En los casos dudosos, varios Tez de provocación permiten identificar los pacientes con gastrinoma (Cit.10). La prueba de provocación con secretina, que consiste en inyectar secretina porcina pura a razón de 2 U/kg por vía intravenosa en un periodo de 30 segundos, y determinar la gastrina por radioinmuno ensayo 5 minutos antes, en el momento de la inyección y a intervalos de 5 minutos durante media hora, eleva los niveles de gastrina de forma sustancial (200 ng/L) en los sujetos con gastrinoma, con un grado de fiabilidad del 80-90%. Otra pruebas de provocación es la infusión de gluconato de calcio por vía intravenosa (5 mg/kg/horas durante 3 horas). Se determina la gastrina por radioinmuno ensayo 30 minutos antes de comenzar la infusión, al comenzar la misma y cada 30 minutos. En la mayoría de los pacientes con gastrinoma, la infusión de calcio aumenta de forma sustancial (400 ng/L). En la prueba de provocación por alimento, se administra al paciente una comida estándar (20g de grasa, 30g de proteínas y 25g de hidratos de carbono), se determinan los niveles de gastrina 15 minutos e inmediatamente antes de la comida y luego cada 15 minutos hasta llegar a los 90 minutos. La acidimetría y el estudio del PH durante 24 Hs. han sido superados por el dosaje de gastrina y las pruebas antes mencionadas.

El examen radiológico puede tener algún valor para sugerir el diagnóstico en los pacientes con gastrinoma. El examen con bario del tracto digestivo superior a menudo muestra pliegues prominentes y un estómago con gran cantidad de líquido. Los pliegues gástricos pueden tener un aspecto parecido a los observados en la enfermedad de Ménetrier y los del intestino suelen estar engrosados (11).

Una vez establecido el diagnóstico de gastrinoma, es importante localizar los tumores, lo que constituye un serio problema debido a la multiplicidad y pequeño tamaño de los mismos. Los estudios por imágenes son: A) Gammagrafía de receptores de somatostatina con octeotride,
B) Arteriografía selectiva, C) Tomografía computarizada y TC de perfusión, D) Ecografía endoscópica, E) Resonancia magnética

La gammagrafía de receptores de somatostatina (octreoscan) es muy útil para ayudar a identificar las lesiones primarias, siendo el método no invasivo más sensible para localizar tanto los tumores primarios como las metástasis hepáticas u óseas (11).

Para los gastrinomas extra pancreáticos de la pared duodenal, es útil la Ultrasonografía Endoscópica, raras veces, los gastrinomas puede observarse endoscópicamente.

Se ha informado que la arteriografía selectiva permite detectar hasta el 60% de los gastrinomas. Con TC se identifican un 30% de los casos y la combinación de ambas eleva la cifra hasta el 80%. Sin embargo, estas técnicas de imagen no permiten identificar tumores de menos de 1,5cm (21).

El caso que presentamos, se trataría de un Gastrinoma Esporádico debido a que no participaba de otras patologías, como Síndrome de MEN I (2,5 y 15).

Tratamientos

El tratamiento del gastrinoma es la resección del tumor. Aunque durante años se practicaron resecciones gástricas para evitar las complicaciones derivadas de la hipersecreción (14 y 20), hoy día están contraindicadas ya que los potentes agentes antisecretores como el lansoprazol, rabeprazol u omeprazol, reducen de forma óptima la secreción gástrica.

El éxito de la resección del gastrinoma depende de su ubicación, número, tamaño y de la existencia de metástasis. Se pueden realizar resecciones locales, y hasta duodenopancreatectomía para tratar lesiones múltiples y difusas en la región cefálica del páncreas, por tal motivo surge una correcta evaluación preoperatoria de la extensión de la lesión.

Las pacientes con metástasis hepáticas pueden tener una esperanza de vida de menos de un año. En estos enfermos, el índice de supervivencia a los cinco años es del 20-30% (3 y 22). Por el contrario, en los pacientes con gastrinomas aislados o con metástasis sólo a los ganglios linfáticos, el índice de supervivencia es del 90% en cinco años. La resección quirúrgica de gastrinomas localizados muestra una curación completa en el 20-25%, sin que se produzcan recurrencias (8).

El tratamiento farmacológico se enfoca hacia el control de los síntomas relacionados con la hipersecreción de ácido, la diarrea y evitar las complicaciones de las úlceras.

Antisecretores:

• Los inhibidores de la bomba de protones (lansoprazol, omeprazol, rabeprazol) son los fármacos de elección para el control de la hipersecreción. En el 60% de los casos, las úlceras cicatrizan en dos semanas, y en 4 semanas en el 90-100%.

• Los antagonistas H2 son menos eficaces. Las dosis deben ser más altas que las utilizadas normalmente, y aún así el índice de fracaso alcanza un 50% y producen efectos colaterales.

Quimioterapia: la quimioterapia está indicada en los pacientes con metástasis o en aquellos en los que la resección quirúrgica no es posible, reduce el tamaño del tumor y mejora los síntomas secundarios a la metástasis. La combinación de estreptozocina, 5-fluoruracilo y doxorrubicina se ha empleado con un índice de respuesta de hasta el 65%. Se ha comunicado que el interferón estabiliza el tamaño del tumor en el 25% de los casos, pero no se ha demostrado una reducción del mismo ni aumento de la supervivencia (11 y 21)

Conclusiones

1) En todo tumor de Páncreas, ubicado en el “Triángulo del Gastrinoma”, con antecedentes de Síndromes Ulcerosos o Hemorragias Digestivas (altas), solicitar dosaje de Gastrinemia; esto puede “ayudar a confirmar” esta infrecuente patología.

2) En los enfermos que están permanentemente medicados con “inhibidores de la secreción gástrica”, no esperar que se presente el cuadro sintomático clásico, hiperclorhidria, diarreas y úlceras gastroduodenales – yeyunales, recurrentes.

3) En la exploración quirúrgica minuciosa del Páncreas, se debe pensar que una lesión sólida, encapsulada, que no infiltra a otros órganos o estructuras y que es de aspecto benigno, de acuerdo a la “experiencia” del cirujano, se deben correlacionar los antecedentes, para precisar un diagnóstico correcto, tratamiento efectivo y seguro de esta patología.