La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que se origina a partir de lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestándose habitualmente como hematoquecia y, más rara vez, en forma de melenas. La hematoquecia se debe, generalmente, a lesiones localizadas en el colon. Sin embargo, una hemorragia de lesiones más altas puede causar también este tipo de manifestación hemorrágica. Entre un 2 y un 11% de las hematoquecias graves tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior y, en estos casos, se acompañan de inestabilidad hemodinámica, y con frecuencia de shock. Una rectorragia intensa sin cambios hemodinámicos orienta hacia la localización colorrectal de la lesión.
Plan de cuidados estandarizados en la hemorragia digestiva baja aguda
Amaya Mañeru Oria. DUE. Complejo Hospitalario de Navarra
Amaiur Tejero Catalán. DUE. Hospital Clinic de Barcelona
Palabras clave: Hemorragia digestiva, plan de cuidados estandarizado,
INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que se origina a partir de lesiones localizadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestándose habitualmente como hematoquecia y, más rara vez, en forma de melenas. La hematoquecia se debe, generalmente, a lesiones localizadas en el colon. Sin embargo, una hemorragia de lesiones más altas puede causar también este tipo de manifestación hemorrágica. Entre un 2 y un 11% de las hematoquecias graves tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior y, en estos casos, se acompañan de inestabilidad hemodinámica, y con frecuencia de shock. Una rectorragia intensa sin cambios hemodinámicos orienta hacia la localización colorrectal de la lesión.
Las causas más comunes de la hemorragia digestiva baja son:
- Colon y recto (75%)
-
o Enfermedad diverticular
o Angiodisplasias
o Cáncer y pólipos / Hemorragia postpolipectomía
o Colitis / Ulceras
o Causas anorrectales (hemorroides)
o Otras causas
- Intestino delgado (2-9%)
- Tracto digestivo alto (2-11%)
- Desconocida (1-25%)
La hemorragia digestiva baja (HDB) en la que nos vamos a centrar requiere hospitalización y está caracterizada por inestabilidad hemodinámica, anemia (caída de más de 2 g de hemoglobina respecto a la determinación basal) o necesidad de transfusión sanguínea. En la mayoría de los casos, la hemorragia digestiva baja (HDB) es autolimitada y sólo en un 10-15% tiene carácter persistente o recidivante. La incidencia anual de la hemorragia digestiva baja (HDB) grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global es inferior al 5%. Predomina ligeramente en el varón y se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
Aunque las actividades que a continuación se exponen lleva un orden secuencial, muchas de las actuaciones, especialmente en los enfermos graves, serán simultáneas: evaluación del paciente, diagnóstico y tratamiento.
La valoración pronóstica inicial se basará en:
a) Datos clínicos: mayor morbimortalidad si edad superior a 60 años y existencia de enfermedades graves asociadas
b) Criterios hemodinámicos:
* En pacientes previamente normotensos
** En pacientes sin medicación cronotrópica negativa.
Posteriormente se añadirá la información aportada por los procedimientos diagnósticos, especialmente por la colonoscopia precoz. Los enfermos con situación hemodinámica estable, hemorragia limitada y sin comorbilidad grave pueden ingresar en una sala de hospitalización general. Aquellos con hemorragia activa, inestabilidad hemodinámica o enfermedades asociadas lo harán en una unidad de cuidados especiales para estos pacientes. Si no fuera así, su ingreso en una UCI dependerá de la gravedad del sangrado, de las características asistenciales de cada hospital y de la existencia de protocolos de actuación previamente consensuados.
El perfil tipo de paciente elegido para la realización de este plan de cuidados estandarizado es un paciente adulto con hemorragia digestiva baja (HDB) aguda grave que se caracteriza por la pérdida de sangre mayor de 1500ml (> 30%) que precisa ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES / PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
1- Hemorragia
Objetivo: El paciente se estabilizará hemodinámicamente en el menor tiempo posible.
NOC
- Severidad de la pérdida de sangre (0413)
INDICADORES
041301 Pérdida de sangre visible
041303 Sangre manifiesta por el ano
011306 Distensión abdominal
041309 Disminución de la presión arterial sistólica
011310 Disminución de la presión arterial diastólica
041311 Aumento de la frecuencia cardiaca apical
041312 Pérdida de calor corporal
041313 Palidez de las membranas cutáneas y mucosas
041314 Ansiedad
041315 Cognición disminuida
041316 Disminución de la hemoglobina (Hgb)
011317 Disminución del hematocrito (Hct)
Objetivo: Detectar complicaciones durante y tras la transfusión de hemoderivados
NOC
- Reacción transfusional sanguínea (0700)
INDICADORES
070020 Disnea
070003 Diuresis
070004 Frecuencia cardiaca apical aumentada
070022 Presión arterial disminuida
070007 Fiebre
070008 Tiritona
070009 Prurito
070010 Erupción
070013 Malestar general
070014 Dolor torácico
070015 Dolor lumbar
070017 Hemoglobinuria
070023 Espasmos musculares
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1- Ansiedad r/c cambios en el entorno y amenaza en el estado de salud m/p inquietud.
Objetivo: El paciente durante su estancia hospitalaria disminuirá los sentimientos de inquietud.
NOC
- Autocontrol de la ansiedad (1402)
INDICADORES:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad
140204 Busca información para reducir la ansiedad
140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad
140217 Controla la respuesta de ansiedad
2- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c deshidratación y medicamentos que provocan vasoconstricción
Objetivos: El paciente durante su estancia hospitalaria mantendrá una temperatura dentro de los parámetros normales (>35ºC y <37.5ºC)
NOC
- Termorregulación (0800)
INDICADORES
080011 Tiritona con el frío
080018 Disminución de la temperatura cutánea
080007 Cambios de coloración cutánea
080014 Deshidratación
3- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r /c alteración de la circulación y factores mecánicos.
Objetivo: el paciente presentará una piel integra sin cambios de coloración en zonas de presión durante su estancia en la unidad.
NOC
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
INDICADORES
110101 Temperatura de la piel
110101 Hidratación
110109 Grosor
110111 Perfusión tisular
110113 Integridad de la piel
110105 Pigmentación anormal
110115 Lesiones cutáneas
110121 Eritema
4- Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.
Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas de infección.
NOC
- Severidad de la infección (0703)
INDICADORES
070307 Fiebre
070333 Dolor
070334 Sensibilidad
070311 Malestar general
070320 Colonización en el hemocultivo
070321 Colonización en el cultivo de esputo
070324 Colonización del urocultivo
070325 Colonización del coprocultivo
070327 Aumento de leucocitos
PROBLEMAS POTENCIALES
1- Shock hipovolémico por hemorragia masiva
Objetivo: detectar precozmente los signos y síntomas de shock hipovolémico durante el proceso.
NOC
- Efectividad de la bomba cardiaca (0400)
2- Insuficiencia cardiaca congestiva por hipovolemia y arritmias.
Objetivo: detección precoz de alteraciones cardiacas.
NOC
- Efectividad de la bomba cardiaca (0400)
INDICADORES
040001 Presión sanguínea sistólica
040019 Presión sanguínea diastólica
040002 Frecuencia cardiaca
040003 Índice cardiaco
040004 Fracción de eyección
040006 Pulsos periféricos
040020 Gasto urinario
040025 Presión venosa central
040010 Arritmia
040011 Ruidos cardiacos anómalos
040012 Angina
040013 Edema periférico
040014 Edema pulmonar
040023 Disnea en reposo
040029 Deterioro cognitivo
040031 Palidez
3- Encefalopatía por acumulo de amoniaco
Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas de disminución de conciencia en el paciente durante el proceso.
NOC
- Estado neurológico: consciencia (0912)
INDICADORES
091201 Abre los ojos a estímulos externos
091202 Orientación cognitiva
091203 comunicación apropiada a la situación
091204 Obedece órdenes
091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos
091206 Atiende a los estímulos ambientales
091211 Estupor
NOC
- Eliminación intestinal (0501)
INDICADORES
050101 Patrón de eliminación
050102 Control de movimientos intestinales
050103 Color de las heces
050112 Facilidad de eliminación de las heces
050108 Sangre en las heces
050110 Estreñimiento
050111 Diarrea
4- Hipoglucemia / hiperglucemia
Objetivo: Mantener los niveles de glucemia dentro de los parámetros de normalidad.
NOC
- Nivel de glucemia (2300)
INDICADORES
230001 Concentración sanguínea de la glucosa
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA. Diagnósticos de Enfermería: Definición y clasificación 2009 – 2010. Madrid: Elsevier España S. A
-Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Ed. Elsevier Mosby, Barcelona, 2009.
-Bulechek GM, Butcher HK, J McCloskey. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Ed. Elsevier Mosby, Barcelona, 2009.
-Smeltzer S, Bare B. Brunner y Suddarth. Tratado de Enfermería Médico-Quirúrgica. Vol. I y II. 10ª ed. Madrid: MCGraw-Hill-Interamericana Editores S.A. de C.V., 2005