Apache II. Valoración global subjetiva y albúmina sérica como escalas pronósticas de gravedad en pacientes críticos.

Mireya Zavala (1), Amílcar Pérez (2), Cantillan Daniela (3), Hernández Ruth (3), Ng Dayana (3), Quevedo Ysabela (3).

1. Médico Nutriólogo-Intensivista. Profesor de la Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social de la Universidad de Carabobo. Responsable de la publicación.
2. Lic. en Educación. Mg en Investigación Educativa. Profesor de la Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social de la Universidad de Carabobo.
3. Médico Cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina. Universidad de Carabobo.

Clínica Popular Simón Bolívar. Unidad de Cuidados Intensivos. Mariara, Estado Carabobo.

RESUMEN

Introducción: Es importante para el personal médico la inclusión de la evaluación del estado nutricional y metabólico del enfermo, como un ejercicio integral esencial para la elaboración de juicios diagnósticos y pronósticos como determinantes de la estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes críticos, lo que incide en aumento de los costos hospitalarios, por lo que es indispensable obtener una adecuada evaluación nutricional.

Objetivo General: determinar si la escala APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), niveles de albúmina sérica y el tiempo de hospitalización tienen valor pronóstico de gravedad en pacientes críticos.

Materiales y métodos: diseño no experimental, nivel descriptivo y correlacional, con una muestra poblacional no probabilística, intencional u opinática, conformada por 30 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular Simón Bolívar de Mariara. Se evaluó APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), albúmina sérica y tiempo de hospitalización.

Resultados: APACHE II entre 2-8 puntos, 53,33% de los pacientes; por Valoración Global Subjetiva (VGS), desnutrición leve o en riesgo, 63,33% en hombres; albúmina sérica, estado nutricional normal, 53,33% en hombres y tiempo de hospitalización entre 5-12 días en el 46,67% de los pacientes. Conclusión: APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), albúmina sérica y tiempo de hospitalización pueden ser instrumentos de evaluación pronóstica individual en pacientes críticos.

Palabras clave: Desnutrición, Valoración Global Subjetiva (VGS), APACHE II, Albumina.

APACHE II, SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT AND SERUM ALBUMIN AS PROGNOSTIC SCALES OF GRAVITY ON CRITICAL PATIENTS.

Popular Clinic Simón Bolívar. Intensive Care Unit. Mariara, Carabobo State.

ABSTRACT

Introduction: It´s important for clinicians to include patient’s nutritional assessment and metabolic status as a comprehensive exercise essential for the development of diagnostic and prognostic judgments and determinants of hospital stay, morbidity and mortality in critically ill patients, it incident on rising hospital costs, so it is essential to obtain adequate nutrition assessment.

General Objective: To determine whether the APACHE II, VGS, albumin levels have prognostic value of severity in critically ill patients.

Materials and methods: non-experimental design, descriptive and correlational, with a population sample, intentional or nonmetropolitan, comprised of 30 patients in the Intensive Care Unit Clinic Mariara Popular Simón Bolívar. APACHE II, SGA, serum albumin and length of hospitalization was evaluated.

Results: APACHE II between 2-8 points, 53.33% of patients, for VGS, mildly malnourished or at risk, 63.33% of male patients, serum albumin, normal weight, 53.33% in male patients and hospital stay between 5-12 days 46,67% of the patients. Conclusion: APACHE II, SGA, serum albumin and hospital stay can be instruments of individual prognostic assessment in critically ill patients.

Keywords: Malnutrition, VGS, APACHE II, albumin.

INTRODUCCIÓN

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnóstico. En base a este score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva (1).

La desnutrición es una complicación médica potencial pero prevenible que sobreviene cuando la cantidad disponible de energía o proteína es insuficiente para cubrir las necesidades orgánicas. También es la causa más frecuente de morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, afectando de forma muy especial a un grupo determinado, como son los pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad crónica, aumenta los requerimientos metabólicos, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria (2,3).

En este orden de ideas, según las conclusiones del II foro de debate de la sociedad española de nutrición parenteral y enteral (SENPE), la desnutrición afecta de 30 a 50% de pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que esta se prolonga, influyendo en la evolución ulterior de la misma (4).

Por todo esto, es importante para el personal médico la inclusión de la evaluación del estado nutricional y metabólico del enfermo, como un ejercicio integral esencial para la elaboración de juicios diagnósticos y pronósticos ya que se ha demostrado que la desnutrición proteico-calórico lleva a mala cicatrización de las heridas quirúrgicas, alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa, aumento de infecciones, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes críticos, lo que incide en aumento de los costos hospitalarios, por lo que es indispensable obtener una adecuada evaluación nutricional (5,6).

Existen diferentes parámetros para a la valoración del estado nutricional, estos pueden ser de utilidad al ingreso de los pacientes. Entre estos está la Valoración Global Subjetiva (VGS). Según estudios prospectivos realizados en Gran Canarias España, ésta herramienta fue una buena predictora de complicaciones en pacientes quirúrgicos. Se demostró que la combinación de la Valoración Global Subjetiva (VGS) con otros marcadores tradicionales de estado nutricional, como albúmina o inmunocompetencia aumenta la capacidad de predecir pacientes que desarrollarán complicaciones (4). Además los expertos de ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral) desde el 2002 recomiendan la Valoración Global Subjetiva (VGS) para establecer un diagnóstico nutricional determinando variables tanto del examen físico del paciente como del interrogatorio (3).

Debido a la dificultad de evaluación nutricional y pronóstica en el paciente crítico se planteó el siguiente interrogante ¿la aplicación de escalas pronósticas APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), valores de albúmina sérica y tiempo de hospitalización tienen importancia en la evaluación del paciente crítico? Cómo objetivo general de esta investigación se planteó determinar si la escala APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), niveles de albúmina tienen valor pronóstico de gravedad en pacientes críticos. Hoy en día, se sabe con precisión que el estado nutricional influye en el grado de salud y bienestar de las personas, mientras que por otro lado, la desnutrición, tiene efectos muy negativos y significativos en los pacientes en general y en especial los ingresados a UCI, ya que está asociado con un incremento en la morbimortalidad de los mismos, por lo que conocer el riesgo de desnutrición en estos pacientes con estas escalas es determinante para su evolución y evaluación pronóstica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Siguiendo las normas de investigación en seres humanos publicadas por el FONACIT (7), se realizó una investigación de diseño no experimental, nivel descriptivo y correlacional, con una muestra poblacional no probabilística, intencional u opinática, conformada por 30 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular Simón Bolívar de Mariara, que cumplieron con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: Todos los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos desde 01 de Diciembre de 2008 hasta 01 de Junio de 2009, mayores de 18 años, cuyos familiares aceptaron formar parte de la investigación a través de la firma de un consentimiento informado. El instrumento de recolección de información fue un cuestionario que incluyó las escalas pronósticas y datos requeridos de la revisión documental legal de las historias clínicas con autorización de la Coordinación Docente y de Investigación de dicho centro. Se determinó:

APACHE II, escala conformada por datos referentes a variables fisiológicas, la cual se divide en dos componentes: el primero califica temperatura, tensión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PaO2 (presión arterial de oxígeno), pH arterial, sodio, potasio, creatinina sérica, hematocrito, fórmula blanca y puntación de la escala de Glasgow; el segundo componente califica la edad y la salud previa del paciente. Como puntos de corte con la escala APACHE II se utilizaron: 0-4 puntos, representa 4% de mortalidad; 5-9, 8%; 10-14, 15%; 15-19, 25%; 20-24, 40%; 25-29, 55%; 30-34, 75% Y > 34, 85% (1).

Valoración Global Subjetiva: Consta de una primera parte con 5 preguntas de selección simple, enfocadas hacia cambios de peso y talla, cambio en ingesta, síntomas gastrointestinales durante 2 semanas o más, capacidad funcional, enfermedad y relación con requerimientos nutricionales; parte II: examen físico enfocado a la pérdida de grasa subcutánea, pérdida de masa muscular, edema, ascitis, lesiones en mucosas, piel y cabellos, con una puntuación de 0 = normal, 1= déficit moderado, 2 = déficit establecido y parte III: Diagnóstico nutricional, donde A = Bien nutrido, B = Sospecha o desnutrición moderada, C = Desnutrición Severa. Por esta escala se determina de forma subjetiva el estado nutricional del paciente a su ingreso (8).

Valores de albúmina sérica: Proteína sérica determinada por el laboratorio de emergencia, al momento del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Valores de referencia: Normal: > 3,5 mg/dl; desnutrición leve: 3-3,5 mg/dl, desnutrición moderada: 2,5-2,9 mg/dl, desnutrición severa <2,5 mg/dl (9).

Análisis Estadístico:

Las variables en estudio fueron analizadas mediante las técnicas estadísticas descriptivas a partir de tablas de distribución de frecuencias (absolutas y relativas); de igual modo se calculó a las variables cuantitativas, media, error estándar, desviación típica, dato máximo, dato mínimo y coeficiente de variación. A las variables de APACHE, porcentaje de mortalidad y días de hospitalización se le calculó la mediana y el rango intercuartil. Para correlacionar los valores obtenidos con el porcentaje de mortalidad con las demás variables en estudio se recurrió al coeficiente de correlación de Spearman. Asimismo, para comparar los valores obtenidos con el porcentaje de mortalidad según las demás variables en una escala nominal se recurrió a la prueba de Kruskal Wallis (KW) y Mann Withney (Wilcoxon). Adoptando como nivel de significancia estadística P valores inferiores a 0,05. Se utilizó el procesador estadístico Statgraphics Plus 5.1

RESULTADOS

En el estudio realizado en la Clínica Popular Simón Bolívar, del Municipio Diego Ibarra Mariara del Edo. Carabobo, a los pacientes que se encontraban en la Unidad de Cuidados Intensivos, se clasificó su estado de gravedad, según APACHE II al momento del ingreso, observándose que de los 30 pacientes, el género predominante fue el masculino, representando el 63,33% de la muestra, de los cuales el 33,33% presentó puntaje APACHE II de 2 a 8, a diferencia del género femenino, cuyo valor fue de 36,67%, donde el 20% presentó APACHE II igualmente de 2 a 8. El total de la muestra predominó con un puntaje APACHE II de 2 a 8, lo cual representó un 53,33% (Ver tabla 1).

TABLA 1: APACHE II DE LOS PACIENTES AL MOMENTO DEL INGRESO 

La ausencia de estudios clínicos cuidadosamente diseñados, determinan que el soporte nutricional se base principalmente en el juicio clínico (10), por lo que habría que prestar especial interés al riesgo de desnutrición en estos pacientes y aquellos instrumentos clínicos que permitan evaluarlo, como la VGS. Esta escala determina si la asimilación de nutrientes se ha restringido por disminución en la toma de alimentos, maldigestión o malabsorción, si ha ocurrido cualquier efecto de la desnutrición en la función de un órgano o en la composición del cuerpo y si la enfermedad del paciente influye sobre los requerimientos nutricionales (10).

En este estudio, la mayoría de los pacientes se encontraron en riesgo de desnutrición o con desnutrición leve por VGS, predominando este diagnóstico en hombres y el mal estado nutricional en mujeres (8); esto sugiere que el género femenino constituyó un factor pronóstico de gravedad desde el punto de vista nutricional, presentándose un mal estado nutricional en ese último grupo, aún con el mismo pronóstico de gravedad entre uno y otro género por APACHE II (1) pero los hombres presentaron mayor porcentaje de mortalidad que las mujeres con una relación directa de bajo grado.

En un estudio realizado en España (10) utilizando la Valoración Global Subjetiva (VGS), donde se evaluó el estado nutricional de los pacientes a su ingreso hospitalario, se evidenció malnutrición moderada o sospecha de malnutrición en el 20% de los pacientes estudiados, y malnutrición grave en el 18,2%, siendo esta última cifra cercana a los valores encontrados en esta investigación. La Valoración Global Subjetiva (VGS), aún cuando no presentó significancia estadística, junto a APACHE II, puede reflejar según el diagnóstico nutricional, la disponibilidad de nutrientes para el metabolismo de estos pacientes hipercatabólicos, presentando diferencias según el género.

En cuanto a los valores de albumina, se evidenció menor compromiso del estado nutricional en relación a la Valoración Global Subjetiva (VGS), con valores normales en el género masculino y desnutrición leve en el femenino. Como indicador pronóstico (9), está fue inversamente proporcional a los días de hospitalización y mortalidad como lo reporta la literatura (11).

Según las conclusiones del II foro de debate de la sociedad española de nutrición parenteral y enteral (SENPE), se reportó que la desnutrición afecta de un 30 a un 50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que se prolonga la hospitalización e influyendo en la evolución ulterior de la misma (4). A mayor tiempo de hospitalización existe mayor mortalidad.

CONCLUSIONES

• La escala pronóstica APACHE II unifica la gravedad de los pacientes críticos al momento de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
• La Valoración Global Subjetiva (VGS) evalúa el riesgo y severidad del estado nutricional, con diferencias según género.
• La albúmina sérica presenta mayor valor pronóstico que nutricional, con diferencias según género.
• A mayor severidad de desnutrición mayor mortalidad.
• A mayor tiempo de hospitalización mayor mortalidad.
• Aún cuando no se presentaron resultados estadísticamente significativos, APACHE II, Valoración Global Subjetiva (VGS), albúmina sérica y el tiempo de hospitalización, pueden ser instrumentos de evaluación pronóstica individual en pacientes críticos

REFERENCIAS

1. Firman G. Sistema de clasificación de enfermedad y APACHE II. Intermedicina. 2003:1-2. Disponible en www.intermedicina.com.
2. Amado D, Marques, Mourao F, Ravasco P, M.E Camilo, (2004) Nutritional risk and status assessment in surgical patients: a challenge amidst plenty. Nutr Hosp 2004; 19:83-8.
3. Montejo J, Culebras-Fernández J, Garcia de Lorenzo A.(2006) Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico. Rev Méd Chile 2006; 134: 1049-1056.
4. García de Lorenzo A, Alvarez J, Calvo M., Ulíbarri J, Río J, Galbán C, García el al. Conclusiones del II Foro de Debate SENPE sobre desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp. 2005; 82-87.
5. Suárez S., Albarracin A., Herde J., Salas M., Silva M., Servelión L, (2007) Et al. Sintomas Gastrointestinales Asociados A Desnutricion Intrahospitalaria En El Servicio De Medicina Interna Del Hospital Universitario Ángel Larralde. XIV Congreso de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Año Cincuentenario; 2007 mayo 22-26; Maracaibo, Venezuela.
6. Casanova M, Oliver O, González O, Rodríguez D, Muñiz P. Evaluación nutricional del paciente crítico. Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2005;3:1-58. (Disponible en: http://biomed. uninet.edu/ 2005/ ElectronJ Biomed 2005-3.pdf) (Consultado en Mayo 30, 2008).
7. FONACIT. Código de Bioética y Bioseguridad. 3ra edición. 2008. Caracas. Disponible en: http://www.fonacit. gov.ve/bioetica.asp.
8. López M, Torres L, Reyes D, Badiel M. (2003) Valoración nutricional de los pacientes adultos hospitalizados con el método de valoración global subjetiva en la Fundación Clínica Valle del Lili. Lect. Nutr. 2003;10(2):67-72.
9. Sánchez A, Moreno R, Pérez A, Orduña R, Medina T, López C. Prevalencia de desnutrición en pacientes ingresados en un hospital de rehabilitación y traumatología. Nutr. Hosp. 2005; 20 (2): 121-130.
10. Cereceda C, González I, Antolin F, García P, Tarrazo R, Suarez B et al. Detección de malnutrición al ingreso en el hospital. Nutr. Hosp. 2003; 18 (2): 95-100.
11. Domínguez L, Enríquez P, Alverez P, De Frutos M, Sangredo V, Domínguez A. Mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2008; 32(1):8-14.
12. González M y Restrepo B. Soporte nutricional y metabólico en el paciente críticamente enfermo. En: González M. Restrepo G y Posada A. Paciente en Estado Crítico. 2007. Bogotá. Corporación para investigaciones biológicas. 635 p.