Terapeutica trombolitica precoz extrahospitalaria por la Unidad Intensiva Movil.
Autor: Dr. Jose Francisco Napoles Vaillant | Publicado:  24/04/2006 | Cardiologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Medicina de Urgencias | |
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 2.

Este estudio demostró que en los casos atendidos por AVA las complicaciones fueron menores (36,36%) contra un (69.69%) en el servicio de cardiología. Analizando la gravedad de estas complicaciones vimos que durante las primeras dos horas de VT el servicio AVA tuvo dos casos complicados para un (18.18%). El servicio de cardiología mostró un mayor porciento de pacientes complicados en este mismo intervalo (21.21%).
Entre la segunda y tercera hora de ventana terapéutica el número de complicaciones aumentó conforme al tiempo transcurrido y aunque el porciento de casos de AVA fue mayor que el de cardiología (36.36%) contra un (24.24%), la gravedad de estas complicaciones fueron mayores en cardiología que en AVA; incluso el servicio de cardiología presentó cuatro trombolisis fallidas. En el análisis de la VT entre la tercera y sexta horas el grupo AVA mostró solo un (9.09%) de complicaciones para un (24.24%) del grupo comparativo de cardiología.
De manera general esto indica que la VT antes de las seis horas para el inicio de la terapéutica trombolítica precoz debe ser modificado a un nivel más bajo, los casos de cardiología deben ser atendidos con una VT de 10 minutos cuando más hasta el hospital en traslado y 30 minutos hasta el inicio de la venoclisis como norma del protocolo de manejo del IAM vigente en el perímetro urbano, por lo que este servicio presentó un atraso superior respecto a AVA por problemas objetivos existentes en el sistema de urgencias a nivel pre y hospitalario. (CUADROS III y IV).

Cuadro IV
Distribución de los pacientes trombolizados en A.V.A. y cardiología según la presencia o no de complicaciones en sala. 1ro de noviembre de 2002 - 1ro de noviembre del 2003, Hospital Clínico-Quirúrgico-Docente "Saturnino Lora" Provincia Santiago de Cuba.




La ejecución de la TT temprana determina una mayor recuperabilidad y menor número de complicaciones en sala. En este trabajo se observó que todos los casos trombolizados por el servicio de cardiología, que por demás tuvieron una VT prolongada no estuvieron exentos de complicaciones, correspondiendo el mayor número de casos a las arritmias ventriculares con un (27.27%) seguido de la muerte súbita y las bradiarritmias.
Los casos trombolizados por AVA tuvieron un comportamiento mejor en su evolución en sala, así se obtuvo un (36.36%) de casos sin complicaciones y un (54.54%) de casos complicados, predominando la hipotensión arterial (45.45%) y en menor cuantía las arritmias ventriculares (9.09%). Todo esto determinó al final un (9.30%) de casos no complicados que en su generalidad fue a expensas de las trombolisis extrahospitalarias realizadas por los móviles AVA, así como un (90.69%) de casos complicados distribuidos entre los dos grupos. (CUADRO IV)

De estos resultados se deduce que las circunstancias de rutina retardan la administración intrahospitalaria de la TT; entonces el inicio prehospitalario con agentes trombolíticos debe ser aceptado y es beneficioso. Un número importante de estudios aprueban este proceder prehospitalario. En nuestro país se han realizado dos estudios de terapéutica trombolítica precoz prehospitalaria con unidades intensivas móviles en Villa Clara y Holguín, ambos con letalidad cero, excelentes resultados y escasas complicaciones; todas de fácil manejo.
De todos los pacientes trombolizados hubo un (12.12%) de TT fallidas debido a complicaciones de gravedad que obligaron a la detención de este proceder, estos casos correspondieron al servicio de cardiología, todos con VT entre la segunda y cuarta horas, las complicaciones que propiciaron su suspensión fueron shock cardiogénico y arrestos cardíacos, que aunque egresaron vivos, estos eventos repercutirán en la calidad de vida de estos casos. Las trombolisis realizadas por AVA fueron efectivas en un 100 %.(CUADRO V)

Cuadro V
Comportamiento de las terapéuticas trombolítica según complicaciones en su ejecución en los grupos de A.V.A. y cardiología 1ro de noviembre de 2002 - 1ro de noviembre del 2003, Hospital Clínico-Quirúrgico-Docente "Saturnino Lora" Provincia Santiago de Cuba.




El mayor reto no es la selección del "mejor" agente trombolitico, sino cómo reducir la tardanza del paciente en buscar e iniciar la atención médica. El retraso trombolítico debido al traslado de los pacientes con IAM desde la atención primaria al hospital y la influencia de la distancia muestra cada vez que es más factible iniciar la TT en la atención primaria y no en el hospital. Nuestra investigación demostró una distancia media para los casos AVA de 58.5 Km. y una mediana de retraso de aproximadamente tres horas (1 a 9 horas) lográndose un índice de rapidez 7.2 veces mayor que cardiología. El servicio de cardiología mostró una distancia media de 8.1 Km., con una mediana de retraso de tres horas y 30 minutos (1 a 11 horas), o sea, que si el sistema de emergencias médicas funcionara adecuadamente en el municipio Santiago de Cuba, bien fuera porque se disponga de mayor parque de UIM que pudieran realizar TT precoces prehospitalarias en los cuatros distritos municipales y los poblados aledaños, o la terapéutica trombolítica se iniciara en las Policlínicas Principales de Urgencias (PPU) se podría acortar esta mediana de retraso del servicio de cardiología de 3 horas y 30 minutos a 1 hora y 10 minutos en las circunstancias actuales, además se demostró que el (75%) de los casos no fue trasladado en transporte sanitario adecuado (dígase móvil intensivo AVA), ya que el mismo solo beneficia a los municipios distantes de la capital de la provincia con más de 90 minutos de distancia, téngase en cuenta que la ciudad de Santiago de Cuba es la segunda ciudad en población de país con más de 500 000 habitantes en su municipio cabecera y más de 1 millón en la provincia, contando para esto con solo tres móviles intensivos de AVA.
El grupo AVA con un índice de rapidez siete veces mayor que el de cardiología y una distancia media siete veces igualmente mayor, exhibe un retraso menor de 30 minutos; representando una ejecución de la TT extrahospitalaria mucho más eficaz y con menos complicaciones al respecto. De esto se deduce que el actual protocolo de TT debe ser modificado al igual que lo realiza el mundo, o trasladar esta modalidad a la atención primaria, dígase PPU, así se lograría reducir la VT por debajo de una hora en el perímetro urbano que es lo establecido por el protocolo del tratamiento del IAM de la AHA editado en 1996 y revisados hasta el momento cada dos años.(CUADRO VI)

Cuadro VI
Comportamiento de las tendencias centrales en terapéuticas trombolítica según distancias medias y medianas de retraso en el departamento de A.V.A. y servicio de cardiología. 1ro de noviembre de 2002 - 1ro de noviembre del 2003, Hospital Clínico-Quirúrgico-Docente "Saturnino Lora", Provincia Santiago de Cuba.



La reducción de la mortalidad se obtiene dentro de las primeras tres horas de inicio de los síntomas, los beneficios clínicos se logran en las primeras seis horas por la rápida restauración de la reperfusión arterial, todos estos parámetros se cumplieron en la mayoría de los pacientes (más del 85.0%). La letalidad hospitalaria de los pacientes trombolizados en este año hasta ahora es de un (18.18%); la letalidad prehospitalaria en los estudios preliminares que se realizaron en las provincias de Villa Clara y Holguín en el año 2002 fueron del (0.0%), en nuestra investigación este índice estuvo en el (9.09%), de esto se obtiene como resultado que la letalidad de los pacientes trombolizados prehospitalariamente disminuye en un (50%), dato que reafirma la expansión de este método terapéutico a todos los subsistemas de emergencia médica, vemos que la mortalidad global fue de un (15.90%) y la supervivencia de un (84.09%). Esperamos que la mortalidad por IAM este año disminuya aún más de forma global reafirmando la factibilidad de insertar este método terapéutico en la atención primaria y cuando más a nivel hospitalario en las UCIE.

Cuadro VII
Distribución de la mortalidad de los pacientes trombolizados por el departamento de A.V.A. y servicio de cardiología. 1ro de Noviembre de 2002 - 1ro de noviembre del 2003, Hospital Clínico-Quirúrgico-Docente "Saturnino Lora", Provincia Santiago de Cuba.





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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924