generalmente Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae y se caracteriza por la presencia de abundantes membranas y pus en la vía aérea. El cuadro clínico es parecido a la laringotraqueobronquitis en la triada sintomática (tos perruna, dificultad respiratoria y estridor inspiratorio), con un mayor grado de estado toxicoinfeccioso, aunque menos dramático que el observado en pacientes con epiglotitis.
Epiglotitis o laringitis supraglóticas: Es una celulitis de la epiglotis y de sus estructuras de soporte, de etiología bacteriana regularmente debida a H. influenzae tipo B. Es una verdadera urgencia respiratoria. El grupo etáreo más afectado por lo general son mayores que los observados en el crup viral y su edad varía de tres a siete años, aunque ha sido observado incluso en niños de siete meses. El estado clínico se caracteriza, además de la triada sintomática, por la ausencia de pródromo y la evolución rápida y tórpida con estado toxicoinfeccioso severo, letargia e irritabilidad. Hay fiebre alta y babeo, con incapacidad para hablar y deglutir.
Neumonías
Las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyen bronquiolitis y neumonía. La mayoría de estos episodios son de tipo neumónico y su frecuencia es mayor durante el primer año de vida con una disminución gradual de la frecuencia después de este pico inicial. La tasa de mortalidad por neumonía es considerable en lactantes y niños menores de 5 años. Los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en neumonía son: edad, bajo peso al nacer, alto grado de desnutrición, bajo nivel socioeconómico, hacinamiento, no lactancia materna, inmunizaciones incompletas y la cultura del cigarrillo (tabaquismo). La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio inferior son de origen viral y sólo un pequeño número de éstos produce infección grave o fatal. Las bacterias ocasionan con menor frecuencia neumonía, pero el riesgo de muerte es mucho mayor que con las infecciones virales. Los estudios han demostrado de manera consistente que Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son las bacterias aisladas con más frecuencia. (66-71)
Evaluación y clasificación clínica de las infecciones respiratorias agudas (IRA).
De acuerdo a las características clínicas es posible distinguir:
• Infecciones respiratorias agudas (IRA) sin neumonía
• Infecciones respiratorias agudas (IRA) con neumonía e insuficiencia respiratoria (IR) leve (polipnea)
• Infecciones respiratorias agudas (IRA) con neumonía e IR grave (quejido respiratorio, aleteo nasal, tiros intercostales, retracción xifoidea, disociación tóraco-abdominal y sibilancias)
En caso de no haber neumonía, la infección debe diferenciarse de aquellas entidades nosológicas causadas por virus o bacterias:
Etiología viral: no requieren antibiótico, son las más frecuentes y no por ello las menos graves, varios agentes implicados como rinovirus, virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza y adenovirus. Se distinguen tres tipos:
• Rinofaringitis: ocurren todo el año y son las más comunes.
• Faringitis: (la edad menor de dos años, la presencia de rinorrea, coriza, tos o disfonía sugieren etiología viral)
• Laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis: predominan en otoño e invierno.
Etiología bacteriana: siempre requieren antibiótico
• Faringoamigdalitis (niños mayores de 3 años)
• Otitis media aguda (más frecuente en menores de 1 año)
• Sinusitis aguda (rara en niños menores de 3 años)
Tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias agudas en el niño.
Para atender adecuadamente a los niños con infecciones respiratorias agudas (IRA), se cuenta con tres planes de tratamiento:
Plan A: Niños sin neumonía
Plan B: Neumonía leve sin factores de mal pronóstico
Plan C: Neumonía grave o neumonía leve con factores de mal pronóstico
Plan A: Niños sin neumonía. (Ver figura 3)
Medidas generales: incrementar la ingesta de líquidos, mantener la alimentación habitual, no suspender la lactancia materna, si hay otorrea limpiar el conducto auditivo externo con gasa o tela absorbente tres veces al día. No aplicar gotas óticas y proteger el oído con algodón y vaselina al bañarlo. Control del dolor, la fiebre y el malestar general, control térmico por medios físicos en niños mayores de 2 meses: baño de cuerpo entero con agua tibia entre 10 a 15 minutos (siempre que se encuentre disponible el agua). No utilizar compresas de alcohol ni de agua fría o helada. Prescribir acetaminofén/paracetamol, 40 a 60 mg/kg/día, por vía oral dividido en cuatro a seis tomas.
Revalorar en 24 horas factores de mal pronóstico y alertar a la madre sobre situaciones en las que deberá acudir inmediatamente a valoración médica: respiración rápida, dificultad respiratoria, dificultad para beber o amamantarse, agravamiento del niño. Explicar a la madre por qué la tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer.
Figura 3. Manejo de las infecciones respiratorias agudas (IRA) sin neumonía en el niño.
Plan B: Neumonía leve sin factores de mal pronóstico
Aplicar tratamiento ambulatorio: ante la ausencia de factores de mal pronóstico y si la madre es confiable para el cuidado del niño, aplicar el tratamiento ambulatorio que consiste en uso de antibiótico: amoxicilina 80-90mg/Kg. dividido en 2 dosis, de 7 a 10 días, incrementar la ingesta de líquidos, alimentación habitual, pero en pequeñas fracciones más veces al día. Control de la fiebre: control térmico por medios físicos en niños mayores de 2 meses: baño de cuerpo entero con agua tibia de 10 a 15 minutos (siempre que se encuentre disponible el agua). No utilizar compresas de alcohol ni de agua fría o helada. Acetaminofén/paracetamol 40 a 60 mg/kg/día, vía oral dividido en cuatro a seis tomas. Uso de salbutamol se recomienda en caso de sibilancias, inhalado, dos disparos con espaciador de aire o mediante aerocámara de plástico en niños pequeños. Alternativamente puede usarse salbutamol en jarabe 0.2- 0.3 mg/kg/día, dividido en tres tomas. En el niño menor de un año, valorar la respuesta en 1-2 horas: si hay buena evolución continuar con salbutamol, si la evolución es desfavorable, suspender y enviar al hospital.
Educación a la madre, para que sea capaz de reconocer signos de alarma: respiración rápida, dificultad respiratoria, dificultad para beber o amamantarse, agravamiento del niño, si se identifica alguno de estos signos, indicarle que acuda inmediatamente a la unidad de salud.
Revaloración en 24 horas, o antes si se agrava.
Plan C: Tratamiento de neumonía grave o neumonía leve con factores de mal pronóstico.
Envío inmediato del paciente a un hospital
La laringotraqueítis y la laringotraqueobronquitis son infecciones respiratorias agudas (IRA) graves aunque sean virales, no requieran antibiótico y no son neumonías. Por esta razón deben referirse de inmediato al hospital y nunca tratarse en casa, ya que por sí solas constituyen factores de mal pronóstico.
Mientras se traslada al hospital: administre oxígeno, si es necesario y se tiene disponible (4 a 6 litros por minuto), control de la fiebre mediante medios físicos ó con acetaminofén/paracetamol 15 mg/kg, dosis única, vía oral. Si hay sibilancias: Salbutamol: 0.15mg/kg por dosis, vía oral o inhalado (dos disparos con espaciador de aire). Antibiótico en neumonías: Penicilina sódica cristalina 100,000 U/kg vía intramuscular (IM), en niños de 2 meses a 4 años (sólo 1a. dosis)
Identificación de factores de mal pronóstico
Permiten orientar el plan de tratamiento, así como identificar a aquellos niños que podrían presentar complicaciones graves de las infecciones respiratorias agudas (IRA) como la neumonía. Los factores de mal pronóstico que se deben de identificar son: desnutrición moderada o grave, que el niño sea menor de 2 meses, muerte por infecciones respiratorias agudas (IRA) de un niño menor de 5 años en la familia, madre analfabeta o menor de 17 años de edad, dificultad para el traslado si se agrava el niño, niño menor de un año con antecedentes de prematuridad, bajo peso al nacer o desnutrición moderada o grave, inmunodeficiencia, pobreza y percepción de la madre de que el niño “está mal”.
Recomendaciones para prevenir las infecciones respiratorias agudas (IRA): dar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y complementaria después de esta edad, vigilar el estado nutricional del niño y corregir en caso necesario, vacunar contra enfermedades respiratorias incluidas en el Esquema Nacional de Vacunación, evitar fumar cerca de los niños y en la misma habitación, evitar la quema de leña, el uso de braseros en habitaciones cerradas, evitar los cambios bruscos de temperatura, proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que contengan vitaminas “A” y “C”. Disminuir el hacinamiento, ventilar la habitación del niño y fomentar la atención médica del niño sano. (52-62)
Educación para la salud: informar y orientar a la familia sobre la importancia y consecuencia de las Infecciones Respiratorias Agudas. Evitar sitios con aglomeración de gente. Evitar el contacto con enfermos si es posible. Recomendaciones a seguir en el hogar. Promover la alimentación normal, aumentando los líquidos, ofreciéndolos en varias tomas Continuar la alimentación al seno materno. Cubrirse la boca y nariz al estornudar, para evitar la dispersión de los microorganismos. Lavarse las manos antes de comer cualquier alimento y después de ir al baño. Lavar cualquier utensilio que se lleve a la boca. Aseo de fosas nasales. Utilizar bufanda y ropa adecuada al lugar, para evitar cambios bruscos de temperatura. Suspender el consumo de cigarros, o alejarse de los sitios donde la gente fuma, sobre todo si son cerrados. Evitar el uso de jarabes comerciales, o algún otro medicamento, sin conocer su utilidad, ya que pueden aumentar o retrasar la curación. No exponerse a corrientes de aire.
Orientar a la población sobre los signos de alarma como son: disnea, quejido respiratorio, cianosis labial y ungueal, letargo, hipotermia, hiporreactividad.
Las estrategias generales en la prevención y en el tratamiento se basan en: evaluar sistemáticamente los conocimientos existentes acerca de las infecciones respiratorias agudas (IRA), divulgarlos y aplicarlos, desarrollar una guía nacional para las indicaciones de los antibióticos, aplicar las vacunas existentes: DPT, triple viral (PRS), anti-Hib, incrementar la inmunización contra el neumococo y los virus influenza, particularmente en grupos de riesgo y desarrollar y evaluar nuevas vacunas contra el virus sincitial respiratorio, Haemophilus influenzae no serotipificables, Bordetella pertussis y otros agentes infecciosos que afectan el aparato respiratorio. (72-83)
Objetivos
General.
Caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico de las infecciones respiratorias agudas en pacientes menores de 15 años en el consultorio El Silencio en la parroquia San Juan, municipio Libertador, durante el año 2005.
Específicos.
Distribuir demográficamente los pacientes estudiados.
Clasificar las infecciones respiratorias agudas de acuerdo a la localización de la infección, diagnóstico clínico y la presencia o no de complicaciones.
Identificar los principales factores de riesgo presentes en los pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas en esta comunidad.
Diseño Metodológico
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal para determinar el comportamiento de las infecciones respiratorias agudas en pacientes menores de 15 años del consultorio El Silencio, ASIC Maternidad de la parroquia San Juan, municipio Libertador, estado Distrito Capital, en la República Bolivariana de Venezuela, durante el periodo comprendido de enero a diciembre del año 2005.
El universo de estudio quedó conformado por todos los pacientes menores de 15 años que acudieron a la consulta y a los que se les diagnosticó Infección Respiratoria Aguda (alta y/o baja), en el periodo de estudio establecido, para un total de 920 pacientes.
Operacionalización de las variables:
Para dar salida al objetivo número 1
Para dar salida al objetivo número 2
Para dar salida al objetivo número 3
Definición de algunas variables.
Infecciones respiratorias agudas (IRA) Altas: Se define cuando la infección ocurre en cualquiera de las estructuras del tracto respiratorio superior hasta la glotis.
Infecciones respiratorias agudas (IRA) Bajas: Se define cuando la infección ocurre en cualquiera de las estructuras del tracto respiratorio inferior, por debajo de la glotis.
Lactancia materna: Se define teniendo en cuenta el tiempo que tuvo el niño lactancia materna exclusiva.
Adecuada: lactancia materna exclusiva por un mínimo de 6 meses.
Inadecuada: no administración de leche materna o lactancia mixta antes de los 6 meses de edad.
Estado nutricional: se define por la evaluación del peso y la talla según tablas de evaluación nutricional vigentes en el país.
Sobrepeso: cuando la evaluación nutricional está por encima del percentil 75.
Normopeso: cuando la evaluación se encuentra entre el 10 y el 75 percentil.
Desnutrido: cuando la evaluación está por debajo del 10 percentil.
Índice de Hacinamiento: se define teniendo en cuenta el número de habitantes que duermen en la vivienda y el número de locales en que duermen las personas.
Índice bajo: cuando el número de personas es menor o igual a dos y la vivienda tiene sala y comedor.
Índice medio: cuando el número de personas es mayor o igual a dos pero la vivienda tiene sala o comedor.
Índice alto: cuando el número de personas es mayor de dos y la vivienda carece de sala y comedor.
Condiciones de la vivienda: Se refiere a los elementos diferenciados. Nivel de mantenimiento, ventilación e iluminación de la vivienda.
Buena: sólida, puntal de 2.5m y más. Elementos diferenciados. Buen mantenimiento, buena ventilación e iluminación.
Regular: sólida, puntal de 2.5m y más. Elementos diferenciados. Buena ventilación e iluminación, pero requiere de reparación
Mala: insegura (grietas y/o apuntalamientos). Puntal bajo sin clara separación entre los elementos. Mala iluminación y ventilación.
Nivel socioeconómico familiar: se definió teniendo en cuenta la escolaridad de los padres y la per cápita familiar.
Bueno: padres con estudios universitarios concluidos y per cápita familiar por encima de 2000 bolívares fuertes (Bs. F).
Regular: padres con algún nivel de bachillerato concluido y per cápita familiar entre 800 y 1900 bolívares fuertes (Bs. F).
Malo: padres analfabetos o con algún nivel primario aprobado y per cápita familiar por debajo del salario mínimo en el país (800 Bs. F)
Técnica y procedimientos
a) De obtención de la información.
La información fue tomada de la planilla de vaciamiento confeccionada y aplicada por la autora de este trabajo (anexo 1) y además se realizó una revisión bibliográfica del tema por boletines, libros de texto, revistas, prensa y demás artículos publicados en Internet.
b) De procesamiento de la información.
Para procesar la información se creó una base de datos en Microsoft Excel. Como medidas de resumen se utilizaron los números absolutos y porcentajes. Los resultados fueron ilustrados en tablas y gráficos estadísticos para su mejor comprensión. Se empleó una PC Pentium IV, con ambiente Windows XP. Los textos se procesaron en Word XP y las tablas y gráficos en Excel XP.
c) De discusión y síntesis.
Se describieron los aspectos más relevantes de cada tabla estadística, que se compararon con lo descrito en la literatura revisada. Se obtuvieron resultados que permitieron arribar a conclusiones y sugerir recomendaciones.
d) Consideraciones éticas: Para respetar la ética en el proyecto se tomaron en cuenta los siguientes aspectos:
Confidencialidad: se garantizo la absoluta discreción con las informaciones obtenidas y se mantuvo el secreto profesional en todo su desarrollo.
Anonimato: en la confección de las encuestas para la realización de la base de datos se obvió todo elemento de identificación personal en el momento de la divulgación de los resultados.
Consentimiento informado: cumpliendo con los más elementales principios bioéticos para la realización del estudio, previamente se confeccionó una planilla de consentimiento informado para ser firmada por los padres o tutores del paciente luego de dar su aprobación para que sus hijos fueran incluidos en el proyecto investigativo, en ella se explicó las características e importancia de la investigación.
Políticas públicas: coincide con el rumbo actual de la política del gobierno bolivariano de acercar la atención médica a los segmentos de menores recursos que fueron excluidos durante mucho tiempo. Además de constituir un intento de fortalecer el nivel primario de atención, lo cual es cónsono con el modelo de gestión que se preconiza actualmente en el mundo. Como garantía de ello el investigador solicitará la autorización a la dirección de la Misión Barrio Adentro.
Factibilidad: su ejecución fue posible porque su costo de realización fue bajo y se contó con los recursos materiales y humanos para llevarlo a cabo.
Competencia: la autora es especialista de primer grado en Pediatría por lo que tiene la capacidad para realizar el estudio.
Resultados y Discusión
Como se puede observar en la tabla 1, las infecciones respiratorias agudas afectaron con mayor frecuencia a los niños en edad preescolar (más del 50% del total de la muestra). El segundo grupo que más enfermó fue el de los lactantes con 34.1%, demostrando la vulnerabilidad de este grupo para las infecciones respiratorias agudas (IRA). Con relación al sexo los varones se vieron más afectados, coincidiendo con los resultados de varios estudios. (9, 11)
Tabla 1. Infecciones Respiratorias Agudas en niños según edad y sexo. Consultorio El Silencio. Municipio Libertador. Año 2005.
Nota: porcentaje en base a el total de pacientes estudiados (n=920).
Son múltiples los factores considerados como predisponentes o de riesgo en la aparición, transmisibilidad, duración y evolución de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños. Dentro de ellos se le confiere a la edad un lugar preponderante por cuanto la mayoría de los autores reporta al menor de 5 años y fundamentalmente al menor de un año como el grupo más vulnerable, lo que está relacionado con diversos factores: las características anatomo-fisiológicas del aparato respiratorio de los niños, susceptibilidad al contagio, inmadurez del sistema inmunológico, la existencia de enfermedades previas, etc.(1, 11, 84) Los resultados señalados en este estudio se corresponden con los referidos, donde las infecciones respiratorias agudas (IRA) afectaron con mayor frecuencia los niños menores de 5 años, aunque la autora reportó más afectación en la edad preescolar que en lactantes.
Otros autores también reportaron mayor afectación en los menores de 2 años, seguidos por el grupo de 2 a 4 años. (11)
En cuanto al sexo, algunos investigadores han planteado que el varón es más sensible a la acción de los cambios y/o alteraciones del medio ambiente, lo que los coloca en una posición desventajosa ante las infecciones. (84) Este planteamiento tiene detractores, pero coincide con los resultados de este estudio.
En la tabla 2 se muestra el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas según la clasificación de Denny y Clyde modificada, (65) donde se evidencia el predominio de las infecciones respiratorias agudas (IRA) altas con un 76.9% del total de los casos y de estas el 69% no tuvo complicaciones, solo el 7.9% se presentó como forma clínica complicada. La incidencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas fue menor (23%), con un 22.8% de los casos libres de complicaciones. La incidencia de complicaciones fue baja en sentido general.
De acuerdo con los estudios comunitarios realizados en la población infantil de diferentes países, se ha demostrado cuan extremadamente frecuente son las infecciones respiratorias agudas (IRA) altas en estas edades, situación similar fue encontrada por el autor en este estudio. Brady June y col muestran resultados similares en sus estudios. (85)
Tabla 2. Infecciones Respiratorias Agudas en niños según clasificación anatomo clínica.
Nota: porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
Como promedio cada niño presenta de 4 a 8 episodios de infección respiratoria en un año. Muchas de estas infecciones afectan el tracto respiratorio inferior durante los primeros 5 años de vida. Una alta proporción de estos episodios son infecciones autolimitadas de origen viral, se ha estimado que entre dos tercios y las tres cuartas partes de los casos de infecciones respiratorias agudas (IRA) son de esta etiología. (86)
La tabla 3 refleja las infecciones respiratorias agudas (IRA) no complicadas más frecuentes diagnosticadas en la comunidad donde se realizó el estudio. Se observa que el catarro común se presentó en más del 50% de los casos, constituyendo el cuadro clínico más frecuente en los diagnósticos realizados. La faringoamigdalitis con exudados o membranas predominó en el 14.3% de los casos, situación que estuvo favorecida entre otros factores por el elevado índice de hacinamiento presente en gran parte de las viviendas. En orden de frecuencia le siguen la laringitis viral con un 5.6%; la bronquiolitis (4.8%); la bronquitis (3.9%) y la neumonía con un 3.6%. El resto de las afecciones se presentaron con menor frecuencia.
Varios autores coinciden en que las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de atención en los servicios de salud a niños menores de 5 años fundamentalmente y la mayoría son de causa viral, que remiten espontáneamente. (1, 9)
Tabla 3. Infecciones respiratorias agudas en niños según diagnósticos clínicos más frecuentes.
Nota: * porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
Varios autores coinciden en que las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de atención en los servicios de salud a niños menores de 5 años fundamentalmente y la mayoría son de causa viral, que remiten espontáneamente.(1, 9) Cherry, Turner y Bernal también señalaron en sus series de infecciones de las vías respiratorias superiores que el resfriado común se manifiesta en más del 50% de los pacientes, (66-68) coincidiendo plenamente con los resultados obtenidos por la autora en este estudio.
Existen varios estudios que también señalan las faringoamigdalitis agudas como una de las formas frecuentes de presentación clínica de las infecciones respiratorias agudas (IRA).(67-70) En la edad preescolar la etiología más frecuente es la viral (adenovirus), pero en la edad escolar predominan las de etiología bacteriana (fundamentalmente estreptococos Beta hemolítico), esta última estrechamente relacionada con las condiciones de hacinamiento.(87) La mayoría de los casos de faringoamigdalitis aguda por debajo de los tres años de edad se deben a una infección viral y los adenovirus son los agentes etiológicos más frecuentes.
Sin embargo, en reiteradas ocasiones estos episodios se tratan con antibióticos y medicaciones sintomáticas. Por encima de los tres años la etiología más frecuente de esta entidad clínica es bacteriana, fundamentalmente por estreptococo B hemolítico del grupo A. Siendo el hábitat natural para la mayor parte de los estreptococos del grupo A el tejido linfoide de la orofaringe, la transmisión ocurre en epidemias y en lugares de elevado hacinamiento donde sube la frecuencia a 80%. De igual manera es frecuente que el pico de infección se aumente cuando el niño comienza a asistir a la escuela (son los niños que tienen alrededor de tres años de edad). (87) Estos aspectos son similares a los resultados de esta investigación.
En la tabla 4 se muestran las complicaciones diagnosticadas con mayor frecuencia en los pacientes atendidos en consulta. La Otitis Media Aguda fue la complicación más frecuente observándose en 44 pacientes para un 4.7%. La adenitis predominó en 23 pacientes (2.5%) y la sinusitis solo estuvo presente en 5 pacientes. La atelectasia y el empiema estuvieron presentes en un caso cada una, como complicación secundaria a episodios de neumonía, predominando así una baja incidencia de complicaciones en las infecciones respiratorias agudas (IRA) bajas.
Tabla 4. Pacientes con infecciones respiratorias agudas según complicaciones clínicas.
Nota: * porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
Teel y colaboradores reportaron que 62% de los niños de un año han tenido por lo menos un episodio de otitis media aguda (OMA); este porcentaje se elevó a 83% a la edad de tres años y a los siete años todos los niños habían tenido un episodio de otitis aguda. (88) Estos señalamientos fueron evidentes en el estudio donde la otitis media aguda se presentó como la complicación más frecuentemente asociada a las infecciones respiratorias agudas (IRA) altas.
La tabla 5 muestra los principales factores de riesgo individuales que predisponen a las infecciones respiratorias agudas y que fueron identificados en los pacientes estudiados. La lactancia materna inadecuada fue el que con mayor peso estuvo presente con un 65%. Le continuaron la desnutrición con un 58.8% y los menores de un año que representó el 35.5% del todos los factores individuales. El resto aunque tuvieron una menor influencia en este estudio no deben ser subestimados como factores predisponentes dependientes del niño. (Anexo 3. gráfico 1)
Tabla 5. Pacientes con infecciones respiratorias agudas según factores de riesgo individuales.
Nota: existen pacientes que presentaron más de un factor de riesgo
* Porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
Existe evidencia suficiente de que la lactancia materna exclusiva asegura el crecimiento normal del niño pequeño y lo protege de infecciones respiratorias y diarreicas. El abandono de esa práctica saludable, unido a la presencia de desnutrición, incrementa el riesgo de adquirir infecciones respiratorias, lo que se reflejó este estudio. Se conoce que la no administración de leche materna impide que anticuerpos contra gérmenes como el virus sincitial respiratorio, la influenza y el rinovirus, se transmitan al niño. (86, 89, 90)
En cuanto al estado nutricional, la asociación de desequilibrios nutricionales, sobre todo por defecto, con las infecciones, es ampliamente conocida. Villa reporta casos de morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños delgados y desnutridos. (91)
Vázquez encontró alta prevalencia de desnutrición aguda y crónica, relacionada con alta morbilidad de enfermedades del tracto respiratorio. (92) Nuestros resultados coinciden con la mayoría de los autores que plantean la existencia de un sinergismo entre afectación nutricional e infección.
Los resultados de este estudio reafirman las hipótesis planteadas sobre la fuerte asociación entre los diferentes factores individuales predisponentes para las infecciones respiratorias agudas en el niño y el círculo vicioso establecido entre las infecciones respiratorias agudas (IRA), lactancia materna insuficiente y desnutrición, los que además favorecen las formas más graves de presentación de estos episodios en los niños menores de un año.(93) Así mismo se evidencia la estrecha interrelación que existe entre todos y cada uno de los factores de riesgo dependientes del paciente con la presencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) en los pacientes estudiados.
Como se puede observar en la tabla 6, del total de pacientes estudiados sólo el 34.8% recibió una lactancia materna adecuada y desafortunadamente la mayoría de los pacientes recibieron una lactancia materna inadecuada (65.1%). Este factor estuvo muy relacionado con las infecciones respiratorias, de los pacientes que recibieron una lactancia materna inadecuada el 48.6% desarrolló episodios infecciosos del tractus superior y el 16.4% infecciones en las estructuras inferiores del árbol respiratorio. Se evidencia que las infecciones respiratorias altas tienen una mayor incidencia con respecto a las bajas independientemente de la calidad de la lactancia.
Tabla 6. Pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas según lactancia materna recibida y tipos de infecciones respiratorias agudas (IRA).
Nota: porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
La leche materna es el alimento ideal de la especie y garantiza las necesidades del lactante. Contiene además anticuerpos, lactoferrina, células y productos celulares que impiden la colonización del tracto respiratorio superior por bacterias patógenas y protegen al niño pasivamente contra múltiples agentes infecciosos: virus sincitial respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B, neumococo, haemophilus influenzae y otros.(64) Son muchos los estudios que favorecen la opinión de que la lactancia materna mixta o simplemente la ausencia de ésta, tiene una relación directamente proporcional con la incidencia, incluso con la recurrencia de infecciones respiratorias agudas altas en la infancia.(88)
La lactancia materna confiere protección inmunológica frente a las infecciones y los procesos alérgicos, y puede reducir la incidencia de enfermedades infecciosas en la infancia. El amamantamiento promueve los factores bioactivos, hormonas, factores de crecimiento, nutrientes específicos y factores estimulantes de la flora microbiana, y produce la maduración de la mucosa gastrointestinal. Además, los niños con lactancia materna se exponen menos a los antígenos de la dieta complementaria o externa. La protección de la lactancia materna se extiende incluso después de finalizarla. Recientes publicaciones aportan evidencias de los beneficios de la lactancia materna en la protección inmunológica y se asocia con tasas más bajas de hospitalización.(64, 90) Esta autora coincidió en sus resultados con lo planteado por otros autores(86-90) sobre el importante papel de una lactancia materna adecuada para prevenir las infecciones respiratorias agudas en el niño y la aparición más frecuente de infecciones respiratorias agudas (IRA) altas en pacientes privados de este elemental beneficio materno.
Con relación al estado nutricional se observó que el 58.8% clasificó como bajo peso o desnutrido en el grupo de pacientes estudiados, mientras el grupo normopeso alcanzó el 31.7%, según evaluación por las tablas vigentes en el país. (Ver tabla 7).
Tabla 7. Infecciones Respiratorias Agudas en niños según estado nutricional.
El estado nutricional es otro de los principales factores que intervienen en el riesgo para las infecciones respiratorias agudas. La mayoría de los estudios (90,93) coinciden en sus observaciones que los pacientes que con mayor frecuencia acuden a consultas por infecciones respiratorias agudas en su evaluación nutricional están bajo peso o desnutridos. Estos resultados tienen punto común a los reportados por la autora.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) y la nutrición tienen un doble vínculo: la desnutrición incrementa la probabilidad de contraer infecciones respiratorias y por otro lado, las enfermedades asociadas como el asma bronquial impiden un buen desarrollo inmunológico, propiciando una disminución de la respuesta defensiva del organismo. En la desnutrición están disminuidos los niveles de inmunoglobulina sérica, complemento, inmunoglobulina A secretora, la inmunidad celular y la actividad de linfocitos y macrófagos. (9, 11, 33) La desnutrición severa condiciona alteraciones inmunológicas como las anteriormente mencionadas y deprime las defensas locales, constituyendo el 2do factor de riesgo más importante según la OMS, casi siempre asociada al bajo peso al nacer y destete precoz. (64)
El déficit nutricional agudo y crónico, específico o combinado de alguna manera influyen negativamente sobre los mecanismos de respuesta inmune del niño, se incrementa la susceptibilidad a la acción de agentes biológicos y sus manifestaciones son más graves y rebeldes a la intervención terapéutica. (64, 90)
En la tabla 8 se observa el comportamiento de los factores del medio que rodea al niño o ambientales, donde se ve que el tabaquismo pasivo estuvo presente en el 71.5% de los pacientes menores de 15 años con episodios de infecciones respiratorias agudas (IRA). Así mismo se observó que el 60% de la muestra asistían a círculos infantiles o escuelas lo que refleja una estrecha relación entre estos dos factores y la aparición de infecciones respiratorias agudas (IRA) en los niños. El resto de los factores del medio estuvieron presentes en menos del 40% de los casos aunque su influencia no se debe desestimar si tenemos en cuenta que un mismo paciente estuvo expuesto a varios factores de riesgo concomitantes que aumentaron la susceptibilidad del niño para las infecciones respiratorias agudas. (Anexo 3. gráfico 2)
Tabla 8. Pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas según presencia de factores de riesgo del medio que rodea al niño.
Nota: un mismo paciente estuvo expuesto a varios factores de riesgo
* Porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
La asociación entre el humo ambiental del tabaco frecuentemente en referencia a los fumadores pasivos y las enfermedades respiratorias en la niñez, ha sido claramente establecida por un gran número de estudios. (94, 95) La exposición a una atmósfera de humo de tabaco constituye un peligro para los hijos de padres fumadores. La inhalación pasiva de humo en los niños de familias fumadoras es una causa importante de infecciones respiratorias, debido, entre otros factores, a las alteraciones que se producen en la superficie mucosa pulmonar. (14, 96) El tabaquismo pasivo en los niños ha sido objeto de múltiples estudios (94-96) la mayoría de ellos han encontrado una relación significativa entre exposición al humo y enfermedad respiratoria, coincidiendo con los resultados encontrados por esta autora. Por otro lado cuando el niño asiste a un círculo Infantil o guardería, se incrementa el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias agudas (IRA) virales, así como de colonización nasofaríngea con bacterias patógenas a partir de portadores. También se reporta que similar riesgo de enfermar con infecciones respiratoria tienen los niños que son cuidados en una casa, cuando el número de niños es mayor de 3 o 4. (64)
Los resultados encontrados por la autora en este estudio coinciden con los señalados por la literatura.
Como se puede observar en la tabla 9, el 71.5% de los pacientes estaba expuesto al tabaquismo pasivo, manifestando con mayor frecuencia infecciones respiratorias agudas (IRA) altas en un 52.5%. Los pacientes que no estuvieron expuestos a los efectos del tabaquismo con menor frecuencia desarrollaron infecciones respiratorias agudas (IRA). Por lo que podemos decir que el tabaquismo pasivo estuvo relacionado con la aparición infecciones respiratorias agudas (IRA) en alrededor del 70% de los pacientes, lo que sin dudas refleja que es un factor importante en la evaluación de los niños con infecciones respiratorias y en la cual la responsabilidad y el cuido de los padres reclama una actitud diferente.
Tabla 9. Pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas según exposición al humo de tabaco y tipo de infecciones respiratorias agudas (IRA).
Nota: porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
El humo aspirado contiene sustancias tóxicas que afectan el mecanismo de depuración mucociliar y la actividad de macrófagos lo que aumenta la producción de mucus. Las infecciones respiratorias altas y bajas como la faringoamigdalitis, otitis, neumonía y bronquitis y el asma bronquial son enfermedades que sufren con mucha frecuencia los niños expuestos al tabaquismo pasivo. También se ha descrito la relación que existe entre la exposición al humo del tabaco y la aparición de otitis agudas en los primeros 4 años de vida, que es la causa más común de sordera en los niños.(40,96) Similares resultados se obtuvieron en este estudio, quedando claramente demostrado la estrecha relación entre la exposición pasiva al humo de cigarrillos y la aparición de infecciones respiratorias agudas con predominio alto sin dejar de ser importantes los cuadros infecciosos bajos que se presentaron en menor porcentaje.
Como se puede observar en la tabla 10 el índice de hacinamiento también fue un factor importante relacionado la frecuencia elevada y tipos de infecciones respiratorias agudas (IRA). En la mayoría de los casos estudiados el índice de hacinamiento fue medio o alto con 44.7% y 34.8% respectivamente, con predominio también de las infecciones respiratorias altas, en prácticamente el 60% de los pacientes ubicados en estas dos categorías de índice de hacinamiento (medio y alto).
Tabla 10. Infecciones Respiratorias agudas en niños según índice de hacinamiento y tipos de infecciones respiratorias agudas (IRA).
Nota: porcentaje en base al total de pacientes estudiados. (n=920)
Como reporta la literatura, que dan fuerzas a los hallazgos de este estudio, los niños que duermen en habitaciones donde hay más de tres personas, tienen mayor predisposición a adquirir infecciones respiratorias agudas (IRA), pues los adultos portan en las vías respiratorias altas microorganismos que se mantienen de forma asintomática, pero que son transmitidos por medio de la tos, el estornudo o el contacto directo. (97-99)
Fernández Salgado (11) reportó que el índice de consultas en niños con condiciones de hacinamiento se eleva a 5,9 consultas por niño por año y aunque en su estudio este factor no influyó tanto como el hábito de fumar en los padres o el uso de lactancia artificial, en consideración de la autora debe tenerse siempre presente.
El hacinamiento, que es notablemente común en países en desarrollo, contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones y fómites, y su relación con las infecciones respiratorias se ha demostrado claramente en varios estudios. (12, 100) Otras variables relacionadas fuertemente con el hacinamiento, tales como el orden en el nacimiento y el número de niños menores de 5 años en la vivienda, están también asociadas al riesgo de infecciones respiratorias altas. Un estudio en Brasil mostró que, después del ajuste para factores socioeconómicos y ambientales, la presencia de tres o más niños menores de 5 años en la vivienda, se asociaba con un incremento de 2,5 veces en la mortalidad por neumonía. (101) Los resultados de esta investigación coinciden con la mayoría de los estudios acerca del papel primordial que juega el índice de hacinamiento en la aparición y localización de las infecciones respiratorias agudas.
La tabla 11 muestra las condiciones de la vivienda, se aprecia que el 41.8% de estas presentaron condiciones estructurales buenas (sin grietas ni apuntalamientos, buena ventilación e iluminación adecuada) recordando que la población mayormente estudiada residía en bloques de apartamentos, no obstante es significativo que a pesar de ello el 34.4% presentaron malas condiciones (con grietas, mal ventiladas e iluminación insuficiente) lo que favoreció la aparición de las infecciones respiratorias. Varios estudios han señalado las condiciones desfavorables de la vivienda como factor predisponente para las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los niños, generalmente asociadas a altos índices de hacinamiento y bajo nivel socioeconómico de la familia. (3, 11, 22, 64)
Tabla 11. Infecciones Respiratorias Agudas en niños según condiciones de la vivienda.
Los resultados señalados por la autora concuerdan con lo referido por estos estudios, lo que si merece destacar que a pesar de que la mayoría de la viviendas presentaron buenas condiciones estructurales, la evaluación de los factores de riesgo para las infecciones respiratorias agudas (IRA) debe hacerse de manera integral, pues independientemente de la condiciones de estas, como se observó en la tabla anterior en la mayoría de las viviendas el índice de hacinamiento fue evaluado de medio y alto, constituyendo un importante factor del medio para el desarrollo de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en este estudio.
El nivel socioeconómico de la familia también es un factor que merece una cuidadosa atención. En la población estudiada con infecciones respiratorias agudas (IRA) sólo el 22.9% vivía en senos de familias con un buen nivel socioeconómico. Por lo que se evidenció por los resultados que el 45.2% de las familias tenía un nivel regular y el 31. 8% un nivel socioeconómico malo. (Ver tabla 12). Esto sin dudas tiene un impacto negativo en los niños con infecciones respiratorias agudas (IRA), si consideramos además que en la práctica médica diaria observamos en las familias un mayor número de hijos mientras más bajo su nivel económico adquisitivo.
Tabla 12. Infecciones Respiratorias Agudas en niños según nivel socioeconómico familiar.
Varios estudios señalan que la baja escolaridad de los padres y bajo per cápita familiar, con un cuidado inadecuado y deficiente alimentación del niño e inestabilidad familiar, favorecen la aparición de las infecciones respiratorias agudas. (64, 90, 97) La menor educación en las madres se asocia con un incremento en el riesgo de hospitalizaciones y en la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) sobre todo bajas, según lo descrito por Victoria y colaboradores en estudios realizados en Brasil. (102) Otros autores señalan las diferencias entre el comportamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en países desarrollados y los que están en vías de desarrollo o subdesarrollados, aspecto que influye en los niveles socioeconómicos de las familias. (64, 97) Los resultados obtenidos en esta investigación coinciden plenamente con lo descrito en múltiples estudios.
Conclusiones
Los niños en edad preescolar acudieron con mayor frecuencia a consulta por infecciones respiratorias agudas (IRA), a pesar de ser los lactantes la población más susceptible a las infecciones respiratorias. El sexo masculino fue el más afectado.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) altas y principalmente el catarro común, fueron las manifestaciones más frecuentes en los niños estudiados. Las complicaciones en general mostraron una incidencia baja, siendo la otitis media aguda la que con mayor frecuencia se presentó.
Los factores de riesgo conocidos identificados con mayor frecuencia fueron: lactancia materna inadecuada, estado nutricional deficiente y la edad por debajo de un año, relacionados con las características individuales del paciente. El tabaquismo pasivo, asistencia a guarderías y un índice de hacinamiento elevado, relacionados con el ambiente donde se desarrolla el niño.
Recomendaciones
Continuar los estudios sobre Infecciones Respiratorias Agudas en otras Áreas de Salud Integral Comunitarias del Estado.
Sugerir la aplicación eficaz de un programa de control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en la misión Barrio Adentro para lograr reducir la incidencia de estas en la población infantil venezolana.
Incrementar el número de acciones de prevención y promoción de salud sobre los principales factores de riesgo para las infecciones respiratorias agudas en niños.
Continuar trabajando en la inserción de la misión médica cubana en el Proyecto Madre para de esta forma lograr una mejor atención al niño en todos los aspectos.
Anexos
Anexo 1. Planilla de Vaciamiento.
Consultorio Médico: El Silencio. ASIC Maternidad. Parroquia San Juan
Municipio: Libertador. Estado Distrito Capital.
Datos generales del paciente
Edad: _________ Sexo: F ( ) M ( )
Peso:_______ Talla:______ Evaluación nutricional: ____________
Diagnóstico: _____________________________________________________
Complicaciones: si____ no____ Especificar __________________________
Clasificación de la Infección Respiratoria Aguda (IRA):
IRA Alta: ______ IRA baja: ______
Factores de Riesgo:
Dependientes de paciente:
Lactancia materna:__________
APP: BPN____ Malform. Cong:________ Alergias______ Otras___
Patologías crónicas asociadas:_________________________________
Dependientes del medio donde vive:
Exposición al humo del cigarrillo: _________
Asistencia a círculos infantiles o escuelas: _________
Hacinamiento: # habitantes_____ # habitaciones_____
Características de la vivienda: Piso_______ Techo______ Paredes_______ Elementos diferenciados_____________________
Iluminación _______________ ventilación ________________
Nivel socioeconómico Familiar:
Escolaridad de los padres: Primaria_________
Secundaria__________
Bachiller__________
Universitaria__________
Per cápita familiar: Ingreso en el hogar:
Más de 2000 Bs fuertes______
Entre 800 y 1900 Bs fuertes______
Menos de 800 Bs fuertes______
Anexo 2. Consentimiento Informado.
Yo, madre, padre o tutor del paciente, manifiesto mi disposición para participar en la investigación realizada por la Doctora, aportando todos los datos necesarios para este estudio, en virtud de mantener en anónimo mis datos personales y luego de conocer los términos en que se realizará la investigación así como su importancia para lograr una mejor atención al niño de manera integral.
__________________________ _______________
Firma de la madre, padre o tutor Firma del médico
Anexo 3. Gráficos
Gráfico 1. Factores de riesgo individuales que predisponen a las Infecciones Respiratorias Agudas en niños.
Fuente: tabla 5
Gráfico 2. Factores de riesgo del medio que rodea al niño.
Fuente: tabla 8
Referencias Bibliográficas
1. Abreu Suárez G. Infecciones respiratorias agudas. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;7(2):129-40.
2. González H, Ferrero F. Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch Argentinos de Pediatría 2005; 94(4)
3. Perfeito Herrera M E, Russ Duran, Reitor Landrian L. Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años. Rev. Cubana de Medicina General Integral, 2005; 16(2): 160-64.
4. Lagos Rosanna, Di Fabio J. L. Moennk, Muñoz A. El uso de la radiografía de tórax para la vigilancia de neumonías bacterianas en niños latinoamericanos. Rev. Cub. Salud Púb. 2003; 13(5): 294.
5. Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p. 495-99
6. Rey Luis C, Correia L. Muertes de niños por enfermedades infecciosas en Fortaleza, Brasil. Noticias AIEPI. 2003;1-7.
7. Riverón RW, Rojo I, González R. Mortalidad por enfermedades respiratorias agudas en menores de 15 años en Cuba. Rev Cubana Hig Epidemiol 1999;24(3):279-89.
8. Tammala OK. First year infection after initial hospitalization in low birth weight infants with and whithout bronchopulmonary dysplasia. Scan J Infect Dis 2004;24(4):515-24.
9. Goyenechea A, Bello M, Clua A, Savón C, Valdivia A, Oropesa S. Determinación de anticuerpos fijadores de complemento al virus sincitial respiratorio. Estudio longitudinal en una población menor de un año en Ciudad de La Habana. Rev Cubana Med Trop 1999; 46(2):79-85.
10. Benguigui Y. Prioridades en la salud infantil. Noticias sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) 1993-2003;25(2):5-6.
11. Fernández Salgado M, Rubio Batista J. Factores predisponentes de infecciones respiratorias agudas en el niño. Rev Cubana Med Gen Integr 1999;6(3):400-8.
12. Brown K. Alimentación a los niños enfermos. Noticias sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) 1995;31(4):4-5.
13. Mulholland K. La neumonía en los niños con desnutrición grave. Noticias sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) 2005;31(4):2-3.
14. Komarov Y, Aldereguía J. ?Hábito de fumar o salud? Rev Cubana Med Gen Integr 1998;2(4):43-64.
15. MINSAP. Programa Integral de Atención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. La Habana: MINSAP; 2000
16. GirardI B., Guido, Astudillo O., Pedro y Zuniga H., Felipe. El programa infecciones respiratorias agudas (IRA) en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr., jul. 2001, vol.72, no.4, p.292-300.
17. Giubergia V, Martinchuk G, Moreno N, Colombres G, Parra L, Viale D, Murtagh P. Gravedad de la infección por virus sincitial respiratorio en pacientes con riego y sin ellos. Arch. argent. pediatr 2004; 102(5): 330-34.
18. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A, Abreu Suárez, Alfonso Dávila A, Álvarez Arias CZ, Báez Martínez JM. Temas de Pediatría. La Habana: ECIMED, 2006.
19. Sánchez Díaz A, Villar Suárez MS. Infecciones Respiratorias Agudas. En: Temas de Medicina General Integral (t-2). La Habana: Ciencias Médicas; 2001.p.495-500.
20. Colectivos de autores. Programa Nacional de Respiratorio. Cuba. Año 2000.
21. Carpeta metodológica de atención primaria de salud y medicina familiar. Ministerio de Salud Pública.La Habana: 2002. p. 143-144.
22. Priestsch S.O Fischer, G.B Cesar J.A, LepelkB.S. Infección respiratoria en menores de 5 años en Brasil: influencia de ambiente doméstico. Rev. Panamericana de la salud pública 2003; 13 (5): 303.
23. Acosta Díaz, Ramón. Problemas más comunes en los bebés prematuros. En Nuestro niño prematuro. La Habana: Academia, 2004. p. 89-102.
24. Caraballoso Hernández M. Bajo peso al nacer y tabaquismo. Rev. Cubana de Salud Pública, 1999; 25(1):64-9.
25. Lugones Botell M, Córdova Armengol M, Quintana Reverón TY. Análisis del bajo peso en la atención primaria. Rev Cubana de Med Gen Integr. 2003; 16(3): 281- 284.
26. Pérez Escamilla R. La promoción de la lactancia materna. Rev. Panamericana de Salud Pública 2004; 9(6): 357.
27. Anuario estadístico. Cuba. Ministerio de Salud Pública La Habana: MINSAP, 2000.
28. Benguigui y cols. Infecciones respiratorios en niños. OPS-OMS Serie Het/ AIEPI. 1999-2000.
29. http://bvs.sld.cu/revistas/far/vol36_2_02/farsu2002.htm Manejo de las infecciones respiratorias agudas Rev. Cubana Farm 2002; 36(2):138-40.
30. http:// media.payson.Tulane.edu: 8086/ Spanish/aps18s. Cap. IX Como atender al niño con infecciones respiratorias agudas. 2003.
31. Indicadores de Venezuela según últimos datos. URL. Disponible en: http://www.paho. org/spanish/ sha/prflven.htm (Revisado: Fecha 1/5/2007)
32. Estadísticas Misión Barrio Adentro. Venezuela, 2006.
33. Mulholland L, Weber M. Reconocimientos de causas y síntomas de la neumonía. Noticias sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) 1998;25(2):3-4.
34. OPS. Infecciones Respiratorias Agudas en las Américas. Boletín Epidemiológico, 2003; 16 (4):1- 5.
35. Schwartz B, Mainous AG, Marcy SM. Why do physicians prescribe antibiotics for children with upper respiratory tract infections? JAMA 2004; 279(11):881-2.
36. Nyquist AC, Gonzalez R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections and bronquitis. JAMA 2003; 279(11):875-7
37. Carreras L, Hechavarria J, Dieguez N, Neumonía adquirida en la comunidad. Acta Médica 2000; 9(1-2):22-8.
38. Behar P, Wagner M B. Assesing the antimicrobial prescription request process in a teaching hospital in Brazil: regulations and training. Braz J Infect. 2000 4(2): 76-85.
39. Dowell SF, Kupronis BA, Zell ER, Stat M, Shay DK. Mortality from pneumonia in children in the United States, 1939 through 1996. N Engl J Med 2000; 342: 1399-407.
40. El tabaquismo de los padres y su efecto en la susceptibilidad de los hijos menores de un año a las infecciones respiratorias bajas. Rev. Panamericana de Salud Pública 2003; 13 (4): 253 – 254.
41. Medina Valdés A y Pérez Meneses MA. Impacto de la capacitación médica sobre el manejo de las infecciones respiratorias agudas en niños. Rev Cubana Pediatr. [online] 2003 [citado 08 Mayo 2007];76(2).
42. Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. Principales afecciones del individuo en los contextos familiar y social. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. p. 495-99
43. Robaina S, Campillo M, Morbilidad y manejo de infecciones respiratorias agudas (IRA) en menores de 5 años. Rev Cubana Pediatr 2003; 75(3).
44. Coronel C. Estado de salud en los niños lactados por más de 4 meses. Rev Cubana Pedatr:2003; 72 (4): 275-80
45. Razón Beharl R. Prevención de las infecciones respiratorias agudas (IRA). Presente y futuro. Rev Cubana Pediatr 2003; 75 (4)
46. Zuleuta Torres D, Romero Iglesia MC, Toledo Borrero E. Patrones de alimentación y evaluación nutricional en niños deshabilitados. Rev. Cubana de Salud Pública. 2003; 97(2): 192
47. Acosta Díaz R. Nuestro niño prematuro. La Habana: Editorial Academia; 2002. p. 64- 88
48. Komarou Y, Aldereguía J. ¿Hábito de fumar o salud? Rev. Cubana Med Gen Integr 2004; 2(4): 43- 64
49. Martínez Gómez E. Anatomía del sistema respiratorio. URL. Disponible en: http://www .arturosoria .com/fisioterapia/art /anatomía _sr.asp Revisado: 11-5-2008)
50. Jaggi P, Shulman ST. Group A streptococcal infections. Pediatr Rev 2006;27(3):99-105.
51. Clasificación Internacional de Enfermedades Infecciosas. 10 a. Revisión. Monografía en formato digital 2001.
52. Perfil epidemiológico de las enfermedades diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas. Mecanograma. Coordinación de salud comunitaria. 1998.
53. Segal N, Leibovitz E, Dagan R, Leiberman A. Acute otitis media-diagnosis and treatment in the era of antibiotic resistant organisms: updated clinical practice guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69(10):1311-9.
54. http://www.conava.gob.mx/. IRAs Atención en la consulta externa: Secretaría de Salud, 2005.
55. Noyola DE, Arteaga-Dominguez G. Contribution of respiratory syncytial virus, influenza and parainfluenza viruses to acute respiratory infections in San Luis Potosi, Mexico. Pediatr Infect Dis J 2005;24(12):1049-52.
56. Heikkinen T, Jarvinen A.The common cold.Lancet 2003;361(9351):51-9.
57. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. J Laryngol Otol 2005;119(4):251-8.
58. Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 2005;131(5):514-7.
59. Dominguez O, Rojo P, de Las Heras S, Folgueira D, Contreras JR. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24(8):733-4.
60. Randolph MF, Redys JJ, Hibbard EW. Streptococcal pharyngitis. I. Correlation of cultures with clinical criteria. Del Med J 2003;42(2):29-34 passim.
61. Klass P. Croup—the bark is worse than the bite. N Engl J Med 2004;351(13):1283-4.
62. mx.news.yahoo.com/060215/7/1me7t.html. Incluirá SSA vacuna contra neumococo 3 en la semana nacional de salud Notimex 2006.
63. World Health Organization. Programme for the Control of Acute Respiratory Infections. Interim Programme Report 1992. Geneva: WHO, 1993 (WHO/ARI/93.25).
64. Abreu Suárez G. Factores de riesgo en las infecciones respiratorias agudas. Dosier de la Maestría Atención Integral al Niño. 2005; 12(1)
65. González Valdés J, Rojo Concepción M, Abreu Suárez G. Orientaciones metodológicas para el diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. Dossier de la Maestría Atención Integral al Niño. 2005. 12(1)
66. Cherry JD. Infecciones de las vías respiratorias superiores. Resfriado común. En Feigin RD, Cherry JD (eds). Tratado de infecciones en pediatría. 5a ed. México: Interamericana McGraw - Hill; 2002.:157-162.
67. Turner RB. The epidemiology, pathogenesis and treatment of the common cold. Seminars in Pediatric Infectious Disease Journal 2005; 6: 57 - 61.
68. Bernal LA. Resfriado común. En: Correa JA, Gómez JF Posada R(eds). Fundamentos de pediatría, Tomo V. Medellín: CIB, 1999: 2260 - 2263.
69. Murray KL. Medicamentos contra el resfrío, la tos y la alergia: usos y abusos. Pediatrics in Review 2003;17: 91-96.
70. Guías Prácticas de Pediatría para el Medico de la Familia (en línea). UNICEF y MINSAP. La Habana: Prensa Latina S.A; 2007. URL disponible en: http://aps.sld.cu/bvs/indice_mat.html
71. Berhrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC. (eds). Nasofaringitas aguda. En: Nelson Tratado de Pediatría, Vol 2, 15a ed: México, Editorial Interamericana/ McGraw-Hill; 1997: 1285-1287.
72. Manual para la vigilancia epidemiológica de las enfermedades diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas. Sistema Nacional de Salud, 1:5. 1995.
73. Enfermedades Transmisibles Actualizado. “control de las Infecciones
74. Respiratorias Agudas. OPS.247, 1997.
75. Romero S. Rodríguez, Infecciones respiratorias agudas en Pediatría. Hospital Infantil de México. Monografía en formato digital, 1997.
76. Guiscafré H., Reyes H., “Manejo de las infecciones respiratorias agudas.
77. Gaceta Médica de México, 2002.
78. Farfán G. Mecanograma. Guías Diagnóstico-terapéuticas de los principales motivos de consulta. UMF 21, 1997.
79. Norma Oficial Mexicana para la prevención y control de las infecciones
80. respiratorias agudas en la Atención Primaria de Salud. SSA. 2000.
81. Pons – Catalana C, Vallet C, Horror M, Soulier M. Comunita acquired preumonia and influenza in children. Arch. Pedriatr. Arq. 2003; 10 (12): 1056-60.
82. Solórzano F., Guiscafré H., Muñoz O. Pautas para el diagnóstico clínico y tratamiento de las Infecciones Respiratorias agudas. Rev. Interamericana, 1997.
83. Levy PS. Otorrinolaringología Pediátrica. Interamericana. 2005.
84. Manual para la Intervención en Salud Familiar, Grupo Asesor Metodológico de Estudio de Salud de la Familia. Ciudad de La Habana. Ecimed; 2002
85. Antibióticos en el tratamiento de las Infecciones respiratorias agudas en niños menores. Manuales de normas para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en
86. niños. SSA. 2000.
87. Mensa J., Gatell J. M. Martínez J. A. et al. Infecciones en urgencia. Terapéutica antimicrobiana. 3era ed. Epiglotitis. Cáp. 13, p. 47-49. La Otitis Externa e infecciones del pabellón auditivo. Cáp. 17, p. 58.60, 2001.
88. OPS/OMS. Infecciones respiratorias agudas. Publicación científica #502. Washington. Noticias sobre infecciones respiratorias agudas (IRA) 2000; #89.
89. Brady June. Reducción de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA). Noticias por infecciones respiratorias agudas (IRA).
14(12). Monografía en formato digital. 1999.
90. Batista Moliner R, Feal Cañizares P. Las infecciones respiratorias agudas: un problema siempre emergente. Resumed 1998; 11(2): 63-69.
91. Levy PS. Otorrinolaringología Pediátrica. Interamericana. 2005.
92. De la Torre C.C. Guía para el tratamiento de la otitis media. Hospital Infantil de México. Monografía en formato digital, 2006
93. González Ochoa< E. Morbilidad atendida y real por infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años. Rev. Cubana Hi.g/ Epidemiol. 1999; 34 (1): 5-14.
94. Prieto Herrera, ME. Factores de riesgo de infecciones repiratorias agudas en niños menores de 5 años. Rev. Cubana Med. Gen. Integr. 2000; 16 (2): 160-164.
95. Villa V, Tomkins A, Bonghesi A, Migliori GB. Determinats of chil nutricion and mortaly in north West Uganda. Bull World Health Organ 2000; 70 (5): 637-43.
96. Vázquez Gasibay, E. The nutritional status of the child entering the Nuevo Hospital de Guadalajara. México. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex 1999; 50 (6):383-93.
97. López Antuñano y col. Epidemiología de las Infecciones Respiratorias Agudas en niños: panorama regional. Monografía en formato digital, 2006.
98. Graham NMH. The epidemiology of acute respiratory infections in children and adults: a globalperspective. Epid. Rev. 1990; 12:149-78.
99. Committee on Environmental Hazards. Involuntary smoking - a hazard to children. Pediatrics.2006; 77:755-77.
100. Rushton L, Courage C, Green E. Estimation of the impact on children leath of environmental tobacco smoke in England and Wales. JR SOS Health, 2003; 123 (3): 175-80.
101. Wana Eel. Estudio de la red. De investigadores pediátricos. Sobre factores de riesgo. J. Pediatr. 2005, 126: 212-219.
102. Jones AP, Eyleo, E. Early life reposure and the prevalence of atopic disorders in a simple of school – age infant. Arch Chest Dis 2007; 59 (1): 38-43.
103. Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi H, Zerman L, Di Blasi P, Visona G, (et al). Rhinitis in pre-shool children: prevalence, association with allergic diseases and risk factors. Clin. Exp. Allergy 2007; 33(10): 1349-54.
104. Dean NC, Silver MP, Bateman KA, James B, Hadlock CJ, Hale D.
105. Decreased mortality after implementation of a treatment guidelines for community-acquired pneumonia. Am J Med 2007; 110:451-7.
106. Malone D, Shabar H. Adherence to ATS guidelines for hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacother 2006;35:1.180-5.
107. Victora CG, Huttly SRA, Barros FC, Lombardi C, Vaughan JP. Maternal education in relation to early and late child health outcomes: findings from a Brazilian cohort study. Soc. Sci. Med.2006; 34:899-906.