Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con estomatitis aftosa recurrente

Dra. María Margarita Pérez Ángel. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología, Especialista de Primer Grado en Periodoncia, Profesor Instructor.
Dra. Aliamna Rodríguez Pérez. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología, Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral, Profesor Instructor.
Dra. Felisa A. Veitia Cabarroca. Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Profesor Auxiliar

Instituto Superior de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba. Facultad de Estomatología

Resumen:

Introducción: La Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR), es la enfermedad más frecuente de la mucosa oral, su etiopatogenia no está totalmente definida, se consideran varios factores predisponentes o desencadenantes relacionados con su aparición esta multicausalidad ha propiciado el ensayo de múltiples tratamientos, muchos de los cuales encaminados sólo al alivio de los síntomas pero no a eliminar la recurrencia, y no existe un documento que guíe la conducta de los profesionales ante estos pacientes.

Objetivo: Diseñar un Algoritmo para establecer una conducta integral ante los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente en la Atención Primaria de Salud.

Método: Se realizó una investigación cualitativa utilizando un muestreo no probabilística, intencional y en algunas ocasiones en cascada y por saturación. Se desarrolló en tres etapas: primera: diagnóstico de las insuficiencias para la atención a estos pacientes mediante revisión documental, aplicación de entrevistas semiestructuradas a directivos (informantes claves) de medicina y estomatología, a médicos y estomatólogos de la Atención Primaria y a especialistas del segundo nivel de atención, así como observación en consultas médicas y estomatológicas de la Atención Primaria, triangulándose la información. Segunda etapa: confección de la propuesta de algoritmo según la norma cubana 9000-4 y tercera etapa: Valoración por expertos.

Resultados: Se identificaron las insuficiencias y se elaboró el Algoritmo final atendiendo a la valoración de los expertos.

Conclusiones: El tratamiento sintomático y no causal fue la deficiencia más frecuentemente encontrada como resultado de dificultades para el diagnóstico causal. El Algoritmo diseñado fue considerado adecuado según valoración de los expertos.

Palabras clave: estomatitis aftosa, algoritmo, tratamiento integral.

Primer Capítulo. Introducción.

A través del Sistema Nacional de Salud el estado y gobierno cubano garantizan la salud a toda la población, teniendo como premisa que “la salud es un derecho de todos los individuos y una responsabilidad del estado”. (1)

Con la introducción del Modelo de Atención Primaria del “Médico y Enfermera de la Familia” en el Sistema Nacional de Salud se desarrolla la Atención Estomatológica Integral y se vinculan el Estomatólogo y el Médico de la Familia en un equipo de salud, responsabilizados con ejecutar acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, los cuales se integran en el Programa de Atención Estomatológica Integral a la población, que tiene como finalidad agrupar las acciones de salud dirigidas a mantener al hombre sano. (1)

Entre los objetivos de este Programa está garantizar la continuidad de la atención estomatológica del paciente hasta su total curación, también realizar interconsultas y remitir cuando fuese necesario para garantizar la continuidad de la atención curativa del paciente, así como la realización de investigaciones que propicien la disminución de la morbilidad de las enfermedades. (1)

Una de las acciones a que está dirigido el trabajo en la Atención Primaria es el tratamiento de urgencias, entre ellas se encuentra la Estomatitis Aftosa (1-3) clasificada en nuestro medio como una enfermedad inflamatoria aguda y particularmente una urgencia en Periodoncia, la misma se considera la enfermedad más frecuente de la mucosa oral, afectando aproximadamente al 20% de la población. (2-5)

Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de una o más úlceras dolorosas con pérdida de la continuidad del epitelio, variable en forma, número y tamaño. Puede encontrarse en cualquier parte de la mucosa bucal no queratinizada (labios, lengua, mucosa bucal, suelo de la boca, paladar blando). (2,3,5)

Las lesiones pueden persistir por días o en brotes por semanas, curan sin dejar huellas de su existencia y la recurrencia ocurre después de períodos de remisión de variable duración. (2,6)

Se clasifica de acuerdo al tamaño de la lesión, según Scully y Poster en aftas menores, aftas mayores y aftas herpetiformes (2, 3, 5, 7, 8) y de acuerdo a su frecuencia en aftas ocasionales, agudas y recurrentes, estas dos clasificaciones no son contradictorias, por el contrario, ellas se complementan. (3)

Se presenta en ambos sexos, aunque es más frecuente en la mujer y se ha encontrado tendencia familiar en la lesión. No existen diferencias en cuanto a la raza y ninguna edad está exenta, pero es más frecuente entre 10 y 30 años de edad. (3,7)

Desde tiempos de Hipócrates (370-460 ane) quien acreditara el término aphthai para describir algunos desórdenes de la mucosa oral hasta nuestros días se han aplicado numerosas denominaciones para esta enfermedad entre las que se encuentran: Estomatitis Aftosa Recurrente, estomatitis recidivante, aftosis oral o también llamada aftas. (5, 9-19)

Debido a su multicausalidad han sido innumerables las investigaciones realizadas en el mundo relacionadas con a esta enfermedad, la mayoría de las cuales han estado encaminadas hacia el estudio de los factores causales así como a su tratamiento. (6-19)

En Cuba se han realizado numerosos estudios sobre el tema que avalan la incidencia y prevalencia de esta enfermedad en la población del país, así como la preocupación de los profesionales en busca de soluciones para la misma. Entre los grupos más afectados se encuentran los pacientes jóvenes y del sexo femenino. (4,20) Particularmente en la provincia de Villa Clara en un estudio realizado se encontró un predominio de adultos jóvenes y del sexo femenino. (21)

En el municipio de Placetas de esta provincia la Estomatitis Aftosa Recurrente ha sido motivo de diferentes investigaciones, y en un estudio realizado por la autora en el año 2006 se demostró que el 15% de las urgencias estomatológicas lo componía esta enfermedad, lo que evidencia que la misma constituye una causa de morbilidad en la población del área (documento en vías de publicación).

La etiopatogenia de la Estomatitis Aftosa no está totalmente definida. (5, 22-28) Su carácter multifactorial ha determinado que se consideren diversos factores predisponentes o desencadenantes relacionados con la aparición de la enfermedad, entre los que se encuentran microorganismos, factores endocrinos, gastrointestinales, inmunológicos, genéticos, nutricionales, psicosomáticos, alergias, traumatismos y cese del hábito de fumar, etc. (23,29,30)

En el caso de las aftas ocasionales y las agudas su tratamiento generalmente es sintomático, pero en el caso de la Estomatitis Aftosa Recurrente es necesario realizar un interrogatorio y examen clínico profundo encaminado a buscar las causas que la producen para imponer un tratamiento causal y evitar o disminuir la recurrencia de la enfermedad.

Múltiples conductas terapéuticas han sido ensayadas en relación con esta enfermedad, muchas de las cuales sólo se encaminan a aliviar los síntomas y no hacia la eliminación de la causa que la produce, (14,7,8,23,27,29,31-36) tampoco existe un instrumento que ayude al profesional de la salud para realizar un diagnóstico profundo, así como realizar las remisiones pertinentes de acuerdo a las causas detectadas, que permita imponer un tratamiento más consecuente lo que garantizaría una atención integral a los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente.

A partir de un estudio anterior realizado por la autora donde se determinaron niveles de conocimiento de médicos y estomatólogos sobre el tema se llegó a la conclusión de que existen dificultades sobre la detección de los factores causales, lo que lleva a que no se exploren los mismos en la práctica en detrimento del tratamiento causal para evitar la recurrencia de la enfermedad.

En las Guías Prácticas de Estomatología del 2003, las cuales orientan la conducta ante las diferentes enfermedades estomatológicas, desde el punto de vista de la autora, resulta insuficiente lo concebido para la Estomatitis Aftosa Recurrente, pues se presenta de forma muy breve esta enfermedad, y no pauta la conducta con estos pacientes con vistas a detectar la causa y por tanto eliminar o disminuir la recurrencia de la misma, ya que solo propone la lista de opciones terapéuticas posibles sin especificar la vía de selección desde un enfoque multidisciplinario o transdisciplinario. (2)

El Programa Nacional de Atención Estomatológica no establece una vigilancia epidemiológica para esta enfermedad, planteando la aplicación de lo establecido en las Guías Prácticas Clínicas. (1)

Esto ha originado variabilidad en la práctica clínica con estos pacientes y se carece de un instrumento que guíe la manera de actuar de los profesionales y permita métodos uniformes que propicien coherencia en los criterios diagnósticos y terapéuticos y faciliten la toma de decisiones.

Desde el punto de vista de la concepción del Equipo Básico de trabajo el Estomatólogo forma parte de este, pero desde el punto de vista práctico su participación no es suficiente para un tratamiento exitoso de la enfermedad, es por eso que apreciamos la necesidad de contar con un esquema o protocolo de acciones integradas que garantice la atención a los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente, con vistas a instaurar un tratamiento causal, única vía a criterio de la autora, de eliminar o reducir la recurrencia, lo que garantizaría una conducta integral, trayendo consigo el aumento de la calidad de la práctica clínica y a largo plazo de la calidad de vida de estos pacientes, elevando la satisfacción con los servicios que se prestan.

La situación problémica expuesta y la necesidad de buscar recursos que contribuyan a perfeccionar la atención que se les brinda a los pacientes que sufren esta enfermedad nos sitúa ante el siguiente problema científico: Insuficiencias en las propuestas terapéuticas orientadas y en la atención brindada a los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente en el nivel primario de salud.

Un Algoritmo es un conjunto de reglas o procedimientos lógicos, secuenciales, simples y definidos que conduce a resolver un problema específico. (37) El mismo podría contribuir a resolver este problema.

Es por eso que se ha decidido investigar al respecto con vistas a proponer un Algoritmo con el fin de mejorar la práctica clínica ante esta enfermedad tan compleja, lo que contribuirá a disminuir la variabilidad profesional. El mismo podrá ser utilizado por los médicos y estomatólogos de la Atención Primaria de Salud.


Segundo capítulo. Marco teórico.

La Estomatitis Aftosa, también llamada aftosis oral o aftas, constituye una urgencia estomatológica. (1-3) Atendiendo a la clasificación aplicada en Cuba, se considera una enfermedad inflamatoria aguda caracterizada por lesiones aftosas en la mucosa bucal. (20)

Según muchos autores es la enfermedad más frecuente de la mucosa oral. (4, 7,8, 20, 23, 26, 29, 30, 33, 38-41) Aunque Vuccicevic Boras y Savage (42) consideran que ocupa el segundo lugar en frecuencia de lesiones de la mucosa oral y Perlak y colaboradores en un estudio realizado en Turquía en niños entre 13 y 16 años de edad, obtuvo que la estomatitis aftosa ocupó el tercer lugar de las lesiones de la mucosa oral. (43)

Las Guías Prácticas Clínicas en su capítulo sobre enfermedades gingivales y periodontales (2) recogen que (… la ocurrencia de esta afección es considerada alta, aporta cifras de 5 a 66% con una media de 20%, variando entre distintos tipos de población) y en el Compendio de Periodoncia (3) se plantea que un 20% de la población general está afectada por la enfermedad. Castillo Castillo y colaboradores (20) refieren que esta enfermedad afecta entre el 20 y el 40% de la población general.

Según Bellon Leyva y Echarry Cano (4) (… afecta alrededor del 20% de la población, aunque en algunos estudios se han reportado cifras de hasta el 60%. Se ha encontrado una prevalencia mayor entre grupos de más alto estándar socioeconómico…)

Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de una o más úlceras dolorosas con pérdida de la continuidad del epitelio, variable en forma, número y tamaño. Puede encontrarse en cualquier parte de la mucosa bucal queratinizada. Clínicamente se observa una o varias vesículas esféricas, circunscritas de aparición súbita, que se rompen después de 24 a 48 horas y es reemplazada por una úlcera dolorosa amarillenta con márgenes rojos. (3,5)

Las lesiones pueden persistir por días o semanas, curan sin dejar huellas de su existencia y la recurrencia ocurre después de períodos de remisión de variable duración. (2,44)

Se clasifica de acuerdo al tamaño de la lesión según Scully y Poster en forma menor, mayor o herpetiforme, las que se diferencian por las características clínicas de las lesiones y su tamaño de la siguiente forma: (2-5, 7, 8, 20, 41, 45)

 Forma menor: Afecta a un 80% de los casos, aparecen brotes de 1 a 5 lesiones menores de 1 centímetro de diámetro, en labios, mejillas o lengua.
 Forma mayor: Representa aproxima¬damente un 10% de los casos y se caracteriza por la aparición de 1 10 lesiones, de 1 3 centímetros de diá¬metro, en los mismos lugares de la forma menor, pudiendo además aparecer en el paladar y en la farin¬ge.
 Herpeti¬forme: Constituye el 10% restante de los casos y es la variedad que plan¬tea mayores dificultades diagnósticas con las lesiones ocasionadas por el virus Herpes simple. En este tipo clínico se presentan brotes de 10 100 aftas de muy pequeño ta¬maño (1 4 mm de diámetro), mal definidas, con una base grisácea y separadas entre ellas por una zona circundante eritematosa. Tienden a fusionarse formando grandes úlceras irregulares y pue¬den asentarse en las mismas locali¬zaciones que la EAR tipo mayor, además de en el suelo de la boca y en la mucosa gingival. Estas aftas herpetiformes, tanto por sus carac¬terísticas clínicas como por su evo-lución, han de ser diferenciadas de las lesiones producidas por el Virus Herpes Simple. (3)

Autores como Carrranza (46) clasifican las aftas bucales en:

 Aftas ocasionales: Hay lesiones aisladas, a intervalos que oscilan entre meses y años. Las lesiones curan sin inconvenientes.
 Aftas agudas: Caracterizadas por un episodio agudo de aftas, que puede per¬sistir semanas. Durante este periodo, las le¬siones aparecen en diferentes zonas de la boca, reemplazando a otras en vías de curación o cu¬radas. Es común ver estos episodios en niños con trastornos gastrointestinales agudos y tam¬bién en adultos en las mismas condiciones. la remisión del trastorno gastrointestinal trae aparejada la interrupción del episodio de af¬tas.
 Aftas recurrentes: En este cuadro las lesiones se prolongan en el tiempo, siempre hay una lesión presente y la afección puede durar meses y años. (3,46)
Ambas clasificaciones no son discordantes, según criterio de la autora, por el contrario, se complementan, ya que pueden existir aftas mayores ocasionales, menores recurrentes, etc. El presente estudio está dirigido a las aftas recurrentes.

En el mundo se han desarrollado innumerables investigaciones relacionadas con la Estomatitis Aftosa Recurrente. (2, 3, 5, 9-15, 38-41, 47-53).

Se considera la Estomatitis Aftosa Recurrente una enfermedad multifactorial, o sea, desencadenada por múltiples factores precipitantes, que unidos con un trastorno de la inmunorregulación de la mucosa bucal, favorecen la aparición de las aftas bucales, que según su intensidad y persistencia se convierten en lesiones recurrentes; no obstante, la patogenia de la misma aún es indefinida. (5, 7, 28, 54) Diversas hipótesis tratan de explicar la génesis de las úlceras, que son el signo patognomónico de la entidad. (5, 7, 22, 24-30)

Borra y colaboradores (55) plantean que en la Estomatitis Aftosa Recurrente factores genéticos y medioambientales pueden contribuir a una baja tolerancia de la mucosa, permitiendo una reacción de citotoxicidad contra el epitelio oral. (55) Entre estos factores se encuentran: microorganismos, factores endocrinos, gastrointestinales, inmunológicos, genéticos, nutricionales, psicosomáticos, alergias, traumatismos y cese del hábito de fumar. (2. 3, 23, 29, 30) A continuación se describirán los diferentes factores que según la bibliografía revisada tienen implicación en la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente.

• Microorganismos:

Virus: (herpes simple tipo I, el adenovirus, la varicela-zóster, citomegalovirus, coxsakie, Epstein Barr y el VIH). (2, 5, 8, 23, 38, 40, 56) Estos son capaces de dañar la mucosa oral al ser reactivados por el estado de inmunodisregulación presente en los pacientes, como se ha descrito en infectados por el virus varicela-zóster y los citomegalovirus. (5)

Según Kerr y Ship (8)…en los individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, estas úlceras ocurren más frecuentemente, duran más tiempo y producen mayores síntomas dolorosos… Adicionalmente esta condición puede estar asociada con similares ulceraciones envolviendo el esófago, recto, ano, y genitales... el diagnóstico de la Estomatitis Aftosa Recurrente inducida por el VIH requiere un cuidadoso estudio de la historia de la condición.

Pacho Saavedra y Pinol Jiménez (5) documentan que…En pacientes con SIDA, cuando los niveles de linfocitos CD4 están muy bajos, las aftas aumentan de intensidad y gravedad.

Los virus son los agentes infecciosos más estudiados, porque con mayor frecuencia originan y desencadenan respuestas inmunológicas exageradas, que conducen a un desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la aparición de úlceras. (2, 8. 20, 23, 38)

Bacterias: (estreptococo alfa y beta hemolítico, sanguis, muntas, Mycobaterium tuberculoso, treponema pallidum, bacterias gramnegativas anaerobias (bacteroides) Neisseria gonorrhoeae y también el helicobacter pylori) (11, 20, 57)

Elsheikh y Mahfouz (11) reportan un posible rol causal del Helicobacter pylori en la Estomatitis Aftosa Recurrente, por su distribución, características y afinidad a la mucosa asociada al tejido linfoide de la faringe.

Albanidou-Farmaki (31) reporta en una investigación realizada en Grecia que los pacientes que presentaron Helicobacter Pylori sufrieron síntomas más severos comparados con los que no presentaron esta infección... una terapia para la erradicación de la misma contribuyó a disminuir estos síntomas, así como lamaron y colaboradores (30) postulan que el dorso de la lengua puede ser un reservorio de Helicobacter pylori en muchos individuos.

Controversialmente Fritscher y colaboradores (26) no encontraron relación entre la infección por Helicobacter Pylori en la cavidad oral y lesiones de Estomatitis Aftosa Recurrente en una investigación realizada en niños y adolescentes.

Igualmente Victoria y colaboradores postulan que el Helicobacter Pylori no juega un rol en la patogénesis de la Estomatitis Aftosa Recurrente. (58)

Marchini y un grupo de investigadores encontraron prevotella en el estudio microbiológico del 16% de las lesiones en los pacientes estudiados. (59)

Safronova, Poltavs'kyi, Tsaruk'ianova, Savychuk, Sten'kina y Smyrnova en un estudio realizado en Ucrania documentan que los microorganismos aislados frecuentemente fueron estreptococos, neisseria, corynebacteria, enterococos, lactobacillos, estaphylococcos epidérmicos y cándidas. (60)

Hongos: Las infecciones micóticas actualmente ocupan un papel destacado en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las principales infecciones se reportan la candidiasis (Candida albicans), (5, 60) las producidas por criptococus, la histoplasmosis, aspergillus y las micormicosis; estas últimas son las más raras. (5)

Para el estudio microbiológico se considera necesaria la realización de cultivos bacteriológicos, micológicos y pruebas de detección de virus, estas últimas, por su especificidad son muy costosas y por tanto difíciles de realizar, las mismas están a nivel de institutos, pero podría detectarse esta causa por descarte de otros factores, así como por las características clínicas de las lesiones y por un interrogatorio minucioso de los pacientes.

Los hongos no sólo pueden detectarse por estudios micológicos, sino también por frotis directo de las lesiones, posibles de realizar en todas las unidades asistenciales de la Atención Primaria, la citología exfoliativa puede aportar la presencia de helicobacter pylori, además de la existencia de formas levaduriformes, esta prueba se realiza en los departamentos de patología de las unidades asistenciales.

De acuerdo a la presencia de microorganismos como factores que pueden estar implicados en la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente es importante la realización de cultivos microbiológicos y micológicos que contribuyan a descartar la presencia de los mismos, debido a que estas pruebas no son invasivas debe a criterio de la autora comenzar a descartarse los mismos siempre y cuando en el interrogatorio no se detecten otras causas.

• Alteraciones gastrointestinales: Se ha observado en personas con padecimientos como: colitis ulcerativa, síndrome de mala absorción, enfermedad celíaca, (7, 28) enfermedad de Crohn, giardiasis, gastritis, úlcera péptica y enfermedad diarreica aguda (EDA). (16, 61, 62)

En un estudio realizado por Olszewska, Sulej y Kotowski en Polonia se plantea que todos los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente deben ser interrogados en busca de una historia de enfermedad gastrointestinal, y que esta puede ser un marcador de la presencia de una enfermedad celíaca, por lo que muchos pacientes responden a una dieta libre de gluten. (63)

De ahí la importancia de un interrogatorio profundo en busca de una enfermedad sistémica de base que pueda ser la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente, teniendo en cuenta que las enfermedades sistémicas si están bien controladas no deben producir manifestaciones bucales.

• Factores genéticos: Se plantea que existe una transmisión hereditaria por progenitores afectados, aumentando en caso de que sean ambos padres. (3, 58)

Sobre este factor es muy difícil de actuar, ya que hasta el momento no podemos intervenir sobre los efectos de la herencia, pero sí se puede mejorar los factores inmunológicos del paciente para evitar que se produzcan las lesiones, teniendo en cuenta que la enfermedad tiene una base inmunológica, sobre la cual actúan el resto de los factores.

• Traumatismos: En personas susceptibles, los traumatismos producidos por el cepillo dental, mordeduras, iatrogenias, alimentos duros o calientes, prótesis mal ajustadas, etc. son causa de la enfermedad. (2, 3, 5, 65)

Un examen minucioso de la cavidad oral permite detectar estos factores y poder actuar sobre ellos con vistas a evitar la recurrencia de la enfermedad por esta causa.

• Alteraciones psicosomáticas: Muchos autores plantean que personas sometidas a estrés emocional, como estudiantes en exámenes, divorcios, problemas psiquiátricos y diversas alteraciones sociológicas pueden actuar como factores desencadenantes o precipitantes de la estomatitis aftosa recurrente. (2, 3, 5, 58) Relacionada con el estrés emocional, la ansiedad y la depresión, por las alteraciones circulatorias e inmunitarias que se presentan. (7, 23, 65, 66)

Durante el interrogatorio debe enfocarse en busca de estas causas, pero en ocasiones es necesario la valoración por parte de un psicólogo para descartar la misma cuando exista sospecha, ya que pueden existir factores que puedan influir en la psiquis del paciente, pero si el paciente es capaz de adaptarse a estos factores no se producen alteraciones psicológicas, por lo que una buena guía psicológica pudiera contribuir a eliminar esta causa. Para lo cual proponemos la presencia del psicólogo en el equipo transdisciplinario.

• Factores endocrinos: Se asocian a algunas mujeres menopáusicas, en la fase premenstrual (5) o durante la menstruación, (por lo que se relaciona con las variaciones de los estrógenos por el efecto que ejerce el mismo sobre el epitelio de la mucosa bucal), así como en pacientes diabéticos. (5, 7)

Estos factores pueden detectarse perfectamente mediante un interrogatorio, aunque en ocasiones el paciente presenta una Diabetes y no lo conoce, por lo que es necesario interrogar sobre antecedentes y ciertas características clínicas que pueden indicar la presencia de esta enfermedad, como son la polidipsia, poliuria y polifagia.

• Deficiencias nutricionales: La mucosa bucal tiene una elevada velocidad de recambio, lo que la hace muy sensible a la insatisfacción de nutrientes, necesarios para el mantenimiento homeostático. (3) Se relaciona con deficiencias de:

Vitaminas: A, C, E, Complejo B (B1, B2, B6, B12 y ácido fólico). (3, 5)

En un estudio realizado en Israel, Broides (67) y colaboradores refieren que la deficiencia de Vitamina B12 es una causa bien conocida de Estomatitis Aftosa Recurrente. Resultados similares reportan Volkov e investigadores (35), Pacho Saavedra y Pinol Jiménez (5) coinciden con estos resultados y afirman además que… en una investigación realizada en Turquía los niveles séricos de hierro, ferritina y ácido fólico, al finalizar la investigación no presentaron diferencias significativas.

Thongprasom y colaboradores (68) reportan en un estudio realizado en Tailandia que… fueron estadísticamente significativos los bajos niveles de folatos en las células rojas de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente… La hemoglobina, hematocrito y las concentraciones de las constantes corpusculares de hemoglobina estuvieron en un rango normal… ningún paciente tuvo anemia o macrocitosis.

Sin embargo Scully, Gorsky y Lozada-Nur (23) plantean como factores predisponentes presentes en algunos de los pacientes estudiados… alteraciones hematológicas tales como deficiencias de hierro, folatos o vitamina B12.

Microelementos: Zn, Se, Mg, Ca, Fe.

Proteínas. (5)

Las deficiencias nutricionales son muy difíciles de detectar, pero pudiera sospecharse la presencia de esta cuando exista una dieta muy poco balanceada, o existan enfermedades que propicien las mismas, como es el caso de enfermedades gastrointestinales, que cursan con diarreas frecuentes y contribuyen a las deficiencias nutricionales.

• Alteraciones inmunitarias: Este es un factor que ha sido objeto de numerosas investigaciones. (7, 20, 69, 70)

Pacho Saavedra y Piñol Jiménez (5) plantean que (….Mundialmente se acepta como un proceso multifactorial, con una alteración inmunológica de base, unida a múltiples factores precipitantes los…pacientes con estomatitis aftosa recurrente tienen aumentada las concentraciones de IgA, IgG, IgD e IgE… los niveles bajos de la subclase IgG2 desempeñan un papel importante en la génesis de la estomatitis aftosa recurrente,… los niveles de IgA presentaron cambios en su concentración sérica, según el grado de actividad de la enfermedad… podría existir un déficit en la producción de anticuerpos frente a antígenos bacterianos de la mucosa.

Se ha sugerido, además, la posibilidad de reactividad cruzada entre los antígenos bacterianos y los antígenos de la mucosa oral, de modo que los anticuerpos producidos podrían resultar citotóxicos para la propia mucosa bucal. También se plantea que existe una alteración local en las subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de las células inductoras- facilitadoras frente a las supresoras... los niveles de citoquinas proinflamatorias especialmente IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por lo cual se les considera como fuertes marcadores del proceso inflamatorio… los niveles de IL-10 se encuentran disminuidos, lo cual explica que en la Estomatitis Aftosa Recurrente existe un desequilibrio de la producción de citoquinas inmunomoduladoras y proinflamatorias, con predominio de las últimas. Finalmente concluye diciendo que en la patogenia de la Estomatitis Aftosa Recurrente existe una base inmunológica subyacente unida con una serie de factores precipitantes.

Sun y colaboradores (41) reportan altos niveles de IL-6 en el suero de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente… los niveles de IL-6 en las úlceras mayor y herpetiforme fueron mayores que en las úlceras menores... También sobre este aspecto Boras y su equipo de investigación (71) reportan que en la saliva se encontró elevado factor de necrosis tumoral α fundamentalmente en el estado agudo de la úlcera y en los períodos de remisión y sin embargo que la interleucina 6 (IL-6) no juega un rol en la estomatitis aftosa recurrente.

Albanidou-Farmaki y colaboradores (31) refieren…Nuestros hallazgos suponen que el incremento de las células T secretoras tipo citoquinas 1 puede influenciar en la respuesta inmunológica contra la Estomatitis Aftosa Recurrente…). Resultados similares reportan Borra y un equipo de realización. (55) En un estudio realizado por Guimarães y colaboradores (72) se encontraron que existe un incremento en la producción de interleucina 1-beta en pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente.

Lewkowicz y colaboradores (73) documentan que… una desproporción en la producción de citoquinas puede contribuir en la patogénesis de la Estomatitis Aftosa Recurrente... y… Alteraciones en el número de CD4(+) CD25(+alto) células reguladoras T en sangre periférica puede adicionalmente influenciar en el desarrollo de la enfermedad.

En Cuba, se han realizado muy pocos estudios inmunológicos en relación con la Estomatitis Aftosa Recurrente, pero en el Hospital William Soler se realizó una investigación para determinar marcadores de inmunidad celular, donde se realizaron exámenes para estudiar la función inmunitaria celular a través de la prueba de formación de rosetas activas y espontáneas y el 72,5% de los pacientes examinados mostraron algún grado de afectación en los marcadores inmunológicos. (74)

Es importante a criterio de la autora tener en cuenta todos estos factores inmunológicos, que pueden estar presentes en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente, pero que para su detección requieren de pruebas inmunológicas específicas y muy costosas que en ocasiones están solo a nivel de institutos, por lo que es necesario un interrogatorio profundo.

• Afecciones alérgicas: (75)

Ingestión de alimentos: (7,23) Frutas (cítricos, piña, manzana) mariscos, productos lácteos, cereales, chocolate, colorantes y conservantes, tomates y vinagre.

Ingestión de medicamentos: (7) Tales como: piroxicam (76,77) docetaxel utilizado en el tratamiento del cáncer (10) y fluoruros, los cuales se asocian muchas veces a las pastas dentales.

Chakrabarty y colaboradores reportan la primera descripción documentada de la aparición de Estomatitis Aftosa Recurrente secundariamente a la aplicación de Imiquidox en el tratamiento de la Queilitis Actínica. (78)

Contacto con productos químicos: Perfumes, mercurio, fósforo y flúor. (79)
Un estudio realizado en Italia arrojó que… en muchos pacientes con una prueba de parche positiva al sulfato de níquel la perpetuación de la Estomatitis Aftosa Recurrente puede estar relacionada con una hipersensibilidad a la ingesta de sales de níquel independientemente del contacto local con níquel… (22)

• Cese del Hábito de fumar: El tabaquismo tiene un efecto inverso, ya que el hábito de fumar aumenta la queratinización del epitelio, disminuyendo cuando se produce el cese del hábito, lo que aumenta la susceptibilidad de la mucosa para que aparezcan las lesiones. (5, 80, 81)

Ussher y colaboradores (82) reportan un incremento de úlceras orales después de una a dos semanas del cese del hábito de fumar, según ellos… los fumadores deben ser informados sobre los cambios que ellos presentarán… Estando bien preparados psicológicamente para estos efectos puede reducirse el impacto que tienen los mismos sobre los que intentan dejar de fumar.

Koybasi y colaboradores (83) realizaron un estudio en Turquía que concluye diciendo que una historia familiar de Estomatitis Aftosa Recurrente fue encontrada como el factor de riesgo más significativo, reporta además que una deficiencia de Vitamina B12, unida a una historia familiar de Estomatitis Aftosa Recurrente y el cese del hábito de fumar fueron los factores de riesgo más importantes encontrados.

El diagnóstico de la enfermedad es clínico. Es importante conocer los antecedentes patológicos personales y familiares del paciente, por lo que se insiste en la realización de un minucioso interrogatorio con el objetivo de descartar la presencia de una manifestación bucal de una enfermedad sistémica. (7)

Internacionalmente se plantea que en la actualidad se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa bucal, biopsias, citología exfoliativa, los cuales pueden realizarse en la Atención Primaria. También se describen la detección viral de anticuerpos monoclonales o por técnicas de Reacción Peroxidasa en Cadena (PCR), visualización histológica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serológicos, en aquellos casos que lo requieran o estén inmunocomprometidos. (5) La mayoría de estos últimos están a nivel de institutos, por lo que es necesaria la remisión al Tercer Nivel de Atención.

Existen además una serie de enfermedades sistémicas las cuales presentan dentro de su cuadro clínico lesiones aftosas, las que aparecen conjuntamente con síntomas de uveítis, ulceraciones genitales, conjuntivitis, artritis, fiebre o adenopatías, sugieren la búsqueda inmediata de alguna enfermedad de peor pronóstico.

Entre ellas la enfermedad de Behcet (caracterizada por úlceras genitales, lesiones oculares y lesiones aftosas) (4, 7, 84) y la enfermedad celíaca (16) que según Pastore y colaboradores (85) los pacientes afectados por Estomatitis Aftosa Recurrente incluso en ausencia de signos gastrointestinales pueden ser considerados sujetos con riesgo de padecer Enfermedad Celíaca.

La enfermedad de Crohn, el VIH, la neutropenia cíclica, el síndrome FAPA (síndrome de fiebre periódica, úlceras aftosas, faringitis y adenitis cervical) (14, 86, 87) y la anemia. (18)

Otan y colaboradores (18) describen la presencia de úlceras aftosas recurrentes en pacientes con Anemia de Fanconi, las cuales respondieron rápidamente después de transfusiones y el incremento de la hemoglobina.
Femiano e investigadores (88) reportan 5 pacientes diagnosticados como pénfigo vulgar que presentaron ulceración oral semejando estomatitis aftosa, por lo que refiere… es aconsejable investigar los pacientes en los que aparecen lesiones aftosas de localización atípicas en los adultos…

Como sucede con casi todas las enfermedades en las que se desconoce la causa exacta, los tratamientos han sido múltiples y muy variados y están encaminados a aliviar los síntomas y evitar complicaciones. (4)

No se dispone hasta el momento actual de un medicamento específico que cure totalmente esta enfermedad. (4,7,20)

Según Bellon Leyva y Echarry Cano en los ensayos más exitosos lo más que se ha logrado ha sido acortar el período de estado y alargar el período de remisión. A veces, inclusive, como se precisa de varios días de tratamiento para atenuar los síntomas, existe la duda si la mejoría obedece al efecto del fármaco o a la propia evolución natural de la enfermedad. (4)

Dada la diversidad de causas y el conocimiento de los trastornos inmunológicos presentes en la Estomatitis Aftosa Recurrente, el abordaje terapéutico propuesto está dirigido a modular la respuesta inflamatoria, aliviar los síntomas y evitar las recurrencias. (5)

Según Scully, Gorsky y Lozada-Nur…La terapia solo puede modificar o suprimir los síntomas no pudiendo actuar sobre la susceptibilidad o la prevención de las lesiones. (23)

En opinión de la autora es un concepto demasiado absoluto y se piensa que si se actúa sobre la causa que la produce se puede evitar la recurrencia de la enfermedad, teniendo en cuenta que si el paciente presenta una enfermedad sistémica y se logra un control de la misma, la recurrencia de la enfermedad debe disminuir o desaparecer, como es el caso de las alteraciones inmunitarias, las deficiencias nutricionales, las alergias alimentarias, la presencia de un microorganismo, etc.

Zunt (24) plantea que… aunque las ulceraciones de la Estomatitis Aftosa Recurrente son multifactoriales la identificación de los factores relacionados puede ser de ayuda para efectuar recomendaciones en el tratamiento y prevención de futuras úlceras.

Y según Bruce y Rogers (6) la presencia o ausencia de factores asociados y el sitio donde se desarrollan puede guiar a los especialistas en el diagnóstico. Investigaciones adicionales incluyendo análisis de sangre y ocasionalmente cultivos orales o biopsia son necesarias para llegar a un diagnóstico definitivo. Las úlceras agudas curan espontáneamente sin que sea precisa una terapia específica, pero un conocimiento de la causa de las úlceras asegura al paciente y orienta al clínico en el manejo de la prevención de episodios de ulceración oral o ulceras crónicas.

Planteamiento con el que la autora coincide totalmente, por la importancia que tiene la identificación de los factores que puedan estar actuando, para lo cual es necesario un interrogatorio y examen clínico profundo, que debe realizarse por parte del médico o estomatólogo, frecuentemente es preciso la unión de ambos en busca de las causas, con vista a un análisis integral del paciente, en ocasiones es necesario remitir a un equipo transdisciplinario donde estén presente otros especialistas como Medicina Interna, Pediatría, Psicología, Ginecología, MGI, y EGI, las cuales como especialidades básicas podrían darle respuesta a la mayoría de los factores que hoy se relacionan con esta enfermedad, incluso esporádicamente este equipo tiene que remitir a otros especialistas, como inmunólogos, gastroenterólogos, para imponer tratamiento causal, única forma según criterio de la autora de evitarse la recurrencia de las úlceras.

Consecuentemente múltiples conductas terapéuticas han sido ensayadas, (2-5, 20, 89, 90) y se utilizan tratamientos locales y sistémicos, entre ellos:

Glucocorticoides (interfieren la formación de anticuerpos, modulan la respuesta inflamatoria, estabilizan las membranas de los lisosomas, alivian el dolor y todos los signos de la inflamación, así como disminuyen la necrosis de la mucosa) (5), entre los que se encuentran:

Triamcinolona 0,1-1%. Se aplica 2-6 veces sobre la lesión. La mucosa debe estar seca y no comer alimentos antes ni durante su aplicación. Es mucho más eficaz cuando se aplica en estadios iniciales. Se ha utilizado en forma de inyecciones perilesionales en las úlceras gigantes o síndrome de Sutton. (3,5)
Betamethasone 0.1%. (3)
Hidrocortisona (100 mg): se aplica la tableta sobre la úlcera y se deja que se disuelva lentamente sobre ella. (3)
Dexametasona en elixir de 0,5 mg: tomar 5 mL cada 12 horas. (5)
Propionato de clobetasol (0,05%) en orabase c.s.p. 25 g: se aplica 2-6 veces al día. (3, 5, 89)
Prednisona (20 mg): se administran 0,5 mg/kg/día durante un mes, luego se va reduciendo la dosis progresivamente en 1-2 semanas más. Disminuyen los brotes y se hacen menos intensos. En estadios iniciales de la lesión, tiende a curar e impide el desarrollo de nuevas lesiones. (5)
Según Scully y colaboradores (23) en la mayoría de los pacientes el alivio de los síntomas de la Estomatitis Aftosa Recurrente puede ser logrado con aplicaciones tópicas de corticosteroides solos o con una combinación con otros agentes inmunomoduladores o una terapia combinada.

Antimicrobianos (2,3) tales como: tetraciclinas y derivados (clortetraciclinas, doxiciclina, minociclina) cefalexina, en enjuagatorios y/o por vía oral. (5)

También Femiano y colaboradores (91) plantean que enjuagatorios de antimicrobianos y aplicaciones tópicas de dexametasona, triamcinolona, flucinolona o clobetasol pueden constituir la primera terapia para reducir el dolor pero no promueve la salud actuando sobre la recurrencia o remisión de las úlceras.

Según Gorsky y colaboradores (92) los enjuagatorios de minociclina pueden ser un potente tratamiento en las ulceraciones de la mucosa bucal que contribuye además a reducir el dolor. Pacho Saavedra y Pinol Jiménez plantean que siempre que no haya sospecha de sobreinfección bacteriana es recomendable el uso de antibiótico… pero también se puede aplicar el antibiótico con antimicótico y con corticoides. (5)

En un estudio piloto realizado en Inglaterra se evaluó el rol de una dosis de doxycylina de 20 mg dos veces al día y se comprobó que la misma promete ser una potente terapia en el manejo del paciente con Estomatitis Aftosa Recurrente, pero que necesita ser confirmada en futuros estudios. (93)

Antisépticos: como la clorhexidina al 0,2 y 0,12% en enjuagatorios 2 ó 3 veces al día. (2,3)

Antimicóticos: (2,5) Nistatina, clotrimazol se aplican en colutorios o en fórmulas donde se unen con los antibióticos. (5)

Analgésicos: (2,3,5), entre los que está contraindicada la aspirina, (3) por ser agente químico causante de lesiones de la mucosa bucal. (5)

Antinflamatorios: (2,5) Bencidamina en forma de aerosol o enjuagues bucales al 0,1%. Alivia el dolor y disminuye el área ulcerada. (5)

Anestésicos locales: aplicación tópica de lidocaína al 2%. (2,3) Benzocaína 5% 3 ó 4 veces al día. Clorhidrato de bencidamina 0,15% en enjuagues 3 veces al día. Según Pacho Saavedra se puede utilizar en las aftas mayores inyección intralesional de lidocaína al 2%. (2)
Actualmente están disponibles de producción nacional el analden y el anestop, como anestésicos locales.

Colutorios alcalinos: Magma de magnesia, alusil, perborato de sodio o bicarbonato usados en enjuagatorios, 4 veces al día. (2,3)

Inmunomoduladores: (según necesidad). (2,3)

Según Castillo Castillo, Pérez Borrego y Guntiñas Zamora el Inmunoferón (glicofosfopepticol) es un modulador de la respuesta inmune, que actúa particularmente sobre los macrófagos, polimorfonucleares y células asesinas naturales, así como también en la producción de anticuerpos…La participación de microorganismos en la patogenia de la Estomatitis Aftosa Recurrente, sobre todo de bacterias y virus, constituye un elemento adicional que justifica la utilización del Inmunoferón... Se sabe que este medicamento modifica la función de macrófagos y células NK… Estas células (NK) desempeñan un papel fundamental en la resistencia antiviral, y sus funciones están influenciadas por factores emocionales y humorales. Un deterioro en la función NK coloca al sujeto en una situación de susceptibilidad a infecciones virales como las herpéticas relacionadas con la patogenia de esta enfermedad… la administración de inmunoferón en sobres de 500 mg 2 veces al día durante 4 semanas… produjo una reducción significativa en cuanto a la duración y evolución de la enfermedad… (20)

También Sun, Chia, Wang y Chiang reportan el uso del levamisol y un extracto de hierba medicinal, el Tien-Hsien-liquid como agentes inmunomoduladores. (33)

La Talidomina se emplea en pacientes con SIDA graves, en dosis de 100 mg/día hasta 200-300 mg/día, durante 2-8 semanas. Es muy teratogénica y neurotóxica. Contraindicada en mujeres en edad fértil. (5)
Paghdal y Schwartz (94) en un estudio realizado en Estados Unidos plantean que la talidomina es un agente para el tratamiento de una variedad de desórdenes dermatológicos, incluyendo la Estomatitis Aftosa recurrente teniendo un efecto inmunomodulador y disminuyendo el eritema.

Pacho Saavedra y Pinol Jiménez documentan el uso del Levamisol: 150 mg/día durante 3 días consecutivos cada 15 días como agente inmunomodulador y la Pentoxifilina: 400 mg 3 veces al día, durante 6 meses que actúa como inmunomodulador, disminuyendo los niveles de factor de necrosis tumoral. (5)

En un estudio realizado en Inglaterra por Thornhill y colaboradores, (95) se encontró que… los pacientes que toman pentoxifilina 400 mg diarios tienen menos dolor, y lesiones más pequeñas…reportan más días sin úlceras… concluye diciendo:…la pentoxifilina puede proporcionar beneficios en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente, pero estos son limitados… esta puede tener un rol en el tratamiento de los pacientes que no responden a otros tratamientos, pero todavía no es recomendada como primera línea de tratamiento…

Inmunosupresores (2,5) como: Clorambucilo (leukeran): 0,1-0,2 mg/kg/día, Ciclosprorina A: 2 mg/kg/día, Ciclofosfamida: 2 mg/kg/día, Azatioprina (inmurel): 2mg/kg/día. (5)

Medicamentos para reducir el stress: (3) Pacho Saavedra y Pinol Jiménez reportan el uso del alprazolam, lorazepam o diazepam que disminuyen la ansiedad. (5)

Suplementos nutricionales: (2,3)

Volkov, Rudoy, Abu-Rabia, Masalha y Masalha reportan la efectividad de la vitamina B12 en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente. (35)

Pacho Saavedra y Pinol Jiménez documentan el uso de Vitamina C (500 mg) intravenosa: 2 g/día durante 2-4 semanas en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente. (5)
Actualmente se encuentran disponibles en el mercado el multiviti y el polivit, complejos vitamínicos de producción nacional. (96)

Antiparasitarios. (3,5,33)

Antihistamínicos: en enjuagatorios y/o vía oral. 2,3 Entre los que se encuentran: Difenhidramina (benadryl): se utiliza en combinación con otras drogas para enjuagues orales 3 veces al día. Alivia el dolor. También la dexclorfeniramina (polaramine): se utiliza asociada con triamcinolona 2-3 veces al día. 5

Citoprotectores tales como:
Sucralfato 1 gramo (urbal): es un protector de la mucosa que forma una capa sobre el cráter de la úlcera, la cual impide que los irritantes actúen sobre la lesión, lo que permite que se alivie el dolor, favorece la cicatrización y se reduce el tiempo de curación. Se utiliza en forma de gel o aplicaciones, después de las comidas y por la noche antes de acostarse, siempre después de haber cepillado los dientes.

Carbenoxolona: en forma de gel, es un derivado del ácido glicirrícico de la raíz del regaliz que se utiliza por sus propiedades protectoras, antiinflamatorias y cicatrizantes. Se aplica durante 15 minutos cada 2 horas.
Carboximetilcelulosa: se utiliza en formularios de drogas combinadas o como excipiente adhesivo Orobase. Se aplica durante 15 minutos cada 2 horas. (5)

Un producto cubano utilizado como adhesivo tisular, el tysuacril se ha utilizado también en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente. (97)

Radiación láser de baja potencia: (2,3)

Otros tratamientos utilizados, incluyendo recursos naturales han sido:
 Colchicina: 0,5-1 mg/día durante 3 meses.
 Antipalúdicos: Cloroquina 2-4 mg/kg/día: tiene gran efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Requiere controles oftalmológicos, pues puede producir retinopatías.
 Estrógeno (carentil, equin, premarin): se utilizan en mujeres con aftas relacionadas con el período menstrual. (5) Se utilizan además los estrógenos conjugados y el estradiol. (96)
 Fitoterapia: Colutorios con caléndula, llantén mayor, manzanilla, sábila, ítamo real, araña de gato, o romerillo 3 veces al día. Aplicar en las lesiones crema de manzanilla, crema de llantén mayor, aloe crema (25 ó 50%) o frotar el cristal de la sábila 3 veces al día. etc., todos con acciones cicatrizantes y antiinflamatorias. 2,3,5

Sun y colaboradores reportan que los altos niveles de IL-6 en el suero de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente pueden ser reducidos con el tratamiento… la reducción de los niveles de IL-6 en el suero de los pacientes tratados con levamisol más hierbas medicinales chinas fue significativamente mayor que después del tratamiento con levamisol solamente… concluye diciendo que: el efecto terapéutico sobre la Estomatitis Aftosa recurrente puede ser una reducción en la frecuencia, duración y número de ulceraciones, lo cual puede ser monitoreado por una reducción en los niveles de IL-6 en el suero de los pacientes. (41) También reportan el uso del Tien-sien-liquid como agente inmunomodulador que ha probado su efectividad en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente. (33)

En una investigación realizada por Shrivastava y John en Francia aplicaciones tópicas tres veces al día de un gel de Aphtarine, (compuesto por una combinación de Alchemilla vulgaris y glicerina) en las úlceras menores disminuyendo el malestar y proporcionando la completa curación en la mayoría de los pacientes (60.4%) con dos días de aplicaciones y 75% con tres días. (44)

 Acupuntura: Ig-4, Vg-26, Vg-20, Vc-24, Vc-12, Id-18.
 Digitopuntura: La digitopresión puede ser aplicada en los mismos puntos de acupuntura con fuerte presión.
 Auriculopuntura: Analgesia dental superior o inferior, ansiolítico, shenmen, estómago, bazo, páncreas, boca y lengua.
 Propóleos: Después de limpiar el área afectada con agua destilada, aplicar tintura de propóleos 5%, 2 ó 3 veces al día durante 7 d o indicar en forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestésico); el propóleos se disuelve en agua destilada. (2,98)
 Miel: Previa limpieza de la zona con agua destilada aplicar sobre la lesión 2 ó 3 veces al día por 7 días. Puede utilizarse combinada con tintura de propóleos 5% o sábila.
 Homeopatía: De acuerdo con la individualidad de cada paciente se pueden indicar los medicamentos siguientes: ignatia, natrum muriaticum, arsenicum album, bórax, mercurius solubilis, mercurius cyanatus, mercurius cirrosivo, ácido nítrico. Si se producen recidivas, se debe repertorizar al paciente. (2)

Un estudio realizado en Ciudad de la Habana por Bellon Leyva y Echarry Cano (4) demostró la validez del empleo del bórax en el tratamiento de la estomatitis aftosa, reportan la desaparición de las lesiones y del dolor… en menor tiempo, comparativamente con los resultados alcanzados con el tratamiento convencional.

 Antivirales: 2 como el Aciclovir: 800 mg 2 veces al día. (5)
 Lisozima: 1 000 mg/día.
 Cromoglicato sódico (Intal): 20 mg/cada 6 horas.
 Sulfato de zinc: 660 mg/día.
 Otros: sulfonas, gammaglobulinas inespecíficas, dapsona, debacterol, dalargin, plasmaféresis, parches bioadhesivos de celulosa, aceite de hígado de tiburón, (5) Tien-Hsien liquid (un extracto de una hierba medicinal china con efectos inmunomoduladores) (33) rebamipide (99) y el uso de ultrasonido de baja densidad. (5)

En un estudio realizado en China por Liu y colaboradores (100) se reporta la efectividad del uso del amlexanox en tabletas adhesivas en el tratamiento de las úlceras aftosas menores reduciendo el dolor, el eritema, la exudación, así como el tamaño de las lesiones.

Una investigación realizada por Marakogluy colaboradores (81) se reporta la necesidad del estudio del efecto de las terapias de reemplazo de nicotina en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente, cuando la causa sea el cese del hábito de fumar.

En un artículo publicado en Inglaterra por Nolan y colaboradores (101) se reporta que una aplicación tópica de ácido hialurónico al 0,2% puede ser beneficiosa en el manejo del paciente con estomatitis Aftosa Recurrente y que produce una reducción de los síntomas inmediatamente de su aplicación.

Sharquie y colaboradores (102) reportaron que…enjuagatorios de ácido láctico al 5%, una cucharada tres veces al día antes de las comidas es una nueva modalidad de terapia efectiva para los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente y produce una reducción significativa de los signos y síntomas de la enfermedad… el mecanismo de acción puede estar relacionado con el incremento en la producción espontánea de los queratinocitos.

Un estudio desarrollado en Irán reporta que… el nitrato de plata produce una cauterización química e incrementa la profundidad de la lesión… concluye diciendo: que… sólo una aplicación tópica de Nitrato de Plata proporciona un alivio del dolor sin una prolongación significativa de la salud en el tiempo…36 Resultados similares reportan Pacho Saavedra y Pinol Jiménez. (5)

Campisi y Di Liberto refieren que…la evidencia clínica de la exclusión de la dieta de varios alimentos considerados alergenos contribuye al alivio de los síntomas en la Estomatitis Aftosa Recurrente. (25)

Como se ha descrito anteriormente han sido innumerables las conductas terapéuticas aplicadas, muchas de las cuales se encaminan sólo al alivio de los síntomas, y otras, las menos, a evitar la recurrencia de la misma y no encontramos propuestas que integren conductas para un diagnóstico causal y consecuentemente su tratamiento.

La inexistencia de un instrumento que guíe la labor del profesional de la Atención Primaria, facilitando la toma de decisiones y que agilice esta actividad, en la búsqueda de la causa de esta enfermedad, con el objetivo de imponer un tratamiento causal que pueda evitar la recurrencia o al menos disminuir la frecuencia de los brotes de estas lesiones, constituye el incentivo para realizar esta investigación.

Una solución a este problema científico sería la confección de un Algoritmo, que consiste en un conjunto de reglas o procedimientos lógicos, secuenciales, simples y definidos que conduce a resolver un problema específico. Es una herramienta que mediante flujos permite de manera gráfica la toma de decisiones, el manejo clínico adecuado y racional del paciente. (37,103-108)

La palabra "algoritmo" deriva del nombre latinizado del gran matemático árabe Mohamed Ibn Moussa Al Kow Rizmi, el cual escribió sobre entre los años 800 y 825 su obra Quitab Al Jabr Al Mugabala, donde se recogía el sistema de numeración hindú y el concepto del cero. Fue Fibonacci, el que tradujo su obra al latín y la inició con las palabras: Algoritmi dicit. (105)

Así, de la palabra algorismo, que originalmente hacía referencia a las reglas de uso de la aritmética utilizando dígitos árabes, se evolucionó a la palabra latina, derivación de al-Khwarizmi, algobarismus, que más tarde mutaría a algoritmo en el siglo XVIII. La palabra ha cambiado de forma que en su definición se incluye a todos los procedimientos finitos para resolver problemas.

Ya en el siglo XIX, se produjo el primer algoritmo escrito para un computador, cuya autora fue Ada Byron. (109)
En Villa Clara no existe una amplia experiencia en la elaboración de algoritmos en la rama de la Estomatología, solo se han elaborado algoritmos como propuesta de solución a otros problemas de salud como son el Síndrome del Respirador Bucal de las autoras Morell Rocha y colaboradores, (110) y para las maloclusiones en edades tempranas de la autora Jiménez Yong y Machado Martínez *

* Desgastes selectivos en dentición temporal. Su enfoque terapéutico. Tesis para optar por el título de Especialista de primer Grado en Ortodoncia. Santa Clara. 2003

En esta ocasión se ha decidido proponer un Algoritmo para establecer la conducta terapéutica en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente. Este Algoritmo implica un trabajo en equipo.

La visión fragmentada y con una jerarquía rigurosa de saberes que distinguió a la ciencia desde el surgimiento de sus concepciones más primitivas, ha experimentado un giro con la aparición del fenómeno denominado "interdisciplinariedad", a mediados del siglo XX. En oposición a las concepciones reduccionistas y fragmentadoras del pensamiento científico, vigentes hasta aquel momento, se inició la búsqueda de caminos innovadores que, en el intento de un mejor acercamiento a la realidad, traspasaran las estructuras bloqueadas del sistema científico y de la enseñanza superior, ha ocurrido, tanto un proceso de diferenciación de los conocimientos mediante una separación en ramas o disciplinas para su ulterior estudio, con la consecuencia de una mayor especialización y heterogeneidad, como un proceso de homogeneización, que es característica definitoria de las estructuras modernas del conocimiento, que se traduce en la demanda de un conocimiento universal alcanzable por medio de relaciones interdisciplinarias, pluridisciplinarias o transdisciplinarias, entre las diferentes áreas. (111,112)

Morin expresaba en una de sus reflexiones alrededor del tema interdisciplinar que: "… la historia de las ciencias no es sólo la historia de la constitución y de la proliferación de las disciplinas sino también aquella de la ruptura de las fronteras disciplinarias, de la usurpación de un problema de una disciplina por otra, de la circulación de conceptos, de la formación de disciplinas híbridas que van a terminar por atomizarse, en fin, es también la historia de la formación de complejas y diferentes disciplinas que se suman al tiempo que se aglutinan; dicho de otro modo, si la historia oficial de la ciencia es la de la disciplinariedad, otra historia ligada e inseparable, es la de la inter-trans-poli-disciplinariedad." (112-114)

Afortunadamente en Cuba desde hace más de una década se están dirigiendo los esfuerzos hacia el fomento y consolidación de una nueva cultura científica que se corresponda con las exigencias y demandas de la realidad económico-social actual.

El proceso de rectificación de errores y tendencias negativas, primero, y la política de reformas económicas, realizadas por el Partido y el Estado cubanos, condicionadas por el Período Especial después, contribuyeron enormemente a que se trazaran nuevas estrategias de desarrollo de la ciencia en general y de las ciencias sociales en particular.

Para poder enfrentar el reto de sugerir al menos ideas preliminares para la construcción de los fundamentos de una epistemología de la transdisciplinariedad, se precisa rescatar la especificidad de la dialéctica entre epistemología y gnoseología, para comprender con ello la interrelación de los abordajes filosófico y científico sobre conocimiento.

Se define como Transdisciplinaria “La integración horizontal, consiste en la interpenetración y entrecruzamiento de las disciplinas tradicionales para la solución de problemas complejos… Esto significa nuevas relaciones entre la ciencia en busca de una comprensión más completa de los sistemas complejos; como totalidad organizada donde convergen múltiples procesos de interrelaciones y que requieren de un estudio integro del sistema”. (115,116)

Y según aproximación de Francisco Figaredo Curiel la Transdisciplina es un tipo de actividad generada por la necesidad de solucionar problemas sociales complejos, caracterizada por la interrelación fecunda entre disciplinas científicas, condicionada por la presencia de líderes capaces de guiarla y especialistas aptos - cognitiva, ética, afectiva y volitivamente - para practicarla, desarrollada en instituciones que la demandan, apoyan y conducen a nuevos campos integrales de trabajo tecnocientífico, que redimensionan las fronteras disciplinares tradicionales, como vía efectiva para satisfacer endógenamente necesidades sociales concretas. (115,116)

En el caso de la transdisciplinariedad, el sistema tiene niveles y objetivos múltiples y la coordinación busca una finalidad común de los sistemas. (115)

La Transdisciplina es el nivel más complejo y eficiente de interacción entre diversas disciplinas de diferentes sistemas con alto grado de cooperación, coordinación en base a un objetivo central común, se logra construir un lenguaje híbrido y una epistemología nueva, es decir, se establece una visión estratégica común consolidada y proyecto de transformación consciente y creativo con metodologías alternativas viables y alto nivel de solución de problemas concretos. Es el nivel más elevado y eficiente de interacción de disciplinas (nexos universales, esenciales y permanentes).

La misma es una actividad de alto grado de participación consciente y democrática de cada uno de sus miembros, que logra a través de su líder una eficiente cooperación y coordinación, utiliza y perfecciona la Epistemología de los Enfoques de la Complejidad, que propicia el lenguaje común necesario para el trabajo en equipo, en el mismo se crean nuevos paradigmas cognitivos, métodos, técnicas y procedimientos con arreglo a la naturaleza compleja del objeto, es un proyecto de transformación consciente, de alternativas viables y alto nivel de solución de problemas concretos. El alcance de las soluciones generadas por el trabajo transdisciplinar desde los Enfoques de la Complejidad tienen un impacto holista y sustentable.

El mismo requiere de disposición de los investigadores a la cooperación, a partir de una mentalidad flexible y de cambio, disposición al perfil amplio conservando su dialéctica con la especialización, elevada actualización de los conocimientos. (115)

El campo de la salud exige de una perspectiva transdisciplinaria y estratégica, lo cual implica reconocer que constituye una realidad compleja que demanda distintos conocimientos integrados, y que atrae de forma inmediata el problema de la intervención. La misma intenta superar el abordaje de la realidad por sumatoria o por colaboración de disciplinas, para “proponer un enfoque donde se funden los saberes, se desdibujan los límites y se diseñan procesos de investigación apropiados al problema de estudio y no a la metodología estrictamente disciplinar”. Es por esto la importancia de su aplicación en este campo. (117-120)

Los planteamientos anteriores constituyen el sustento teórico que permite proyectarnos implícito en el Algoritmo de trabajo una participación transdisciplinaria en el Equipo de Atención Integral para los pacientes que padecen Estomatitis Aftosa Recurrente, teniendo en cuenta que el mismo, se caracteriza porque “comparte y coordina tanto la información como los roles”. Los distintos profesionales adquieren conocimientos de las otras disciplinas y lo incorporan a su propia práctica. La valoración suele realizarla un profesional mientras el resto observa o recibe la información. Los datos obtenidos se discuten en equipo, a partir de aquí se planifican los objetivos y las actuaciones; y se realizan informes integrados.… (121)

Tercer capítulo: Objetivos.

Objetivo General: Diseñar un Algoritmo para establecer una conducta integral ante los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente en la Atención Primaria de Salud.

Objetivos Específicos:

• Identificar las principales insuficiencias en la atención integral a los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente.
• Diseñar la propuesta de Algoritmo.
• Valorar la propuesta diseñada.


Cuarto capítulo. Diseño metodológico.

Se realizó una investigación de desarrollo con enfoque cualitativo en el municipio de Placetas, durante el período de marzo de 2005 a diciembre de 2007, encaminado a elaborar un Algoritmo para establecer una conducta integral en los pacientes con diagnóstico de Estomatitis Aftosa Recurrente.

Se utilizó un muestreo cualitativo, intencional, no probabilístico, en cascada y por saturación según los diferentes grupos de estudio, que además contempló el criterio de expertos.

El proceso de investigación se desarrolló en tres etapas fundamentales:

Primera Etapa: Se realizó un diagnóstico de las insuficiencias relacionadas con la atención a los pacientes con diagnóstico de Estomatitis Aftosa Recurrente, mediante la aplicación de diferentes instrumentos:

• Revisión documental:

o Diseño curricular de la carrera de Estomatología. (122)
o Programa de la Estancia enfermedades periodontales. (123)
o Módulo de Periodoncia de la especialidad de Estomatología General Integral.
o Programa Nacional de Atención Estomatológica. (1)
o Guías Prácticas Clínicas de Estomatología en su capítulo de enfermedades gingivales y periodontales. (2)
o Compendio de Periodoncia. Texto Básico de la estancia Enfermedades Periodontales. (3)
o Módulo de Periodoncia de la Maestría de urgencias Estomatológicas. (124)
o Análisis de las hojas de cargo de la Clínica Estomatológica Área Norte de Placetas, Villa Clara, en el período comprendido entre enero del 2004 a diciembre de 2006.
o Bibliografía Nacional e internacional actualizada sobre el tema.

Para la participación en el estudio se solicitó la aprobación mediante carta de consentimiento informado, contando así con la voluntariedad de los profesionales implicados. (Anexo 1)

Las preguntas se elaboraron teniendo en cuenta los conocimientos y experiencia que posee la autora sobre el tema.

• Entrevistas semiestructuradas a los directivos (informantes claves de la esfera docente y asistencial) para recabar información sobre la atención a pacientes, así como las insuficiencias en esta atención, (Anexo 2) para los relacionados con la esfera de la Estomatología y Anexo 3 para los relacionados con la esfera de Medicina, entre ellos:

• Jefe de Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara “Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.
• Jefe de Cátedra de Cirugía maxilofacial de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara “Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.
• Jefe de Cátedra de Atención Estomatológica Integral de la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara “Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”. Directora de la Clínica Estomatológica Área Norte del municipio de Placetas.
• Jefe del Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara “Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.
• Directora de la Clínica Estomatológica Área Norte del municipio de Placetas.
• Asesora Provincial de Estomatología en Villa Clara.
• Asesora de Estomatología del municipio de Placetas.
• Directora Municipal de Salud del municipio de Placetas.
• Vicedirectora Docente Municipal de Placetas.
• Vicedirectora Docente. Policlínico Docente Universitario Sur. Placetas.
• Vicedirectora Docente. Policlínico Docente Área Norte. Placetas.
• Metodóloga de la carrera de Estomatología. Placetas.

• Una guía de observación (Anexo 4) en las consultas de la Atención Primaria de Salud (APS), donde se atienden estos pacientes, incluyendo cuerpos de guardia.
• Entrevista semiestructurada de forma individual a los profesionales de la APS implicados en la atención a estos pacientes (médicos y estomatólogos generales integrales básicos y especialistas). (Anexo 5).
• Entrevistas semiestructuradas a especialistas docentes de otras especialidades involucrados en el tema que se trata, (Anexo 6) (Especialistas en: Hematología, Gastroenterología, Inmunología, Alergia, Microbiología, Endocrinología, Psiquiatría, Psicología, Epidemiología, Pediatría, Patología y Medicina Interna). En el Anexo 7 aparecen un listado de los especialistas consultados.

Operacionalización de las variables aplicadas en la guía de observación:

 Se consideró que realizó interrogatorio profundo si el mismo se enfocó en busca de todas las causas posibles, sin excluir ninguna, si excluyó alguna se consideró que no realizó interrogatorio profundo.
 Se estableció que realizó un examen clínico minucioso si lo ejecutó descartando todos los factores locales que pueden estar implicados en la aparición de la Estomatitis Aftosa Recurrente.
 Se estimó que clasificó correctamente si aplica las dos clasificaciones utilizadas, teniendo en cuenta el tamaño (menor, mayor y herpetiforme) y la frecuencia de aparición (ocasional, agudas y recurrente).
 Se valoró que realizó tratamiento sintomático si sólo lo impuso para el alivio de los síntomas y no lo dirige al factor causal identificado, si lo enfoca en este sentido con profundidad, se calificó como tratamiento causal.
 Se consideró que le da seguimiento si programó nuevas visitas para evolucionar al paciente.

Los datos obtenidos a través de los diferentes procedimientos aplicados permitieron obtener información desde varias aristas y por diferentes actores involucrados, así se trianguló la información obtenida sometiéndola a un minucioso análisis de contenido que posibilitó establecer la situación real en la atención a estos pacientes, la misma permitió identificar las principales insuficiencias relacionadas con el diagnóstico, la detección de los posibles factores causales de la Estomatitis Aftosa Recurrente en la población afectada, así como el tratamiento de la misma con vistas a un tratamiento integral que elimine o reduzca la recurrencia.

Segunda Etapa: Al concluir la etapa anterior se pudo contar con la información que permitió aplicando el método histórico lógico transitar hacia los resultados propuestos, el análisis, la síntesis, la inducción-deducción, apoyados en la experiencia personal de la autora, elaborar el diseño de la propuesta del Algoritmo.

Para la confección del mismo se tuvo en cuenta la Norma Cubana 9000-4; del 1999.37 Tomando en consideración los siguientes criterios:

Pasos de comienzo y final
Descripción de la actividad
Cuadro de decisiones
Dirección del flujo de una actividad a otra que le sigue.

Una vez concluido el diseño de este instrumento se pasó a la tercera etapa donde fue sometido a valoración por expertos, considerando como tales a profesionales (médicos y estomatólogos) relacionados con la docencia y con el tema que se trata y a su vez reúnan al menos uno de los requisitos siguientes:

 Especialistas de Segundo Grado.
 Docentes con categoría superior.
 Profesionales con título de Máster.
 Doctores en Ciencias Médicas o Estomatológicas.
 Especialistas de Primer Grado con más de 10 años de experiencia.
Se entregó el Algoritmo a cada uno de los expertos que fueron seleccionados y se les aplicó una encuesta para su valoración (Anexo 8). Para lo cual se establecieron los siguientes criterios:
 Adecuada: Si predominan los criterios valorativos de Excelente y Bien.
 Inadecuada: Si predominan los criterios de Regular y Mal.

Se tendrán en cuenta las sugerencias emitidas.

A partir de la valoración de los expertos y tomando en cuenta sus sugerencias y recomendaciones se perfeccionó el producto final.

Se empleó una PC Pentium III, con ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron con Word XP. Se realizó una evaluación cualitativa de la información mediante la triangulación de la misma. Al final de la investigación se expone la propuesta para dar salida al objetivo básico de la misma.


Quinto capítulo: Resultados y Discusión.

Exponemos los resultados de este estudio atendiendo a la lógica de las etapas de investigación declaradas.
Se realizó el diagnóstico de las insuficiencias relacionadas con el accionar de los profesionales ante esta enfermedad, para lo cual se realizó la contrastación de los resultados de la revisión documental, entrevistas a una serie de directivos, profesionales y especialistas relacionados con el tema tratado y la aplicación de una guía de observación en las consultas de la Atención Primaria de Salud y Cuerpo de Guardias.

La revisión del diseño curricular de la carrera de Estomatología (122) permitió comprobar que se señalan las ulceraciones, el dolor gingival y el cambio de color de la mucosa dentro de los 17 problemas de salud declarados en Estomatología a resolver por el Estomatólogo General Básico desde la atención primaria en sus diferentes niveles de actuación:

 Trata.
 Trata y si no mejora orienta y remite.
 Trata de urgencia, orienta y remite.
 Orienta y remite.
 Colabora.

Tales aspectos evidencian que desde el macro currículo se va proyectando la preparación del Estomatólogo General Básico para la atención de la Estomatitis Aftosa, afección ulcerativa clasificada dentro de las enfermedades gingivoperiodontales como un proceso inflamatorio agudo y por consiguiente una urgencia en Periodoncia y por supuesto en Estomatología.

Consecuentemente el Programa de la Estancia Enfermedades Periodontales (123) declara como objetivo General instructivo: "Prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades periodontales agudas, y crónicas, sus complicaciones y urgencias”… por lo que los aspectos concernientes a esta enfermedad aparecen en el sistema de conocimientos y habilidades de la asignatura, particularmente en los temas ”Diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la inflamación gingival aguda” y en “Etiología y patogenia de la Enfermedad Periodontal Inflamatoria Aguda y Crónica”.

Estos Aspectos también son abordados y se consideran en el Seminario Integrador de Estomatología General Integral V.

La Especialidad de Estomatología General Integral en su Módulo de Periodoncia en la Atención Primaria tiene en cuenta los procesos agudos del periodonto y dentro de ellos la Estomatitis Aftosa Recurrente y se abordan iguales contenidos que en el Pre Grado de la carrera de Estomatología.

Es decir, que tantos los estomatólogos Básicos como los Especialistas en Estomatología General Integral abordan en su formación los elementos teóricos que sustentan el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la Estomatitis Aftosa y su etiología multicausal. La aplicación práctica puede ser observada en la educación en el trabajo, aunque la autora piensa que la corta duración de esta estancia y la naturaleza de este proceso inflamatorio de tipo agudo pudieran interferir en el desarrollo de habilidades en la conducta ante este tipo de paciente.

Al analizar el Programa Nacional de Atención Estomatológica (1) se observa que no instituye una vigilancia epidemiológica para esta enfermedad, en el mismo se establece de forma general realizar interconsultas y remitir cuando fuese necesario, así como la creación de equipos multidisciplinarios del segundo y tercer nivel de Atención en los casos requeridos y la remisión a los mismos para garantizar la secuencia de la atención curativa del paciente hasta su total curación, así como orientar a todo paciente que acuda al servicio de urgencias estomatológicas acerca de la continuidad de la atención con el estomatólogo correspondiente de acuerdo a su lugar de residencia, orientando adecuadamente al mismo y/o sus familiares. (1)

En las Guías Prácticas Clínicas del 2003 en el capítulo de Enfermedades Gingivales y Periodontales (2) se hace alusión a la multicausalidad de esta enfermedad y se listan una serie de opciones terapéuticas, casi todas para el alivio de los síntomas, también propone la indicación de antibióticos, inmunosupresores, agentes inmunomoduladores, antivirales, antialérgicos, antifúngicos, complejos vitamínicos, cuando fuera necesario, pero no expone explícitamente sus indicaciones.

Desde el punto de vista del autor estas guías resultan insuficientes, para este tema, pues se presenta de forma muy breve esta enfermedad y no se pauta la conducta con estos pacientes con vistas a detectar la causa y por tanto eliminar o disminuir la recurrencia de la misma, ya que sólo se propone una lista de opciones terapéuticas posibles sin especificar la vía de selección o el abordaje de una conducta integral de los mismos desde un enfoque transdisciplinario.

En las mismas, (2) se declara que hasta el momento no hay medicamento confiable y seguro para curar y evitar la recidiva y se orienta que esta enfermedad se atienda en la Atención Primaria de Salud, sin plantear remisiones a otras especialidades, excepto las aftas mayores que se remiten al Cirujano Maxilofacial.

El Compendio de Periodoncia, (3) texto básico de la Estancia Enfermedades Periodontales, aborda la multicausalidad de la enfermedad y plantea que el tratamiento utilizado ha sido muy variado y generalmente encaminado a ali¬viar los síntomas y evitar una infección secundaria sobre¬añadida, orienta que debe realizarse profunda anamnesis para detectar posibles factores asociados. El mismo establece una serie de opciones terapéuticas, casi todas para el alivio de los síntomas pero propone además algunas opciones de tratamiento causal como es el caso de Colutorios alcalinos, Inmunomoduladores: (Según necesidad), Reducción del stress, Suplementos nutricionales, Antiparasitarios y Antihistamínicos en enjuagatorios y/o vía oral pero tampoco pauta sus indicaciones ni como arribar al diagnóstico que justifique estas indicaciones.

En el módulo de Periodoncia de la Maestría Atención de Urgencias Estomatológicas (124) también se abordan los procesos ulcerativos de la mucosa bucal, dentro de los cuales se encuentra la Estomatitis Aftosa y establece la conducta terapéutica según lo planteado en las Guías de Prácticas Clínicas en su capítulo de enfermedades gingivales y periodontales.

Al analizar las hojas de cargo de la Clínica Estomatológica Área Norte de Placetas en el período comprendido de enero de 2004 a noviembre de 2006 se pudo constatar que el 15% de las urgencias estomatológicas lo constituye la Estomatitis Aftosa, lo que evidencia que la misma tiene impacto en la morbilidad de la población del área.

El análisis documental de la bibliografía nacional e internacional se declaró en el marco teórico de la presente investigación.

Se realizó entrevista semiestructurada a 7 directivos de la esfera docente y asistencial relacionados con la estomatología (Anexo 2) aplicando un muestreo intencional no probabilística y por saturación a través de la cual se pudo constatar que:


Resultados de la Entrevista Semiestructurada aplicada a los directivos relacionados con la Estomatología para conocer lo orientado en la atención a pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente:

Las interrogantes realizadas a los directivos fueron:

Pregunta # 1: ¿Es tratada la Estomatitis Aftosa Recurrente con el concurso del equipo de salud?

La totalidad de los directivos respondió que no, que para el tratamiento de la misma no se utiliza el equipo de salud, sino que el estomatólogo individualmente le impone tratamiento.

Pregunta # 2: ¿Constituye esta enfermedad un problema de salud?

Todos coinciden en que es un problema de salud, ya que los pacientes acuden con dolor y molestias y es la más frecuente de los procesos agudos.

Pregunta # 3: ¿Existe un esquema de tratamiento o guía para la conducta a seguir con estos pacientes?

• No existe un esquema de tratamiento específico para esta enfermedad, se proponen diferentes variantes de tratamiento, pero no una guía para realizar el mismo ni para lograr un diagnóstico causal.

Pregunta # 4: ¿Qué tratamientos indican?

• La mayoría de los directivos de estomatología conocen la multicausalidad de esta enfermedad, por lo que hay que aplicar un tratamiento basado en la causa que la produce, pero reconocen que generalmente es sintomático.
• Algunos refieren que lo que está establecido en las Guías de Prácticas Clínicas.
• El tratamiento multicausal de la enfermedad no se aplica por parte de la mayoría de los profesionales.
• Los directivos refieren que en algunos casos cuando se realiza interrogatorio que aporta datos sobre la posible causa se impone tratamiento causal, aunque no se sustente en pruebas diagnósticas.

Pregunta # 5: ¿Está orientada la remisión a alguna especialidad? ¿Se cumple con las mismas?

Todos los directivos de Estomatología coinciden en que esto está orientado en el programa de la especialidad, así como en el de la carrera de estomatología, y en el Programa Nacional de Atención Estomatológica, pero que no se aplica desde el punto de vista práctico por parte de los estomatólogos en la atención primaria.

Se realizó entrevista semiestructurada a 5 directivos de la esfera docente y asistencial de la rama de la medicina (Anexo 3) mediante un muestreo intencional no probabilístico y por saturación el cual evidenció que:

Las interrogantes realizadas a los directivos fueron:

Pregunta # 1: ¿Es tratada la Estomatitis Aftosa Recurrente con el concurso del equipo de salud?

La totalidad de los directivos respondió que no, que para el tratamiento de la misma no se utiliza el equipo de salud, sino que individualmente se impone tratamiento, o se remite al estomatólogo generalmente.

Pregunta # 2: ¿Constituye esta enfermedad un problema de salud?

Todos coinciden en que es un problema de salud, ya que los pacientes acuden con dolor y molestias.

Pregunta # 3: ¿Está contemplada en el campo de acción de los médicos generales básicos y de los médicos generales integrales?

• Está contemplado en el campo de acción, pero como los médicos generales tienen que resolver 109 problemas de salud, este problema se le deja al estomatólogo.
• Este tema se aborda, pero se remiten al estomatólogo que es quien trata estas lesiones.
• Los directivos entrevistados consideran que los médicos le dan poca importancia a este problema de salud.
• Algunos dirigentes abordan el tema muy someramente y en ocasiones existe desconocimiento por parte de ellos de lo que está establecido.

Pregunta # 4: ¿Este tema se imparte en la especialidad de Medicina General Integral?

• En el programa de la especialidad se contemplan las afecciones bucodentarias pero como son los propios médicos generales integrales los que imparten este tema se le da poca o ninguna importancia.
• Se estable una revisión bibliográfica para este tema, lo que se traduce en que muchos residentes no abordan el mismo con profundidad.
• Se tocan estos aspectos muy superficialmente.

Pregunta # 5: ¿Existe esquema de tratamiento o guía a seguir para el tratamiento con estos pacientes?

• No existe un esquema de tratamiento.

Pregunta # 6: ¿Qué tratamientos indican?

• Los directivos de medicina refieren el tratamiento para el alivio de los síntomas.
• Incluso algunos desconocen este tema e imponen solamente nistatina.
• Se desconoce el diagnóstico específico de esta enfermedad y se tratan todos los procesos agudos de la mucosa bucal por igual, sin realizar un diagnóstico por parte de los médicos.

Pregunta # 7: ¿Está orientada la remisión a alguna especialidad?

Los directivos declaran que se derivan estos pacientes solamente a gastroenterología y estomatología.


Al aplicar estas entrevistas de forma individual a los directivos se evidenció que sí existen orientaciones en el tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente, a pesar de que no existe vigilancia epidemiológica sobre esta enfermedad, (1) tienen en cuenta lo que las Guías de Prácticas Clínicas que son el documento rector del accionar de los profesionales de la estomatología abordan sobre este tema, establecen tratamiento sintomático y no indican la remisión a algunas especialidades, (2) reconocen que no existe un documento que conduzca a los profesionales en este camino, y sirva de ayuda para los menos adiestrados en el tratamiento de esta enfermedad.

Muchos autores coinciden refiriéndose al tratamiento sintomático de la enfermedad, sin abordar la multicausalidad de la misma. (4, 5, 23, 89, 90, 101)

La Estomatitis Aftosa Recurrente constituye un problema de salud, que está contemplada en el campo de acción de estomatólogos y médicos, pero que estos últimos la tratan con menor frecuencia atendiendo a que es muy elevado el número de problemas de salud que ellos deben resolver.

Se pudo constatar que existen criterios de remisión pero que estos no se aplican en la práctica por falta de competencia de los profesionales por lo que un instrumento que paute estas remisiones podría contribuir a mejorar la práctica clínica.

Se realizó una guía de observación en las consultas de la Atención Primaria de Salud con el objetivo de identificar las insuficiencias en la atención integral de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente para lo cual se visitaron consultas de medicina y estomatología, así como cuerpos de guardia en diferentes momentos. Se observaron los procederes que realiza el Médico General Integral y el Estomatólogo General Integral como parte del Grupo Básico de trabajo (GBT) del área a que pertenecen, no se excluye al Estomatólogo y al Médico General Básico de estas acciones de salud ya que teniendo en cuenta que es política del Ministerio de Salud Pública la superación constante de los profesionales y que es parte de la Batalla de Ideas que libra este país el que todos los Estomatólogos y Médicos Generales opten por el título de especialistas se consideró oportuno considerarlos en este trabajo y porque estos contenidos se abordan en el Pre-grado.

Se realizaron 26 guías de observación (Anexo 4) en las consultas de la Atención Primaria, incluyendo cuerpos de guardia en diferentes momentos, de ellas 16 en consultas de estomatología y 10 en consultas de medicina, con un muestreo intencional, no probabilístico y por saturación, la cual aportó los siguientes datos:

Recuadro # 3: Resultados de la Guía de observación para detectar los procederes que realiza el Médico y Estomatólogo General Integral y General Básico. (Anexo 2)

Los procederes observados fueron:

Interrogatorio Profundo:

• La mayoría solo aborda algunas causas o ninguna.
• Se interroga fundamentalmente por parte de los estomatólogos en busca de causas traumáticas, tanto físicas, químicas como mecánicas, pero no interroga profundamente en busca de otras causas.
• Algunos estomatólogos y médicos interrogan en busca de causas gastrointestinales, reacciones alérgicas y alteraciones psicológicas.
Ningún profesional interrogó sobre causas endocrinas, cese del hábito de fumar, ni alteraciones inmunológicas.

Examen Clínico Minucioso:

La mayoría de los estomatólogos realizó examen clínico profundo, no así los médicos que fueron observados, sin embargo no les orientaron a los pacientes acudir a consulta de estomatología para descartar esta causa.

Clasificación Correcta:

La mayoría de los profesionales no realizaron clasificación y trataron la lesión como un afta ocasional, a pesar que la nombraron como Estomatitis Aftosa Recurrente.

Tratamiento que imponen:

Los estomatólogos aplicaron o indicaron tratamiento sintomático, entre los cuales aplicaron anestésicos locales, antihistamínicos.
La mayoría de los médicos indicaron nistatina, otros indicaron alcalinizantes y antihistamínicos, pues sólo consideraron estas causas en la aparición de la enfermedad.
Los estomatólogos solo impusieron tratamiento causal cuando las causas fueron traumáticas.

¿Le da seguimiento?:

Ningún profesional le dio seguimiento a las lesiones.
No se programaron nuevas visitas, solo se orientó que si no mejoraba volviera por la consulta.

¿Indican algún medio auxiliar de diagnóstico? ¿Cuál?

Ningún profesional indicó algún medio auxiliar de diagnóstico.

¿Se remite a alguna especialidad?

Los médicos remitieron en algunas ocasiones al estomatólogo y al gastroenterólogo.
Algunos Estomatólogos remitieron al Periodontólogo.
No existió trabajo de equipo entre el médico y el estomatólogo.

La aplicación del tratamiento sintomático es de primordial importancia, ya que el paciente acude con dolor y necesita alivio para sus síntomas, pero es muy importante lograr de un tratamiento causal para evitar o minimizar la recurrencia de la enfermedad, para lo cual es imprescindible la realización de un diagnóstico correcto y una clasificación adecuada para determinar si es una Estomatitis Aftosa Recurrente y así explorar en las posibles causas que están produciendo la recurrencia de esta enfermedad.

Posteriormente se realizó una entrevista semiestructurada a los profesionales de la Atención Primaria implicados en la conducta con estos pacientes. (Anexo # 5)

Las interrogantes realizadas a los profesionales fueron:

¿Qué criterios utiliza para diagnosticar?

• Por parte de los médicos hay desconocimiento en cuanto a las lesiones agudas de la mucosa bucal, no realizan diagnóstico de estos procesos y los abordan todos de igual forma, existe más preocupación por el cáncer bucal, para su diagnóstico y remisión.
• No se realiza por parte de ellos un diagnóstico de la Estomatitis Aftosa y mucho menos de la recurrente y no se realiza diagnóstico diferencial con otras lesiones agudas de la mucosa bucal. No se tiene en cuenta la recurrencia de la enfermedad.
• Los estomatólogos sí realizan un diagnóstico de Estomatitis Aftosa, de acuerdo a la presencia de ulceraciones y sus características clínicas, tamaño de las lesiones, presencia o no de fiebre, edad del paciente, localización, pero no llegan a diagnosticar la Recurrente, pues no interrogan sobre la frecuencia de aparición.
• En muchas ocasiones a las aftas ocasionales se les nombra como recurrentes y viceversa.

¿Cómo clasifica las lesiones?

• Los médicos no clasifican porque no diagnostican.
• Los Estomatólogos sólo tienen en cuenta la Estomatitis Aftosa Aguda y Ocasional, por lo que se concluye que no diagnostican la recurrente, en ocasiones existen errores en la clasificación y clasifican la ocasional como recurrente. La mayoría no tiene en cuenta la clasificación de Scully.
• Las Aftas mayores no se remiten al cirujano Maxilofacial como establecen las Guías de Prácticas Clínicas de enfermedades gingivales y periodontales.

¿Qué tratamientos impone?

• Los estomatólogos refieren imponer tratamiento sintomático, entre los cuales se encuentran alcalinizantes, anestésicos locales y fitofármacos. Utilizaron además antihistamínicos por el alivio que produce sobre los síntomas de las lesiones.
• La mayoría de los médicos refieren indicar nistatina, y algunos antihistamínicos o alcalinizantes, pues consideraron las lesiones causadas por hongos, alergias y trastornos gastrointestinales. No mencionaron ningún medicamento para el alivio de los síntomas.
• Los estomatólogos consideran sólo el tratamiento causal cuando es por causas traumáticas.
• ¿Se vale usted de algún medio auxiliar de diagnóstico?
• Ningún profesional refirió indicar algún medio auxiliar de diagnóstico.

¿Remite a algún servicio?

• Los estomatólogos refieren remitir en ocasiones al servicio de Periodoncia.
Los médicos en su gran mayoría plantearon referir al estomatólogo y algunos al gastroenterólogo.

Se pudo constatar que existe poca experticia por parte de los médicos en el diagnóstico de la Estomatitis Aftosa Recurrente y aplican un tratamiento causal, encaminado a hongos, trastornos gastrointestinales y alergias en muchas ocasiones aplican nistatina, pero sin explorar esta causa con una base científica como por ejemplo la realización de un cultivo micológico, frotis directo, u otros, aplican alcalinizantes cuando sospechan trastornos gastrointestinales, pero sin profundizar en esta causa, por lo que en muchas ocasiones este tratamiento es desatinado, y no resuelve los problemas ya que no es la causa que está produciendo las lesiones, lo mismo ocurre con los antihistamínicos.

La mayoría de los profesionales no les da seguimiento a los pacientes, no cumpliendo con lo orientado por el Sistema Nacional de Salud, en el Programa Nacional de Atención Estomatológica, en cuanto al seguimiento de los pacientes. (1)

No se realizan las remisiones orientadas en las Guías de Prácticas Clínicas, y en el Programa Nacional de Atención Estomatológica.

Se consideró pertinente realizar una entrevista semiestructurada en profundidad a los especialistas docentes de otras especialidades involucrados en la atención a pacientes con factores de riesgo declarados para la Estomatitis Aftosa Recurrente, (Anexo 6) En el Anexo 7 aparece un listado de los especialistas consultados) para lo cual se utilizó un muestreo intencional, no probabilístico y en algunos casos en cascada y por saturación, que permitió arribar a los siguientes datos:

Pregunta # 1: De las enfermedades que enfrenta en su quehacer profesional ¿Cuáles en su cuadro clínico pueden cursar con episodios de ulceraciones bucales?

Las respuestas oscilaron entre:

• Enfermedad de Behçet, (caracterizada por úlceras genitales, lesiones oculares y lesiones aftosas).
• El síndrome FAPA (síndrome de fiebre periódica, úlceras aftosas, faringitis y adenitis cervical).
• Alteraciones Hematológicas como la anemia.
• Alteraciones inmunológicas en las que se deprime el sistema inmunológico como en la neutropenia cíclica.
• Enfermedades mucocutáneas como el pénfigo vulgar, dermatitis herpetiforme, etc.
• Enfermedades debilitantes como la sífilis, tuberculosis.
• Enfermedades virales como la varicela, virus del herpes simple, VIH, etc.
• Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, Enfermedad de Reiter (síndrome caracterizado por conjuntivitis, uretritis y artritis),

Pregunta # 2: ¿Qué enfermedades de su campo de acción pueden considerarse factores causales o predisponentes en la aparición de la Estomatitis Aftosa Recurrente?

Las respuestas coincidieron con lo que reporta la literatura:

• Enfermedades virales: (herpes simple tipo I, el adenovirus, citomegalovirus, coxsakie, Epstein Barr y el VIH).
• Enfermedades micóticas.
• Colitis ulcerativa, síndrome de mala absorción, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, giardiasis, gastritis, úlcera péptica y enfermedad diarreica aguda (EDA).
• Factores genéticos:
• Traumatismos locales:
• Estrés emocional, ansiedad y depresión.
• Menopausia, fase premenstrual o menstruación.
• Deficiencias nutricionales: Deficiencias de Vitaminas A, C, E, Complejo B (B1, B2, B6, B12 y ácido fólico), microelementos: Zn, Se, Mg, Ca, Fe y proteínas.
• Alteraciones inmunitarias.
• Afecciones alérgicas: Ingestión de alimentos, medicamentos y productos químicos.

Llama la atención que ningún profesional relacionó el cese del hábito de fumar como factor causal en la aparición de la Estomatitis Aftosa Recurrente, a pesar de que la literatura lo refiere como causa frecuente de aparición de la misma. (5, 80, 81)

Pregunta # 3: Para lograr un diagnóstico causal ¿Qué pruebas diagnósticas propone factibles de realizar en la Atención Primaria de Salud?

• Cultivos microbiológicos que incluyan el micológico y el bacteriológico. los cuales aportan además los resultados de los antibiogramas, para una conducta clínica más sencilla por parte de médicos y estomatólogos. Los cuales pueden realizarse en los departamentos de microbiología, existen algunas dificultades para la realización de los mismos en algunos municipios, pero existe un Centro Provincial que puede realizar estos complementarios, aunque también en ocasiones presentan dificultades para su realización.
• Hemoglobina, aunque como las deficiencias de Vitamina B12 es acumulativa pueden dar resultados normales, aun existiendo deficiencias de ésta, para detectar la misma es necesario pruebas más específicas que están a nivel de institutos, incluso pruebas para la detección de las deficiencias de hierro y ácido fólico en ocasiones se dificultan en la atención primaria.
• La citología exfoliativa, que permite descartar la presencia de cándida albicans, micobacterium tuberculoso, helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria gastrointestinal, como es el caso de la enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn. La técnica de GIENSA permite además detectar presencia de helicobacter pylori. La técnica de PASS, indica presencia de hongos en sentido general, sin establecer que tipo de hongo está presente.
• La biopsia indica la presencia de enfermedad inflamatoria gastrointestinal (Crohn, celíaca), Síndrome de mala absorción, giardiasis y amebiasis, así como la presencia de una reacción alérgica. Estas pruebas se realizan en los departamentos de patología de las unidades asistenciales que disponen de este servicio, casi siempre ubicadas en los hospitales.
• Heces Fecales: Para descartar la presencia de parasitismo intestinal.

• Frotis directo de la lesión: Para descartar hongos.
• VIH: Para descaratar la presencia de este virus.
• Pruebas inmunológicas no se realizan en la Atención primaria, pero un leucograma con diferencial puede reflejar algunas alteraciones celulares y emitir criterios de remisión al especialista correspondiente. Aunque en ocasiones las alteraciones inmunológicas que se observan en la Estomatitis Aftosa Recurrente están relacionadas con incremento en las inmunoglobulinas y estos pacientes pueden parecer sanos.
• No existen pruebas de laboratorio en la Atención Primaria para descartar deficiencias nutricionales, lo mismo sucede con los virus implicados en la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente. Igualmente sucede con los trastornos alérgicos, por lo que se recomiendan al paciente realizar un diario de alimentación, con el fin de poder detectar el alergeno presente en la dieta, lo cual permite imponer una dieta de eliminación.
• La Diabetes puede descartarse con una glicemia en ayuna y si esta es normal o dudosa realizar una prueba de tolerancia a la glucosa. También un interrogatorio profundo en busca de signos clínicos como polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso en un período corto de tiempo, sabor desagradable en la boca (como a manzana) pueden orientar en este sentido.
• La menopausia se diagnostica cuando presenta la paciente entre 6 meses a 1 año sin sangrado menstrual.
• Para el diagnóstico de alteraciones psicológicas pueden aplicarse algunos test que de forma rápida y fácil pueden determinar si existen stress, ansiedad o depresión. La ansiedad se refleja frecuentemente como sensación de inquietud, intranquilidad, dificultades para dormir, siente desasosiego.
El stress se manifiesta a menudo como una sobrecarga o exceso de responsabilidades con las que debe cumplir, tiene la sensación que el tiempo no le alcanza y la depresión con síntomas de tristeza con deseos de llorar y a veces llora, desánimo lentitud, deseos de permanecer inactivo o en la cama, pesimismo, incertidumbre en el futuro, en sus planes.

En la revisión documental realizada, según Roca Goderich la gastritis se caracteriza por dolor y ardor en epigastrio, náuseas y vómitos y que la misma está relacionada con un déficit de Vitamina B12. (125,126) Las diarreas líquidas, con vómitos y fiebre las relaciona con gastroenteritis (127) y el síndrome de malabsorción se relaciona también con cambios en el volumen de las heces. (128)

Refiere además que las enfermedades inflamatorias gastrointestinales, (Enfermedad Celíaca y Enfermedad de Crohn) se caracterizan también por la presencia de diarreas con sangre, moco y pus en las heces y dolor abdominal. Características con las que coincide Valves Marqueltti. (129,130)

García Ayala refiere que la giardiasis produce también diarreas crónicas y dolor abdominal, (131) por lo que este síntoma es muy importante a tener en cuenta en el diagnóstico causal de la Estomatitis Aftosa Recurrente.

Roca Goderich plantea además que las deficiencias de Fe están en relación con un déficit de ingreso, o en la absorción, (132) y que la vitamina B12 no se produce en el organismo, por lo que es necesario incorporar a la dieta alimentos de origen animal como carnes, huevos, pescado, leche, etc. Si esto se incorpora al interrogatorio podría contribuir a establecer un diagnóstico relacionado con esta deficiencia, la cual además está relacionada con la deficiencia de ácido fólico. (133)

Teniendo en cuenta que en Cuba no existen recursos en la Atención Primaria de Salud, para detectar deficiencias nutricionales puras este aspecto los especialistas proponen que se valore por descarte de enfermedades que pueden producir estas alteraciones y por indicación de suplementos de estos.

La triangulación de la información, su contrastación y análisis profundo sobre los mismos permitió identificar las deficiencias en el diagnóstico, la detección de los factores causales de la Estomatitis Aftosa Recurrente en la población afectada, así como el tratamiento de la misma con vistas a eliminar o minimizar su recurrencia.

Recuadro # 4: Resultados de la triangulación de la información. Aspectos convergentes.

• Dificultades en la detección de las causas más frecuentes de la Estomatitis Aftosa Recurrente en estos pacientes por parte de médicos y estomatólogos. Generalmente no se realizan anamnesis profundas y exámenes clínicos minuciosos.
• Deficiente diagnóstico y clasificación.
• No aplicación de medios auxiliares de diagnóstico.
• La no instauración de un tratamiento causal para evitar la recurrencia por parte de los profesionales implicados. Generalmente aplican e indican tratamiento sintomático solamente.
• Inexistencia de una metodología que guíe una conducta integral para evitar la recurrencia, en estos pacientes.
• Pobre interrelación Médico-Estomatólogo en la atención de estos pacientes en el nivel primario y con el nivel secundario mediante remisiones.
Generalmente se tratan los pacientes por urgencia pero no se controla la evolución.

Etapa de diseño de la propuesta: En sucesivas sesiones de trabajo de mesa aplicando métodos de nivel teórico sobre la base de la información procesada se elaboró el diseño del Algoritmo teniendo en cuenta la Norma Cubana 9000-4. (37)

En esta propuesta se presenta un Algoritmo para la conducta integral ante el paciente con Estomatitis Aftosa Recurrente con el fin de establecer pautas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes afectados. En el mismo se pone de manifiesto el protagonismo del Estomatólogo General Integral y del Médico General Integral en todo el proceso. Este algoritmo se realizó teniendo en cuenta la estructura del Sistema Nacional de Salud en Cuba y la importancia que tiene la Atención Primaria de Salud dentro del mismo, así como el importante papel del equipo transdisciplinario en la Atención Temprana.

Esta propuesta potencia el trabajo del binomio EGI-MGI en el equipo de salud de la atención primaria y su vínculo con el resto de los niveles de atención.

Fase III: Valoración por expertos:

La propuesta diseñada se sometió a la valoración de 19 expertos (médicos y estomatólogos) a los que se les proporcionó el producto diseñado y a través de una encuesta (Anexo 8) que categorizó la valoración de los diferentes aspectos en Excelente, Bien, Regular y Mal.

Los aspectos valorados fueron:

• Objetivos que se propone
• Selección de los aspectos que aborda
• Formas de organización de la información.
• Técnicas y procedimientos que se sugieren.
• Organización del flujo de los pacientes

La totalidad de los expertos otorgó calificaciones de Excelente y Bien por lo que se consideró adecuada.

A continuación exponemos el producto diseñado:

TÍTULO DE LA TÉCNICA:

Algoritmo para establecer la conducta terapéutica ante la Estomatitis Aftosa Recurrente

AUTORA: Dra. María Margarita Pérez Ángel.
FECHA: diciembre del 2007.

RESUMEN:

Se parte de la necesidad de un instrumento que guíe la conducta a seguir con los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente, por las dificultades detectadas en su atención, en cuanto a la variabilidad, debido a su multicausalidad y que generalmente se impone solo tratamiento sintomático y no tratamiento causal, ni se asume una conducta integral que permita evitar o minimizar la recurrencia de la enfermedad, aportando así un instrumento valioso para el personal de la Atención Primaria, con vistas a evitar la variabilidad en la práctica médica, mediante un Algoritmo que guía la conducta a seguir.

Objetivo General:

Establecer una guía para la conducta a seguir con los pacientes afectados de Estomatitis Aftosa Recurrente que garantice una conducta integral.

Objetivos Específicos:

• Orientar a los profesionales de la Atención Primaria de Salud, en la búsqueda de la causa de la Estomatitis Aftosa Recurrente.
• Establecer la creación de un equipo transdisciplinario que participe en estos casos.

• Precisar un tratamiento causal que evite o minimice la recurrencia de la enfermedad en los pacientes afectados.
• Establecer métodos uniformes en los diferentes servicios que propicien coherencia en los criterios diagnósticos y terapéuticos y faciliten la toma de decisiones.

FUNDAMENTACIÓN DE LA PROPUESTA:

El Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población plantea como objetivos garantizar la continuidad de la atención estomatológica del paciente hasta su total curación, realizar interconsultas o remitir cuando fuese necesario para garantizar la continuidad de la atención curativa del paciente, así como la realización de investigaciones que propicien la disminución de la morbilidad de las enfermedades bucales. Para garantizar esta investigación se tendrá en cuenta que:

• La Estomatitis Aftosa Recurrente constituye un problema de salud con impacto en la morbilidad de la población en general, que se considera una urgencia estomatológica.

• Mucho se ha descrito sobre la etiología multifactorial de esta enfermedad en la literatura médica, pero no existe un instrumento que guíe al profesional de la salud en el diagnóstico causal de la misma, para imponer un tratamiento más racional o consecuente y evitar o disminuir la recurrencia de la enfermedad.

• Esta multicausalidad ha originado variabilidad en la práctica clínica con estos pacientes y no existen métodos uniformes en los diferentes servicios que propicien coherencia en los criterios diagnósticos y terapéuticos y faciliten la toma de decisiones en la Atención Primaria y su vinculación con el resto de los niveles de atención.

• La necesidad de contar con herramientas que sistematicen los procederes diagnósticos que permitan tomar o modificar decisiones terapéuticas en función de mejorar la salud de los pacientes afectados por esta enfermedad que puede ser utilizado por el profesional de la salud en la atención primaria con una proyección transdisciplinaria.

Algoritmo para establecer la conducta terapéutica ante los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) 

En caso de que este equipo no pueda lograr un diagnóstico causal y sea necesario remitir a otras especialidades como es el caso de inmunología, gastroenterología, endocrinología, alergia, etc., incluso sea necesario la remisión a algún instituto, para imponer el tratamiento causal, pero frecuentemente puede imponer el mismo evitando la recurrencia y concluyendo el tratamiento. Garantizando una conducta integral al paciente afectado por esta enfermedad, contribuyendo a elevar la calidad de vida de los mismos.

Sexto Capítulo: Conclusiones

El Algoritmo diseñado para establecer una conducta integral en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente, teniendo en cuenta las principales insuficiencias identificadas en la atención a estos pacientes en la Atención Primaria de Salud entre las que sobresalen: deficiencias en el diagnóstico causal y mayoritaria aplicación de tratamientos sintomáticos dirigidos a tratar la urgencia y no la recurrencia. Fue valorado y aprobado por un grupo de especialistas de la provincia, seleccionados como expertos, lo que permitió considerarlo adecuado.

Séptimo Capítulo: Recomendaciones.

 Proponer a la Dirección Provincial de Asistencia Médica la implementación del algoritmo para evaluar su aplicación como pilotaje en el municipio donde fue diseñado.
 Fomentar actividades de superación para profesionales implicados con el objetivo de adiestrarlos en una conducta integral ante los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente.

Anexo 1

Título de la Investigación: "Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente".

Revisión documental: Guía de observación: Revisión del Diseño Curricular de la Carrera de Estomatología.
Dimensión: - Fundamentación Curricular.
- Perfil del Egresado.
Observados en función de su proyección hacia la formación de los Estomatólogos Generales Básicos para la tención de las urgencias, particularmente la Estomatitis Aftosa.
Categoría de búsqueda:
- Funciones a realizar.
- Problemas a resolver.
- Objetivos terminales.
- Malla Curricular.

Anexo 2

Título de la Investigación: "Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente".
Revisión documental:
Guía de observación: Revisión de los Programas de la Estancia Enfermedades Periodontales y Especialización en Periodoncia y de los Módulos de Periodoncia de Especialización en Estomatología General Integral y Maestría Urgencias Estomatológicas.
Dimensión:
- Procesos Inflamatorios Agudos.
- Urgencias en Periodoncia.
- Estomatitis Aftosa.
Categoría de Búsqueda: Contenidos sobre; Etiología, Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento de la Estomatitis Aftosa.

Anexo 3. MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

El presente estudio tiene como propósito elaborar un Algoritmo que sirva de guía a los profesionales de la salud de la Atención Primaria para el diagnóstico y tratamiento integral de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente. Para lo cual precisaremos de su tiempo y colaboración.

Yo ____________________________________

consiento en participar en el presente estudio, después de conocer su objetivo y la importancia del mismo.

Anexo 4

Guía para la entrevista semiestructurada a los directivos de la Estomatología.
Objetivo: Recibir información acerca de lo orientado para la atención a pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente

 ¿Es tratada la Estomatitis Aftosa Recurrente con el concurso del equipo de salud?
 ¿Constituye esta enfermedad un problema de salud?
 ¿Existe un esquema de tratamiento o guía para la conducta a seguir con estos pacientes?
 ¿Qué tratamientos indican?
 ¿Está orientada la remisión a alguna especialidad? ¿Se cumple con las mismas?

Anexo 5

Guía para la entrevista semiestructurada a los directivos de Medicina.
Objetivo: Recibir información acerca de lo orientado para la atención a pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente

 ¿Es tratada la Estomatitis Aftosa Recurrente con el concurso del equipo de salud?
 ¿Constituye esta enfermedad un problema de salud?
 ¿Está contemplada en el campo de acción de los médicos generales básicos y de los médicos generales integrales?
 ¿Este tema se imparte en la especialidad de Medicina General Integral?
 ¿Existe un esquema de tratamiento o guía para la conducta a seguir con estos pacientes?
 ¿Qué tratamientos indican?
 ¿Está orientada la remisión a alguna especialidad?

Anexo 6

Guía de observación para aplicar en las consultas de la Atención Primaria de Salud.
Título de la Investigación: "Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente".

Objetivo: Identificar las principales insuficiencias en la atención integral de los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente en la Atención Primaria de Salud.

¿Qué procederes realiza el Estomatólogo General Integral para diagnosticar?

Interrogatorio profundo: Sí ( ) No ( )
Examen Clínico Minucioso: Sí ( ) No ( )
Clasificación correcta: Sí ( ) No ( )
Tratamiento que impone: Sintomático ( ) Causal ( )
¿Cuál?______________________________________________
¿Le da seguimiento?: Sí ( ) No ( )
¿Indica algún medio auxiliar de diagnóstico? Sí ( ) No ( )
¿Cuál?______________________________________________
¿Se remite a alguna especialidad?: Sí ( ) No ( )
¿Cuál?______________________________________________

Anexo 7

Guía para la entrevista semiestructurada a los profesionales de la Atención Primaria de Salud implicados en la atención a los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente.
Título de la Investigación: "Algoritmo para una conducta integral en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente".

Se necesita de su colaboración para adquirir información sobre los siguientes aspectos relacionados con la Estomatitis Aftosa recurrente:

 ¿Qué criterios utiliza su diagnóstico?
 ¿Cómo clasifica la Estomatitis Aftosa?
 ¿Qué conducta terapéutica asume?
 ¿Se vale de algún medio auxiliar de diagnóstico?
 ¿Remite usted a algún servicio?
 ¿Brinda seguimiento a estos pacientes?

Anexo 8

Guía para la entrevista semiestructurada a los especialistas de la Atención Secundaria implicados en la atención a los pacientes con factores de riesgo de la Estomatitis Aftosa Recurrente.

Se necesita de su colaboración para adquirir información sobre los siguientes aspectos:

 De las enfermedades contempladas en su quehacer profesional ¿Cuáles en su cuadro clínico pueden presentar episodios de Estomatitis Aftosa Recurrente?
 ¿Qué enfermedades de su campo de acción pueden considerarse factores predisponentes o causales en la aparición de la Estomatitis Aftosa Recurrente?
 Para lograr un diagnóstico causal, ¿Qué pruebas diagnósticas propone factibles de realizar en la Atención Primaria de Salud?

Anexo 9. Especialistas consultados:

Dr. Jorge Fernández García. Especialista de Primer Grado en Pediatría Médica. Especialista de Segundo Grado en Alergia. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
Dra. Odalys B. González Carrillo. Vicedirectora Docente Municipal de Placetas. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Sede Universitaria Municipal de Placetas.
Dr. Manuel Lara Martín. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Gastroenterología. Hospital Infantil José Luis Miranda. Santa Clara.
Dr. Rodolfo Valdés Landaburo. Especialista de Segundo Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Hospital Infantil José Luis Miranda. Santa Clara.
Dr. Juan Mario Reyes Vera. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Gastroenterología. Hospital Infantil José Luis Miranda. Santa Clara.
Dra. Merle Arce. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Hospital Provincial Arnaldo Milián Castro. Santa Clara.
Dra. Marlene Valdés Cancio. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Diplomada en Nutrición. Hospital General de Placetas.
Dr. Octavio Moreno Cabrera. Especialista de Primer Grado en Cirugía Pediátrica. Diplomad en Gastroenterología. Diplomado en Cirugía video-laparoscópica. Profesor Instructor. Hospital General de Placetas.
Dr. Joaquín Pérez Enrique. Especialista de Primer Grado en Patología. Diplomado en BAAFF. Diplomado en Dirección. Hospital General de Placetas.
Dra. Ana María Fuentes Barrios. Especialista de Primer Grado en Microbiología. Profesor Instructor.
Dra. Holiday Ríos. Especialista de Primer Grado en Hematología. Hospital Provincial Arnaldo Milián Castro. Santa Clara.
Dr. Pedro Padilla Fría. Especialista de Segundo Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Arnaldo Milián Castro. Santa Clara.
Dr. Felix Lorenzo Pérez Benguela. Especialista de Primer Grado en Endocrinología. Profesor Instructor. Hospital Infantil José Luis Miranda. Santa Clara.
Dra. Enma Truffin Truffin. Especialista de Segundo Grado en Microbiología. Laboratorio Provincial de Microbiología. Santa Clara.
Dr. Carlos Valentín. Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Profesor Instructor. Hospital Infantil José Luis Miranda. Santa Clara.
Dr. Julio Suárez Martínez. Especialista de Primer Grado en Dermatología. Profesor Instructor. Policlínica Docente Área Norte. Placetas.
Dra. Ruth Sotolongo González. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de Oncología con perfil de Radioterapia. Hospital Celestino Enrique. Santa Clara.
Dra. Natacha Sánchez Macías. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Diplomada en Nutrición. Vicedirectora Docente. Policlínico Docente Universitario Sur. Placetas.
Dr. Félix López Vera. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Especialista Universitario en Bioética. Policlínico Docente Universitario Sur. Placetas.
Lic. Idalmis López González. Licenciada en Psicología. Profesor Instructor. Diplomada en Gerontología Comunitaria. Policlínica Docente Área Norte. Placetas.
Dra. Eleana Pérez. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Master en Atención Primaria de Salud. Vicedirectora Docente. Policlínico Docente Área Norte. Placetas.
Dr. Pablo Enrique Toyos Pérez. Especialista de Primer Grado en Psiquiatría. Profesor Instructor. Master en Psicología de la Salud. Director Centro Comunitario Salud Mental. Placetas.
Lic. Gretell B. Rodríguez Peña. Licenciada en Psicología. Master en Psicología de la Salud. Policlínico Docente Área Norte. Placetas.
Dra. Juana María Trujillo Santos. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Policlínico Docente Área Norte. Placetas.

Anexo 10

Estimado profesor:

Usted ha sido seleccionado en calidad de experto sobre el tema, con el objetivo de valorar un Algoritmo propuesto para guiar una conducta integral en los pacientes con Estomatitis Aftosa Recurrente que sirva de ayuda al profesional de la salud involucrado en el tratamiento de esta enfermedad. Su colaboración constituirá una ayuda valiosa para esta investigación.

Refleje su criterio de evaluación teniendo en cuenta los aspectos siguientes:

Excelente – Bien – Regular - Mal

• Criterios
• Objetivos que se propone
• Selección de los aspectos que aborda
• Formas de organización de la información.
• Técnicas y procedimientos que se sugieren.
• Organización del flujo de los pacientes

Sugerencias y Recomendaciones para enriquecer y perfeccionar este Algoritmo:

Datos del Experto:
- Nombres y Apellidos: _______________________________
- Especialidad: _____________________________________
- Categoría docente: _________________________________
- Años de experiencia en la docencia: ____________________
- Años de experiencia en la asistencia: ___________________

Apreciamos su colaboración con esta investigación. Muchas gracias.

_______________________________________
Dra. María Margarita Pérez Ángel
Jefa de la Investigación.

Anexo 11. Expertos consultados para valorar el diseño de la propuesta:

Dra. María Elena González Díaz. Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Máster en Educación Superior. Profesor Auxiliar, 27 años en la docencia.
Dr. Francisco J. Suárez Pérez. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesor Consultante. 38 años en la docencia.
Dra. Isel Lemus Corredera. Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Profesor Auxiliar. 11 años en la docencia.
Dra. Vania López Rodríguez. Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Profesor Asistente. 8 años en la docencia.
Dra. Bárbara Toledo Pimentel. Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Máster en Atención Bucal Comunitaria. Profesor Auxiliar. 9 años en la docencia.
Dra. Isabel Ramos Hurtado. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesor Titular y Consultante. 26 años en la docencia.
Dr. Carlos Alberto Rojas Flores. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Especialista de Segundo Grado en Medicina Natural y Tradicional. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Profesor Asistente. 13 años en la docencia.
Dra. Lilian Toledo Reyes. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesor Asistente. 5 años en la docencia.
Dra. Benita Mabel Beltrán González. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Doctora en Ciencias. Profesor Auxiliar. 18 años en la docencia.
Dr. Jorge Otero Martínez. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Máster en Salud Pública. Profesor Auxiliar. 8 años en la docencia.
Dra. Alina Piñero Medina. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Profesor Auxiliar. 8 años en la docencia.

Dr. Reinaldo Alain Rivas de Armas. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Máximo Facial. Profesor Auxiliar. 10 años en la docencia.
Dra. Odisa García Reguera. Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Profesor Instructor. 10 años en la docencia.
Dra. Araelis Ruiz Hernández. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente. 10 años en la docencia.
Dra. Carmen Rosa Vera Noda. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al niño. Profesor Auxiliar. 18 años en la docencia.
Dr. Carlos Mancel Castellanos Oñate. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Máster en Atención Primaria. Diplomado predoctoral en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. 20 años en la docencia.
Dra. Imelda Gutiérrez. Especialista de Primer Grado en Periodoncia. Profesor Instructor. 14 años de experiencia como especialista.
Dra. Alina Sassigaín Barreras. Especialista de Primer Grado en Periodoncia. Profesor Instructor. 15 años de experiencia como especialista.
Dr. José Alberto Méndez González. Especialista de Primer Grado en Periodoncia. 15 años de experiencia como especialista.

Octavo Capítulo. Referencias bibliográficas.

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