Ulceras por presion. Magnitud en atencion primaria de salud.
Autor: Dr. Daniel Ramon Gutierrez Rodriguez | Publicado:  8/11/2006 | Enfermeria , Medicina Familiar y Atencion Primaria , Angiologia y Cirugia Vascular | |
Ulceras por presion. Magnitud en atencion primaria de salud.

Las escaras y las úlceras por presión (UP) no son más que una lesión de origen isquémico localizada en piel y tejidos subyacentes, con perdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, normalmente se produce en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes óseos y su aparición puede ser influenciada por factores fisiológicos derivados del tratamiento, situacionales y del desarrollo. La utilización de diagnósticos de enfermería beneficia en todos los aspectos, proporciona una estructura para estudio de casos e investigación y a la vez facilita un plan de cuidados óptimo. En la evaluación del plan de cuidado de úlceras, se analizarán las diferentes variables que intervienen en la aparición y evolución de las mismas.1 Donde la presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.) La presión capilar oscila entre 6-32 mm./Hg. Una presión superior a 32 mm./Hg., ocluirá el flujo en el capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. Y la fricción es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. Analizando que la fuerza externa de pinzamiento vascular es la que combina los efectos de presión y fricción (ej. posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).

Los factores de riesgos que pueden influir en la aparición de las mismas se clasifican en: Fisiopatológicos, donde hallamos: Lesiones Cutáneas (Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad), Trastorno en el Transporte de Oxigeno (Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares), Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, odesidad, hipoproteinemia, deshidratación; los otros pueden ser los trastornos Inmunológicos: cáncer, infección. También está la Alteración del Estado de Conciencia (estupor, confusión, coma), Deficiencias Motoras (Paresia, parálisis), Deficiencias Sensoriales (Pérdida de la sensación dolorosa) y Alteraciónes de la Eliminación urinaria/intestinal (incontinencia urinaria e intestinal).

Otras causas son los Derivados del Tratamiento que como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos ahí encontramos: Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como, tracciones, respiradores, tratamientos, o fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos, sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Como es el sondaje vesical y nasogástrico. También obtenemos las Situacionales: que son como resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc. Ahí tenemos la Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés, arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc. Otra clasificación es la Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración, (Ocurre en niños Lactantes: rash por el pañal asi como en ancianos con pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida. Otro es del Entorno: ahí entra el deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad, la falta de educación sanitaria a los pacientes, la falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial, desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica y la sobrecarga de trabajo del profesional. 2. Las úlceras por presión son tan antiguas como el surgimiento de la medicina; constituía una lesión típica del parapléjico o cuadripléjico. Como teoría de su surgimiento se plantean: La falta del aporte sanguíneo, déficit alimentario, como resultante de destrucciones nerviosas, otros la relacionan en la existencia de presión y otras enfermedades asociadas. Emergen en pacientes débiles que requieren de un encamamiento prolongado, y la existencia de causas accesorias (isquemia local), provocan una pérdida de sustancia de los tegumentos, piel y tejido celular subcutáneo.

Son frecuentes las trocantéricas, isquiáticas, sacras y calcáneas, afectación de la sensibilidad cutánea, y la fricción de las partes blandas.

Puede resumirse de la forma siguiente:

1. Isquemia por compresión.
2. Endarteritis local y progresiva.
3. Necrosis profunda responsable de la formación de una escara.
4. Ulcera acompañada de una infección secundaria.
5. Presencia de tejido de granulación exuberante.
6. Proliferación epitelial.
7. Retracción cicatrizal con ulceración persistente.

El surgimiento de la escara o la ulceración se manifiesta clínicamente en diferentes fases o etapas:

- Fase de eritema o flictena.
 -Fase de necrosis o escara. 
- Fase de ulceración y granulación
- Fase ulcerocicratizal.

Habitualmente se piensa que una úlcera de decúbito sólo debe aparecer en enfermos con trastornos tróficos muy intensos; sería perfectamente comprensible esta situación en las afecciones del sistema nervioso, tanto central como periférico, que afecten la información centrípeta, o que el enfermo tenga trastornada su conciencia, lo que impida su automovilización en el lecho o en su silla de ruedas; pero esto no siempre es así. 3

Atendiendo a su evolución, se distinguen cuatro tipos de UP según el grado de afectación tisular

• Grado I. Eritema en piel intacta.
• Grado II. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis a la dermis o a ambas.
• Grado III. Úlcera marginal diferenciada, generalmente con exudado y bordes definidos. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
• Grado IV. Úlcera que penetra hasta el músculo e incluso hasta el hueso y articulaciones. 4

Las directrices generales sobre el tratamiento de las UP se presentan ordenadas bajo los siguientes epígrafes: valoración, alivio de la presión en los tejidos, cuidados generales, cuidados de la úlcera, colonización e infección bacteriana en las úlceras por presión, reparación quirúrgica de las úlceras por presión. El alivio de la presión sobre los tejidos. Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular, incrementando de esta manera, la viabilidad de tejidos blandos y situando la lesión en unas condiciones óptimas para su curación.

Con el paciente sentado: Cuando se ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse que el individuo permanezca sentado. La posición de los individuos sentados que no presentaran una lesión en ese nivel, debe de variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio postural o realización de pulsiones.

Con el paciente encamado: Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presión. Cuando el número de lesiones, la situación del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de lo anterior directriz, se deberá disminuir el tiempo de exposición o la presión aumentando la frecuencia de los cambios. 5 Las úlceras por presión constituyen un reto para los profesionales de la salud en todos los niveles de la atención, debido a que las situaciones de déficit capaces de desencadenar la aparición de una úlcera son susceptibles de prevención, aun cuando la experiencia muestra que no se pueden prevenir siempre. Los pacientes con úlcera son indicadores de la calidad de los cuidados de enfermería. Para prevenirlas deben ser identificadas las personas con riesgo de padecerlas.


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