Reflujo duodenogástrico en pacientes venezolanos con litiasis vesicular, colecistectomizados y vesícula normal.

Piñol Jiménez Felipe. Doctor en Ciencias Médicas, Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología, Profesor-Investigador Auxiliar, Máster en Infectología. Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora” Barquisimeto, Venezuela.

Viltres Rodríguez Nelson Miguel. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Profesor-Instructor, Diplomado en Endoscopía Superior, Master en medios de diagnósticos en la atención primaria. Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora” Barquisimeto, Venezuela

Piñol Jiménez Odalys. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Consultorio Popular Alto de las Flores, Barquisimeto, Venezuela.

Clavería Centurión Néstor Emilio. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral, Profesor Instructor, Máster en Urgencia Médicas en Atención Primaria de Salud. Consultorio Popular La Victoria, Municipio Iribarren, Parroquia Unión, Estado Lara, Venezuela.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal prospectivo, en el servicio de videoendoscopia del Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora” del municipio Iribarren, Estado Lara, para conocer la frecuencia del reflujo duodenogástrico y los factores predisponentes en pacientes de 20 años y más. Se concluyó que el 19,7% de los pacientes presentaban reflujo duodenogástrico, de los cuales el 70,5% eran del sexo femenino y en las edades comprendidas entre 40 y 59 años (43,5%). Los factores predisponentes de mayor frecuencia fueron el hábito tóxico (50,4%) y multíparas (29,1%). La pangastritis se presentó en el 71,9% de los pacientes con reflujo. La gastritis crónica (71,4%) y el Helicobacter pylori (54,8%) fueron los diagnósticos histológicos más frecuentes en los pacientes biopsiados con reflujo. Se sugirió continuar el estudio con mayor número de pacientes con el fin de precisar la morbilidad reflujo duodenogástrico en el estado y mejorar la calidad de vida.

Palabras Claves: Reflujo duodenogástrico, colecistectomía, litiasis vesicular y vesícula normal.

Summary

We conducted a cross sectional study, prospective videoendoscopy service in the Medical Center of High Technology "Divina Pastora" of Iribarren, Lara, to determine the frequency of duodenogastric reflux and predisponetes factors in patients 20 years and older. It was concluded that 19.7% of patients had duodenogastric reflux, of which 70.5%) were female and the ages between 40 and 59 years (43.5%). The most frequent predisposing factors were the toxic habit (50.4%) and multiparous (29.1%). The pangastritis was present in 71.9% of patients with reflux. Chronic gastritis (71.4%) and Helicobacter pylori (54.8%) were the most frequent histological diagnosis in patients with reflux biopsy. It was suggested further study with more patients in order to clarify the duodenogastric reflux disease in the state and improve the quality of life.

Introducción

El reflujo duodenogástrico fue descrito en 1833 por Beaumont, considerado como normal en el ayuno siempre que la cantidad y su frecuencia sean mínimas, pero cuando este aumenta, se hace persistente y es capaz de ocasionar daño en la mucosa gástrica y originar síntomas de forma cíclica o no se considera patológico (1).

Las lesiones que el contenido del reflujo duodenogástrico ocasiona al contactar con la mucosa gástrica producida por el paso del contenido duodenal hacia la luz gástrica se denomina gastritis alcalina (2), antiguamente reconocida como gastritis química o tipo C, y más reciente denominada según la clasificación sistema Sidney como gastritis reactiva asociada a reflujo biliar, que se origina como consecuencia de un trastornos funcional en la región antro-pilórica o por la exéresis quirúrgica de dicha región (3,4).

La etiología de este tipo de gastritis es multifactorial, pero su agente patogénico se le atribuye a los componentes del reflujo duodenal, que pasan al estómago o hacia el remanente gástrico donde ocasionan el daño (5, 6).

Los ácidos biliares, la lisolecitina y la fosfolipasa A son considerados como los agentes más gastrolesivos, pues existen evidencias que son capaces de “desnudar” la mucosa gástrica de su capa hidrofóbica protectora, por su acción detergente sobre el soporte lipídico de las membranas celulares. El aumento de éstos en la luz del órgano desencadena una respuesta inflamatoria que, de acuerdo con su intensidad y persistencia, traen como consecuencia el desarrollo de lesiones que transitan desde pequeñas alteraciones a nivel de mucosa (lesiones mínimas) hasta el cáncer. Todo lo anterior se basa en una cantidad considerable de información circunstancial que comprende estudios epidemiológicos, bioquímicos, microbiológicos in vivo e in vitro y en modelos experimentales con animales, donde se ha demostrado el efecto inflamatorio de las sales biliares sobre la mucosa gástrica (6).

En Venezuela, al ser una población de bajo nivel cultural, socioeconómico con hábitos dietéticos inadecuados, hacen entre otras cosas que las enfermedades vesiculares constituyan un problema sanitario y aún más cuando se relacionan con la obesidad, la multiparidad, la hipercolesterolemia, el alcoholismo, los hábitos tóxicos (consumo de cigarros) y el sedentarismo; factores todos predisponentes a la génesis de las alteraciones funcionales y orgánicas de la vesícula que conllevan a la formación de litiasis y estas a su vez evolucionar hacia complicaciones diversas que en muchas ocasiones requiere de una exéresis quirúrgica (colecistectomía); hecho constatado con la introducción de la Misión Barrio Adentro, que ha permitido identificar empíricamente un gran número de pacientes con litiasis vesicular, colecistectomizados y vesícula normal con o sin reflujo duodenogástrico por videoendoscopia.

En tal sentido se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, para conocer la frecuencia del reflujo duodenogástrico en pacientes venezolanos con síntomas dispépticos y con diagnóstico ecosonográfico de litiasis vesicular, colecistectomizados y vesícula normal atendidos en el Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora” durante el período de 2007 a 2009. Para alcanzar este objetivo decidimos determinar la frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico según diagnóstico ecosonográfico de litiasis vesicular, colecistectomizados y vesícula normal, la frecuencia de los pacientes con reflujo duodenogástrico según sexo y grupo de edades, de los factores de predisponentes presentes en los pacientes con reflujo duodenogástrico y de los diagnósticos macroscópicos, microscópicos y la presencia o no de Helicobacter Pylori en los pacientes biopsiados.

Material y método

Se estudiaron 1394 pacientes de uno u otro sexo, con edades de 20 años o más, atendidos en el servicio de videoendoscopia del Centro Médico de Alta Tecnología “Divina Pastora” del municipio Iribarren, Estado Lara, remitidos por los médicos generales integrales de la Misión Barrio Adentro I y II, con diagnóstico ecosonográfico de litiasis vesicular, colecistectomizados o vesícula normal, durante el período de 2007 hasta diciembre de 2009. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les solicitó su consentimiento de participación en la investigación. Se excluyeron del estudio los pacientes que se negaron a participar en la investigación, con limitaciones físicas o mentales, los que no cooperaron en la recolección de la información y el examen endoscópico, las embarazadas, puérperas y los pacientes con estenosis de esófago.

El estudio estuvo justificado desde el punto de vista ético, ya que se realizó conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki (7).

Una vez aplicados los criterios expuestos, la muestra de estudio quedó constituida por 275 pacientes con reflujo duodenogástrico. Todos son interrogados y examinados previa realización de la duodenoscopia.

El estudio endoscópico se realizó con un equipo Olympus Lucera CU 260 con el cual se examinó toda la mucosa gastroduodenal y se valoró la presencia de todo tipo de lesiones existentes en la mucosa del antro, el cuerpo y el fundus gástrico y la presencia o no de líquido de color amarillo de aspecto biliar, que permitió crear dos grupos de pacientes categorizados como:

• Paciente con reflujo duodenogástrico independientemente de su antecedente.

• Paciente sin reflujo duodenogástrico independientemente de su antecedente.

Posteriormente, se introdujo la pinza para toma de muestras de biopsia a través del canal del endoscopio. Se tomaron de 3-5 fragmentos de la mucosa antral del estómago, los cuales fueron depositados en un frasco plástico, con 3cc de formol al 10%, rotulado con los datos del paciente y el diagnóstico endoscópico probable y se enviaron al Departamento de Anatomía Patológica, donde fueron procesadas y estudiadas. El resultado de las biopsias permitió obtener los diagnósticos histológicos y determinar la presencia o no de Helicobacter Pylori, lo que nos facilitó categorizar a los pacientes biopsiados con reflujo duodenogástrico en: pacientes con presencia o no de Helicobacter pylori.

Variables del estudio

• Litiasis vesicular: pacientes con diagnóstico ecosonográfico de litiasis vesicular.

• Colecistectomizados: pacientes que refirieron una intervención quirúrgica de la vesícula por diversos motivos y a su vez en la ecosonografía se confirma su ausencia quirúrgica.

• Vesícula normal: pacientes con síntomas y signos dispépticos y la ecosonografía de la vesícula era normal.

Diagnóstico macroscópicos (Endoscópicos)

Se determinó la presencia de lesiones macroscópicas en la mucosa gástrica y se clasificó según Sistema Sidney (3, 5, 8) teniendo en cuenta: localización topográfica (antro, cuerpo, pangastritis); descripción macroscópica (edema, eritema, friabilidad, exudado, erosión plana, erosión elevada, nodularidad, hiperplasia de los pliegues mucosos, vasos vasculares visibles y área de petequias, etcéteras). Finalmente, se definió el diagnóstico endoscópico según las descripciones macroscópicas en gastritis, úlceras, pólipos, lesiones de aspecto maligno entre otras lesiones y se distribuyeron según frecuencias relativas y absolutas.

Diagnóstico histológico

Se determinaron los diagnósticos histológicos en los fragmentos de muestras para biopsia de la mucosa gástrica, según clasificación Sistema Sidney (3, 4):

- Gastritis crónica superficial: presencia de linfocitos y plasmocitos situados en forma de bandas en la porción más superficial de la mucosa, ocupan la lámina propia al nivel de las foveolas y los cuellos glandulares, varían en intensidad la magnitud del infiltrado y dejan indemne la capa glandular.

- Gastritis crónica atrófica: pérdida de glándulas o atrofia, que puede variar en cantidad de glándulas desaparecidas.

- Lesiones malignas: todas las lesiones que presenten cambios celulares compatibles con procesos neoplásicos malignos (adenocarcinoma, linfomas, etcéteras.).

- Se tuvieron en cuenta otras lesiones como la metaplasia intestinal, pólipos, displasia y folículos linfoides presentes.

Factores predisponentes

Se distribuyó en las siguientes categorías:

Hábitos tóxicos:

Si: Pacientes que refirieron el consumo diario de café, alcohol y cigarrillos independientemente de la frecuencia y tiempo de ingestión o consumo.

No: Pacientes que refirieron no consumir ni ingerir café, alcohol y cigarrillos.

Consumo de AINES: Se distribuyó en las siguientes categorías:

Sí: Pacientes que refirieron haber consumido AINES en el último año por un período mayor de tres meses.

No: Pacientes que no refirieron haber consumido AINES durante el último año antes del examen.

Hipercolesterolemia: aquellos que durante el interrogatorio presentaron sus resultados (estudio de química sanguínea) de colesterol sérico con cifras por encima de 6,2 mmol/l.
Multíparas: paciente que refirieron haber tenido dos o más hijos.

Valoración ponderal: se utilizó el cálculo del índice de masa corporal en cada paciente según sexo, utilizando la siguiente formula (9, 10).

IMC= Peso (Kg) / Talla (m2)

El resultado nos permitió crear las diferentes categorías siguientes:

Bajo peso: pacientes que su índice de masa corporal fue menor de 20.
Normopeso: pacientes que su índice de masa corporal está entre 20 y 24,9.
Sobrepeso: pacientes que su índice de masa corporal está entre 25 y 29,9.

A todos los pacientes se les llenó un modelo confeccionado para la recogida de datos, que contiene la información general y las respuestas de las variables medidas en esta investigación.

El análisis estadístico se realizó de forma automatizada y recolectada en una base de dato Microsoft Excel, donde fueron procesadas.

Se realizó de forma descriptiva, determinándose frecuencias absolutas (n) y relativas (%) de los pacientes para cada categoría estudiada.

Resultados

Al finalizar el estudio, al evaluar la presencia o no de reflujo duodenogástrico por videoendoscopia en los 1394 pacientes (tabla 1), se observa que estuvo ausente en 1119 (80,3%) y se presentó sólo en 275 pacientes (19,7%) independientemente de su diagnóstico ecosonográfico.

En la Tabla 2, se presenta la distribución de los 275 pacientes con reflujo duodenogástrico según sexo. Se observa que la mayor frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico independientemente del diagnóstico ecosonográfico son del sexo femenino 194 (70,5%), y sólo 81 (29,5%) del sexo masculino.

Al evaluar la distribución de los 275 pacientes con reflujo duodenogástrico diagnosticado por endoscopía según grupo de edades (Tabla 3), se observó que la mayor frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico correspondió al grupo entre 40 y 59 años de edad, 120 (43,5%), seguido en orden de frecuencia por los de 20 a 39 años de edad 98 (35,8%) y los de 60 y más 57 (20,7%).

Al estudiar la distribución de los factores predisponentes identificados en los pacientes con reflujo duodenogástrico (Tabla 4), es de señalar que el total de factores de riesgo identificados (413), no se corresponde con los 275 pacientes con reflujo duodenogástrico, dado que un mismo paciente puede referir uno o más factores. Se observa que de los factores predisponentes identificados el de mayor frecuencia fue los hábitos tóxicos 208 (50,4%), seguido en orden de frecuencia por la multiparidad 120 (29,1%), la obesidad 46 (11,1%), el consumo de Aines 32 (7,7%) y la hipercolesterolemia 7(1,7%).

En la tabla 5, se presenta la distribución de los diagnósticos macroscópicos presentes en los pacientes con reflujo duodenogástrico. Es importante señalar que el número de diagnóstico endoscópico es diferente al total de pacientes evaluados (275), dado que un mismo paciente podría presentar más de un diagnóstico endoscópico. Se observa que la mayor frecuencia de los pacientes con reflujo duodenogástrico presentaron pangastritis eritematosa-petequial 208 (71,9%), seguido en orden de frecuencia por la gastritis de tipo eritematosa de localización antral 67 (23,2%), la úlcera gástrica de aspecto benigna 7 (2,5%), los pólipos gástricos 6 (2,1%) y sólo una úlcera gástrica de aspecto maligna (0,3%).

En la tabla 6, se presenta la distribución y representación de los diagnósticos microscópicos en los pacientes con reflujo duodenogástrico a los cuales se les realizó biopsia. Sólo se realizó toma de muestra de fragmentos de mucosa antral para biopsia a 42 pacientes. Se realizaron un total de 56 diagnósticos microscópicos (histológicos), se observa que el diagnóstico histológico de mayor frecuencia correspondió a la gastritis crónica 40 (71,4%), seguido en orden de frecuencia por la metaplasia 8 (14,2%), el cúmulo linfoide 4 (14,2%) y la displasia 2 (3,6%). Mientras que la gastritis folicular y los pólipos inflamatorios se diagnosticaron sólo en una de las muestras (1,8%) respectivamente.

En la tabla 7, se presenta la distribución de los pacientes con reflujo duodenogástrico biopsiados y presencia o no de Helicobacter pylori. Se observa que la mayor frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico y fueron biopsiados presentaban Helicobacter pylori 23 (54,8%) y sólo 19 (45,2%) tenían ausente la bacteria.

Discusión

Existen evidencias de que la presencia de reflujo duodenogástrico en la luz del estómago, según su intensidad y persistencia es capaz de desencadenar un proceso inflamatorio, que puede evolucionar desde un proceso agudo, crónico y provocar cambios celulares importantes como la metaplasia, la displasia y en el peor de los casos un cáncer gástrico, motivo por el cual diversos investigadores en el mundo se dedican a estudiar su presencia. Este unido al descubrimiento del Helicobacter Pylori, considerado como agente cancerígeno tipo I, han sido las justificaciones para estudiar ambos factores como posibles agentes de los procesos inflamatorios y neoplásicos del estómago (11, 12, 13).

Al finalizar el estudio, se obtuvo una alta frecuencia de pacientes sin reflujo duodenogástrico independientemente de sus diagnósticos ecosonográficos, sin embargo cuando este estuvo presente la mayor frecuencia correspondió a los pacientes con vesícula ecosonográficamente normal (tabla 1), hecho que se refuerza con la baja prevalencia de los trastornos funcionales gástricos reportados en la literatura en comparación con las enfermedades orgánicas del estómago 1 (4, 15, 16).

Estudios realizados por Manifold DK y colaboradores (15) sobre el efecto de la colecistectomía y enfermedades hepatobiliares y la aparición del reflujo duodenogástrico, concluyeron que la aparición del reflujo duodenogástrico en estos pacientes evaluados no guardaba relación con la colecistectomía ni con la enfermedad hepatobiliar en el 80% de los pacientes, sino que el mismo obedece a la presencia de una disfuncionabilidad de la región antro-píloro-duodenal que origina una retroperistalsis la cual favorece el paso de la bilis hacia la luz gástrica (17).

Uno de los factores a tener en cuenta en los estudios epidemiológicos de las enfermedades digestivas son la edad y el sexo, dado que el comportamiento de ambas variables demográficas son diferentes en las distintas enfermedades digestivas, ya que dependen del contexto en el cual se realicen las investigaciones como son las diferencias socioculturales y las costumbres relacionadas tanto con el sexo como la edad. Diversos investigadores, señalan que las enfermedades digestivas tanto orgánicas como funcionales se presentan en más del 50% en mujeres, donde los trastornos funcionales (síndrome intestino irritable) son más frecuentes en ellas (18, 19, 20, 21). Los resultados obtenidos en el estudio refuerzan lo anteriormente explicado dado que la mayor frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico son del sexo femenino (tabla 2), hecho que se explica porque en nuestro medio son las que más se exponen a estilos de vida inadecuados; factores que pudieran actuar como agentes favorecedores de la disfunción gastroduodenal los que favorecen la aparición del reflujo duodenogástrico.

Al evaluar la edad (tabla 3) el reflujo duodenogástrico se presentó con mayor frecuencia en las edades comprendidas entre 40 y 59 años, lo cual refuerza lo reportado por diversos autores que reportan que la aparición del reflujo en pacientes mayores de 40 años de edad, lo cual coincide con los cambios fisiológicos que se presentan a partir de estas edades como son los trastornos funcionales (síndrome intestino irritable, que incluyen una desregulación de la región antropilórica, etcétera) que favorecen la aparición del reflujo y por ende daño de la mucosa gástrica (22, 23).

Existen evidencias que el reflujo duodenogástrico es mucho más frecuente en pacientes fumadores, alcohólicos, obesos y multíparas dado que las mismos por diversos mecanismos neurofisiopatológicos son capaces de ocasionar cierto descontrol a nivel de la región antro-píloro-duodenal que lleva aparejado una relajación del esfínter pilórico el cual permanece abierto y favorece el paso del contenido duodenal hacia el estómago al provocar una retroperistalsis. Estos hechos refuerzan lo anteriormente planteado al obtener una alta frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico y hábitos tóxicos, multíparas y obesas entre otros (tabla 4), los cuales por diferentes mecanismos conllevan a una alteración funcional y orgánica del tracto digestivo superior en especial en la región antropilórica que explica la aparición del reflujo en los mismos (18, 23).

Los estudios de la mucosa gástrica en pacientes con presencia de reflujo biliar reportan que la lesión más frecuente es la gastritis de localización antral, seguido en menor frecuencia por la úlcera gástrica, las erosiones, las exulceraciones y los pólipos inflamatorios, hecho que se refuerza con los resultados de este estudio (tabla 5) dónde la pangastritis de tipo mixta fue el diagnóstico macroscópico que con mayor frecuencia se presentó, seguido en orden de frecuencia por las gastritis de tipo eritematosa de localización antral, las úlceras gástricas de aspecto benigna y los pólipos inflamatorios, sólo se observó una úlcera gástrica de aspecto maligna., Estudios realizados por Chen SL y colaboradores (24) concluyeron que las alteraciones histológicas que con mayor frecuencia se observa en los pacientes con reflujo duodenogástrico son la gastritis crónica 84%, la hiperplasia foveolar 40,4% y la metaplasia intestinal 34,8%, entre otros 39. Estos resultados refuerzan lo anteriormente reportado (tabla 6) al obtener un alta frecuencia de pacientes con reflujo duodenogástrico biopsiados con gastritis crónica, metaplasia y en menor proporción displasia, gastritis folicular y pólipos inflamatorios. (24,25, 26, 27).

Estudios realizados por diversos autores reportan que más del 50% de los pacientes con reflujo duodenogástrico independientemente de su origen presentan Helicobacter Pylori, dado que ambas afección se correlaciona con factores similares (28, 29), no obstante se plantea que cuando ambos agentes coinciden el daño de la mucosa es mayor (30). Al estudiar la presencia o no de Helicobacter Pylori en los pacientes biopsiados con reflujo duodenogástrico (tabla 7), se obtuvo una alta frecuencia de su presencia lo cual coincide con los estudios realizados por Vere CC y colaboradores (31) y de Chen SL. Y colaboradores 24 los cuales concluyeron que el Helicobacter Pylori estuvo presente en más del 80% de los pacientes con reflujo duodenal por ellos evaluados.

Se concluyó que el 19,7% de los pacientes estudiados independientemente de su diagnóstico ecosonográfico tenían reflujo duodenogástrico; el sexo femenino y las edades entre 40 y 59 años fueron los de mayor frecuencia. El hábito tóxico y la multiparidad fueron los factores predisponentes de mayor frecuencia referidos por los pacientes evaluados. La pangastritis fue el diagnóstico macroscópico de mayor frecuencia en los pacientes y la gastritis crónica y el Helicobacter pylori fueron los diagnósticos histológicos más frecuentes observados en los pacientes con reflujo duodenogástrico biopsiados.

TABLA 1. Distribución de pacientes con diagnóstico de reflujo duodeno- gástrico por endoscopía según diagnóstico ecosonográfico. 

TABLA 7. Distribución de los pacientes con reflujo duodenogástrico biopsiados según presencia o no de Helicobacter Pylori.