La melanosis coli es una entidad que consiste en la coloración café-negruzca de la mucosa del colon, la cual fue reportada por primera vez en el siglo XIX por Cruveilhier. Esta es causada por absorción de productos aromáticos, por el uso excesivo de laxantes derivados del antraceno (Cáscara Sagrada, Aloe, Senna y Fragula).Esta acumulación de pigmentos o coloración característica de la mucosa no se comporta de igual manera en todas las porciones del tracto gastrointestinal, siendo menos frecuente en el intestino delgado (melanosis intestini), para no decir rara, en relación con la melanosis coli que aparece en la mucosa del colon, que es relativamente frecuente. Generalmente aparece de forma accidental a los que se les realiza estudios endoscópicos del tracto digestivo inferior y que al interrogarlos refieren una historia de abuso de laxantes. A continuación presentamos el primer caso de melanosis coli diagnosticada en nuestro centro.
Melanosis Coli secundaria al abuso de laxantes del antraceno. Presentación de un caso clínico-endoscópico.
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Residente de Gastroenterología
Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de primer grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.
República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana. Puerto Ordaz. Estado Bolívar. Centro Médico Diagnóstico de Alta Tecnología Cubo Rojo.
Resumen.
La melanosis coli es una entidad que consiste en la coloración café-negruzca de la mucosa del colon, la cual fue reportada por primera vez en el siglo XIX por Cruveilhier. Esta es causada por absorción de productos aromáticos, por el uso excesivo de laxantes derivados del antraceno (Cáscara Sagrada, Aloe, Senna y Fragula).Esta acumulación de pigmentos o coloración característica de la mucosa no se comporta de igual manera en todas las porciones del tracto gastrointestinal, siendo menos frecuente en el intestino delgado (melanosis intestini), para no decir rara, en relación con la melanosis coli que aparece en la mucosa del colon, que es relativamente frecuente. Generalmente aparece de forma accidental a los que se les realiza estudios endoscópicos del tracto digestivo inferior y que al interrogarlos refieren una historia de abuso de laxantes. A continuación presentamos el primer caso de melanosis coli diagnosticada en nuestro centro.
Introducción:
Cuando usamos el término melanosis en relación al tracto gastrointestinal queremos indicar la acumulación de depósitos de pigmentos en la mucosa.
El primer caso de melanosis Coli fue reportado por primera vez por Cruveilhier en 1829, este no es más que la pigmentación café-negruzca de la mucosa del intestino grueso, causada por la absorción de productos aromáticos, por el uso excesivo de laxantes derivados del antraceno (Cáscara Sagrada, Aloe, Senna y Fragula). La cual desaparece meses después si se detiene el abuso de laxantes. (5,6,7)
Generalmente aparece de forma accidental en pacientes a los que se les realiza estudios endoscópicos del tracto digestivo inferior y que al interrogarlos refieren una historia de abuso de laxantes.
Esta acumulación de pigmentos o coloración característica de la mucosa no se comporta de igual manera en todas las porciones del tracto gastrointestinal, siendo menos frecuente en el intestino delgado (melanosis intestini), para no decir rara los casos reportados de melanosis coli en yeyuno se atribuyen al consumo de sulfato ferroso y deficiencias vitamínicas, en íleon son raros también, en relación con la melanosis coli que aparece en la mucosa del colon, que es relativamente frecuente. (8)
Inclusive se plantea que la pseudomelanosis coli descrita en la mucosa duodenal, se ha asociado a la ingestión de drogas diferentes a los antracenos, a insuficiencia renal crónica, hemorragia gastrointestinal y a la deficiencia de ácido fólico. (8)
La razón por la cual la melanosis coli sea más frecuente en la mucosa del intestino grueso, en comparación con el intestino delgado no se sabe con certeza, pero podría estar relacionada con la diferencias cualitativas o cuantitativas de la flora microbiana del colon y con las diferencias estructurales en las células de las distintas zonas del colon, que hacen que varíe de una célula a otra, la respuesta a los catárticos de tipo de la antraquinona, esto trae como resultado la localización diferente o regionalización de los depósitos de pigmento de lipofucsina, en la mucosa del colon. (5)
Algunos autores señalan al ciego y el recto como los lugares más frecuentes de su localización, otros dicen que se observa con mayor frecuencia en el colon derecho. (12)
Esta entidad tiene una coloración más intensa en el colon derecho (ciego y colon ascendente) en comparación con la porción distal del mismo. (5)
Las antraquinonas son derivados complejos del Acetil-Co A y están presentes en numerosas plantas.
En la patogenia de la entidad, se plantea que las antraquinonas tienen un efecto tóxico directo sobre las células epiteliales del colon, que resulta en la producción de lipofucsina, que es a su vez el pigmento oscuro visto en los macrófagos sitos en la lamina propia, en la melanosis coli. (5,6)
Es decir que los macrófagos primero fagocitan a los pigmentos de lipofucsina, y de ahí ya cargados migran al intersticio, a la lamina propia dándole la coloración marrón característica; los gránulos de lipofucsina proceden a su vez de la fagocitosis de cuerpos apoptóticos. (6,7)
La apoptosis como sabemos es la muerte celular programada, pero que también puede ser inducida por estímulos patológicos, incluyendo ciertos productos químicos y toxinas como las antraquinonas. (7)
La lipofucsina es un pigmento derivado de la antraquinona, unido a proteínas degradadas, tiene propiedades tintoriales e histoquímicas distintas de la melanina. Se acumula como ya dijimos en el citoplasma de macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal. (5)
La melanosis coli se observa en pacientes con antecedentes de abuso de laxantes derivados del antraceno, pero también se puede ver de manera poco frecuente en pacientes sin este antecedente. (8) Además se ha observado también en pacientes con colitis por enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa y sin antecedente de haber tomado laxantes. (11)
Por último queremos señalar que la melanosis coli es considerada una lesión benigna, no se ha demostrado ninguna relación entre esta entidad y el cáncer colorrectal. (7,9)
A continuación presentamos el primer caso de melanosis coli diagnosticada en nuestro centro.
Caso Clínico:
Motivo de consulta: Deposiciones con flema y constipación
Historia de la enfermedad actual: Paciente L. femenina de 60 años de edad que es remitida desde su área de salud, tiene antecedentes de endometriosis y de una histerectomía anterior a causa de dicha entidad. Niega síntomas de enfermedades crónicas transmisibles. Ahora acude a nuestro servicio refiriendo desde hace varios meses trastornos digestivos, tales como aerogastria, repletes, acidez, cólicos abdominales, digestiones lentas y constipación crónica, no refiere pujos, ni tenesmos; razón por la cual usa desde hace meses de forma periódica laxantes para mantener su hábito intestinal diario. Por todo lo anterior se decide realizarle una videocolonoscopia.
Figura nš 1 Se observa una coloración marrón oscura, unido a múltiples folículos linfáticos que aparecen como manchas blancas, que contrastan con el color carmelitoso de la mucosa a su alrededor.
Raza: Blanca.
Antecedentes patológicos personales: Endometriosis pélvica.
Antecedentes patológicos familiares: No refiere.
Operaciones: Histerectomía anterior, hace 31 años.
Hábitos Tóxicos: No refiere.
Informe de Colonoscopia:
Fecha del estudio: 24/9/2009
Inspección del Ano: Negativa.
Tacto Rectal: Esfínter normotónico. Ampolla rectal libre.
Se introduce equipo de Videocolonoscopia Evis Lucera 260 hasta alcanzar visualizar el ciego, se observa la mucosa de color café negruzca en toda su extensión, otros términos que podríamos usar para describir la mucosa serian; “rojo carmelitoso”, “achocolatado”, “aterciopelado”, “atigrado”, sin aumento significativo de su vascularización y sin otra alteración, con buen peristaltismo y diámetro de su luz, al practicarle la biopsia se muestra una mucosa “acartonada” y con poco sangrado.
Figura nš 2: Se observa la mucosa oscura, coloración característica de la melanosis coli por abuso de laxantes, esta región de la mucosa corresponde al colon derecho de la paciente.
Figura nš 3: Se observa la mucosa del colon descendente, donde la coloración negruzca de la melanosis coli, pierde un poco su intensidad.
Figura nš 4: Se observan zonas con melanosis coli, en la región del colon transverso, rodeado de restos de heces fecales.
Figura nš 5: Al llegar al colon derecho observamos como la coloración marrón oscura de la melanosis coli, todavía se mantiene en todo el trayecto del intestino grueso.
Figura nš 6: Se observa la coloración característica de la melanosis coli, que contrasta con la coloración blanca de los folículos linfáticos. Fíjense que la coloración marrón de la mucosa del colon, mejora la visualización de la arquitectura general de la mucosa.
Figura nš 7: Se observa pliegue característico de la región del ciego, en el colon derecho, en esta zona generalmente la melanosis coli se observa con mayor frecuencia.
Figura nš 8: Se observa la coloración café negruzca, más intensa en la región del ciego.
Figura nš 9: Se observa la pinza de biopsia, al tomar una muestra de la mucosa que presenta melanosis coli, posterior al corte, la mucosa se observa acartonada y sangra poco.
Informe Endoscópico. Conclusiones:
Melanosis Coli difusa, que se visualiza en toda la extensión de la mucosa colónica.
Se toma biopsia de la mucosa para estudio histológico.
Informe de la Biopsia: negativo a cualquier enfermedad maligna de la mucosa colónica.
Discusión:
En nuestra practica medica estamos acostumbrados a observar la melanosis coli localizada en regiones especificas de la mucosa colónica, como la flexura hepática o la flexura esplénica, no así vemos con frecuencia que esta entidad este localizada en toda la extensión de la mucosa del intestino grueso y con tanta intensidad, por tanto es de gran importancia para Gastroenterólogos, y residentes estar conscientes de su existencia. A pesar de que no esté dilucidada todavía la importancia clínica de esta entidad. (8)
Para su tratamiento se recomienda actuar sobre los síntomas de constipación con una dieta rica en fibra vegetal, tanto soluble como insoluble, tales como mucílago, incluyendo psyllium, y salvado de trigo, unido a la no ingestión de catárticos derivados de la antraquinona.
Es bueno señalar que más allá de inducir la apoptosis; ni el uso crónico de laxantes antraquinónicos ni la presencia de melanosis coli aumentan el riesgo de padecer adenomas o cáncer colorrectal. (5,7)
Referencias Bibliográficas
1. Cotton PB, Willians CB, eds. Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1992.
2. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Ediciones Harcourt. Decimocuarta edición. Año: 2000.
3. Sleisenger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal diseases. 5 ed. Philadelphia: Sauders; 1993.
4. 1-Freeman HJ. “Melanosis” in the small and large intestine. World J Gastroenterol 2008; 14(27): 4296-4299.
5. Maria Florencia Tubino, Melanosis Coli,Reporte de casos clinicos, Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital provincial del centenario, Rosario, Argentina. Año: 2010.
6. Neal I. Walkner “Melanosis Coli. A Consequence of Anthraquinone-Induced Apoptosis of Colonic Epithelial Cells” American Journal of Pathology, Vol. 131, No. 3, June 1988.
7. Dres. Ahmed S, Gunaratnam NT. Actualización en Melanosis coli, St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, Michigan,N Engl J Med. 2003 Oct 2;349(14):1349
8. Anna Batistatou (abatista@cc.uoi.gr), John Panelos, Niki J Agnantis, Melanosis intestini: caso clínico, Departamento de Patología de la Universidad de la Escuela de Medicina Ioannina, Ioannina, Grecia Diagnostic Pathology, 2006; 1: 3-3 BioMed Central. Año: 2006.
9. Nusko G.” Anthranoid laxative use is not a risk factor for colorectal neoplasia: results of a prospective case control study” Gut 2000, 46; 651-655.
10. López-Vicente J, Lumbreras M. Melanosis coli secondary to chronic ingest of chitticum bark. Sección de Medicina Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Móstoles, Madrid, España.PMID: 20416898 [PubMed - as supplied by publisher].
11. Pardi DS, Tremaine WJ, Rothenberg HJ, Batts KP. Melanosis coli in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease Clinic and Division of Gastroenterology, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, Minnesota, USA. J Clin Gastroenterol. 1998 Apr;26(3):167-70.
12. Edgar Jaramillo, MD, PhD, Head of Endoscopy, Department of medicine, Karolinska Hospital, Stockolm, Sweden. Interactive Atlas of Gastrointestinal Endoscopy version 1.1, © 2003.