El quiste óseo aneurismático es una lesión osteolítica expansiva, erosiva, que tiene una proporción bastante alta de recurrencia local. Antiguamente se le consideraba como una lesión maligna por su crecimiento expansivo. Suele presentarse en pacientes por debajo de los 20 años de edad y con mayor incidencia alrededor de los 10 años.
Se localiza con más frecuencia en la parte proximal del húmero, el fémur, la tibia, y el ilíaco, así como en la columna vertebral. Su localización en el calcáneo es extremadamente rara. Su origen aún desconocido se piensa que sea debido a alteraciones circulatorias locales. El sello radiográfico de este tumor es un quiste rápidamente expansivo del hueso que produce adelgazamiento impresionante de la cortical. En este artículo exponemos el caso de un paciente con una tumoración en el calcáneo derecho que resulta ser un quiste óseo aneurismático.
Introducción:
El quiste óseo aneurismático considerado como una lesión seudotumoral, benigna, con un crecimiento rápido, tiene una frecuencia de alrededor del 1-2 % dentro de los tumores óseos primarios, localizado preferentemente en la metáfisis de los huesos largos y en los arcos posteriores de las vértebras. No encontramos referencias significativas en la literatura revisada sobre su presencia en el calcáneo. (1)(2)(3)
Se presenta en pacientes por debajo de los 20 años de edad y con mayor incidencia alrededor de los 10 años.
Su etiopatogenia se encuentra en estudio, según Lichtenstein se trata de un trastorno circulatorio local con un aumento de la presión venosa e ingurgitación del lecho vascular, pero se han implicado varias alteraciones cromosómicas en su génesis como las traslocaciones: t (16;17) (q22;p13) ó t(11;16) (ql3;q22-q23). Algunos autores sostienen que el quiste óseo aneurismático es siempre secundario a un tumor óseo que se destruye totalmente al formarse el lecho vascular aneurismático. La clasificación más utilizada, sin embargo, no tiene en cuenta esta circunstancia y los divide según la coexistencia o no de otras enfermedades óseas asociadas como: displasia fibrosa, tumor de células gigantes o condrosarcoma, entre otras. (4)(5)
El síntoma más frecuente de presentación es el dolor y la tumefacción, cuando se localiza en las vértebras puede provocar un síndrome compresivo de la médula espinal. (6). La característica radiológica más notable es el edema perilesional reactivo y su rápido crecimiento. Se pueden elegir varias líneas de tratamiento (curetaje, resección en bloque, radioterapia...) sin que exista una posición unánime en cuanto al considerado de elección.
Material y métodos:
Presentación del caso:
Se trata del paciente J. A. O., con historia clínica: 001043, masculino de 72 años de edad, con antecedentes personales de haber sido operado hace aproximadamente 5 años de un Aneurisma de la Aorta Abdominal y con antecedentes familiares de un hijo fallecido por un Osteosarcoma del Fémur Izquierdo. Acude a la consulta de Ortopedia y Traumatología refiriendo dolor e inflamación a nivel del calcáneo derecho de varios días de evolución, para el cual había tenido tratamiento con analgésicos, antinflamatorios y antibióticos sin tener mejoría alguna.
Al examen físico se observa la región del calcáneo derecho aumentada de volumen, con aumento de la temperatura local por su cara externa, tumefacción, dolor intenso a la palpación e impotencia funcional relativa con claudicación de la marcha.
Se le realizan estudios de laboratorio que resultaron dentro de límites normales y se le realizan radiografías del calcáneo (AP y axial) donde se observa lesión osteolítica que adelgaza y rompe la cortical posterior.
Figura 1: Radiografía lateral y axial del calcáneo derecho donde se observa lesión osteolítica que abomba y rompe la cortical posterior.
Teniendo en cuenta estos hallazgos radiográficos así como los descritos en el cuadro clínico, se interpreta como un tumor óseo y se decide realizar una Tomografía Axial Computarizada:
Figura 2: Tomografía axial computarizada donde se observa e informan la presencia de una lesión de aspecto quística (líquida) que comunica con otras lesiones de similares características, pero de menor tamaño e irregular, asociado a disminución del espesor de la cortical, con irregularidad del contorno, ameritando correlación histopatológica.
Resultados:
Con todos estos datos de decidió el tratamiento quirúrgico, el cual se realizó bajo anestesia raquídea, se abordó el calcáneo mediante una incisión lateral, se realizó evacuación de contenido líquido, sanguinolento y curetaje amplio de la cavidad, se tomó muestra para biopsia y para cultivo y antiobiograma, porque aún no se descartaba la posibilidad de una infección ósea (osteomielitis).
Posteriormente se recibió el resultado del cultivo sin crecimiento bacteriano y a los 14 días sucesivos a la intervención recibimos el resultado de la biopsia donde informaron: Secciones de biopsia que muestran fragmentos de tejido óseo formados por trabéculas de aspecto necrótico, hemorragias y tejido fibroso formado por septas que separan espacios donde se identifican células inflamatorias con presencia de mononucleares, células plasmáticas, histiocitos con halo claro (xantomas) y algunas células multinucleadas. Los hallazgos histológicos son compatibles con un Quiste Óseo Aneurismático.
Después de este resultado se decidió reintervenir quirúrgicamente al paciente ya que se tenía la certeza anátomo-patológica de este tipo de tumor o lesión seudotumoral, nuevamente se realizó curetaje de la cavidad, se extrajo injerto de hueso córtico-esponjoso de la cresta ilíaca, rellenándose el defecto óseo del calcáneo con el hueso esponjoso y su cortical externa se cubrió con un fragmento de hueso cortical de cresta.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, en un período de 8 semanas el paciente comenzó la rehabilitación y el apoyo controlado, y se le realizaron controles radiográficos observándose la incorporación del injerto al hueso del calcáneo. Lo hemos seguido durante 5 meses y no han aparecido signos ni síntomas de recidiva del tumor.
Figura 3: Radiografía lateral del calcáneo dos meses después de la operación, donde se observa la incorporación del injerto y la desaparición de la imagen osteolítica inicial.
Discusión:
Como se expuso en la introducción, el quiste óseo aneurismático representa entre el 1-2 % de los tumores óseos primarios. Su localización más frecuente es en los huesos tubulares largos, preferentemente de la extremidad inferior y en las vértebras. En la literatura revisada solamente encontramos la referencia de dos casos de localización en el calcáneo y fueron: una niña de 6 años de edad y un varón de 18 años de edad. El caso que se expuso se trata de un paciente de 72 años de edad. Es ligeramente más frecuente en mujeres y en las primeras tres décadas (81%), y su mayor parte entre 10 y 20 años de edad. (7)
Hasta 1950 en que Jaffe y Lichtenstein la definieron como una entidad clinicopatológica bien definida y detallada, eran clasificados como variantes del tumor de células gigantes, del hematoma osificante, del quiste óseo hemorrágico o hemangiomatoso, o eran considerados como osteosarcomas telangiectásicos. (8)
Queda demostrado una vez más la importancia de la tomografía axial computarizada después de encontrarnos en la radiografía simple la lesión osteolítica, porque mediante la primera se identificó la lesión de densidad quística con líquido en su interior y que se comunicaba con otras lesiones de características similares, lo cual nos orientó, además del estudio histológico, en el diagnóstico diferencial con el Quiste Óseo Solitario, el que se asemeja en varios aspectos al quiste óseo aneurismático, y que sí se localiza con más frecuencia en el calcáneo, pero se trata de una lesión unicameral sin tabiques o septos que creen la imagen de cavidades quísticas. Otros diagnósticos diferenciales que hay que establecer son: el tumor de células gigantes y el osteosarcoma. (9)(10)(11)(12)(13)
El tratamiento preferido de estas lesiones es el quirúrgico, realizando curetaje e injerto óseo, o crioterapia luego del curetaje seguido del injerto óseo, y la resección en bloque está indicada en huesos en los cuales su extirpación no interfiere con funciones importantes como: costillas, peroné, cúbito, rótula. (14) El curetaje simple está asociado con una alta recurrencia cuyo índice varía entre el 21% al 50%. (15) También algunos autores han señalado la radioterapia sobre todo en los inaccesibles desde la vía quirúrgica, por lo que continúa siendo de preferencia el curetaje e injerto. (16)(17)
Como ya se explicó anteriormente, el paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose un curetaje e injerto de hueso autólogo de cresta ilíaca, teniendo una evolución satisfactoria e incorporándose a su vida normal.
Bibliografía:
1. Gan, Y.C., Mathew, B., Salvage, D., Crooks, D.: Aneurysmal bone cyst of the sphenoid sinus. Br J Neurosur 2001;15: 51-54.
2. Itshayek, E., Spector, S., Gomori, M., Segal, R.: Fibrous dysplasia in combination with aneurysmal bone cyst of the occipital bone and the clivus: case report and review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 815-818.
3. Saito, K., Fukuta, K., Takahashi, M., Seki, Y., Yoshida, J.: Bening fibroosseous lesions involving the skull base, paranasal sinuses, and nasal cavity. Report of two cases. J Neurosurg 1998; 88: 1116-1119.
4. Kirpatrick J, Aegerter E. Enfermedades ortopédicas: fisiología, patología y radiología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1985;t1:655. [Edición Revolucionaria.]
5. Herens, C., Thiry, A., Dresse, M.F., et al: Translocation (16;17) (q22;p13) is a recurrent anomaly of aneurysmal bone cysts. Cancer Genet Cytogenet 2001; 127: 83-84.
6. Valls O, Marinello Z. Tumores y Lesiones Seudotumorales del Esqueleto. La Habana: Ed Científico-Técnica, 1979;377-385.
7. Schajowicz F. Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones. Editorial Médica Panamericana SA. 1990; 430-444.
8. Lichtenstein L (1950) Aneurysmal bone cyst. A pathological entity commonly mistaken for giant cell tumor and occasionally for hemangioma and osteogenic sarcoma. Cancer 3: 279-289.
9. Sozeri B, Sennaroglu L, Yilmaz T. Aneurysmal bone cyst of the zygoma. A case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000: 54(4):483-6.
10. Mirra JM. Bone tumors. Clinical, radiologic correlations. Philadelphia PA, USA: Lea&Feiberg; 1989.p.1325-1328.
11. Dorfman HD, Czerniak B. Cystic lesions. In: Lynne Gery, editor. Bone tumors. St. Louis, MO, USA: Mosby; 1997.p.879-891.
Autores:
Dr. Rafael Martínez León (1),
Dra. Juliett Leal Yanes (2).
Dr. José Ramón Hernández Puerto (3),
Dr. Esteban González Sánchez (3)
Servicio de Ortopedia y Traumatología de la Clínica Popular “Simón Bolívar”. Mariara. Estado Carabobo. Venezuela.