Coartación de la aorta

Definición: estrechamiento aórtico distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Suele observarse en niños y  adultos jóvenes. La hipertensión arterial puede deberse a un alza de la presión en la región proximal de la estenosis o a una disminución del flujo distal que actuaría como renovascular. Examen físico: pulsos femorales retrasados, con claudicación distal, y disminuidos en comparación con los de los miembros superiores, al igual que la presión arterial. Soplo telesistólico en la mitad de la espalda (interescapular).  Pueden palparse arterias colaterales en espacios intercostales. Radiografía de Tórax: imagen de “tres” en el botón aórtico, costillas engrosadas con indentaciones.

Otras causas de hipertensión arterial secundaria: disfunción tiroidea, acromegalia, hipertensión intracraneal (endocraneana), anticoagulantes orales (ACO).

Tratamiento de la hipertensión arterial (HTA): Presión arterial media (PAM) = (Presión sistólica (PS) – Presión diastólica (PD)) / 3

 

Diuréticos: En insuficiencia renal no terminal con aclaramiento de creatinina <30ml/min  Efectos: Descenso del volumen plasmático, descenso de resistencias vasculares periféricas a largo plazo (descenso de sodio se asocia a descenso de calcio) y ¯DC. Llegan a un estado de equilibrio produciéndose resistencia.

            Hidroclorotiazida: (bloquea la reabsorción de sodio en el túbulo distal). Útil en paciente mayor de 50 años, fumador, con hipertensión arterial asociada a insuficiencia cardiaca; uso en casos de fracaso, contraindicación o resistencia a propanolol.

Contraindicación absoluta: hipersensibilidad.

Contraindicación relativa: gota, arritmias, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfermedad coronaria, hiperlipidemias, diabetes mellitus.

Efectos colaterales: Descenso de niveles plasmáticos de potasio, aumento de niveles plasmáticos de sodio, descenso de niveles plasmáticos de magnesio, aumento de BUN, aumento de niveles plasmáticos de calcio (menopáusicas), aumento de glicemias, aumento de colesterol y triglicéridos, impotencia, fatigabilidad

            Furosemida: Similar a la hidroclorotiazida, puede provocar hipercalcemia e hipovolemias.

            Ahorradores de potasio: Los más usados son: espironolactona, triamterene y amiloride La espironolactona produce ginecomastia, mastalgias, hiperpotasemia, pero no altera los lípidos.

 

Betabloqueantes (o betabloqueadores): Principalmente, el receptor beta 1 es el regula la presión arterial. Efectos de los betabloqueantes: disminución de la fuerza contráctil y frecuencia cardiaca: Disminución del gasto cardiaco / disminución del tono simpático, que conlleva descenso de resistencias vasculares periféricas / disminución de la liberación de renina, Disminución de la angiotensina II y retención de sodio / aumento de la liberación de prostaglandinas

La suspensión debe realizarse de forma lenta porque producen aumento de los receptores adrenérgicos.

No selectivos (B1): Timolol, propanolol, nadolol, pindolol (efecto simpaticomimético, aumentan triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad - HDL)

Selectivos: metaprolol, atenolol

Bloqueantes de receptores alfa y beta: Labetalol, carvedilol

Bloqueantes de receptores alfa: prazosina, terazosina, doxasosina (vasodilatadores arteriales y venosos)

Acción central: clonidina, metildopa, guanabez y guanfacina. Estimulan receptores alfa 2.

Indicación: hipertensión arterial en jóvenes, signos de hiperreactividad simpática, antecedentes de arritmias supraventriculares, enfermedad coronaria, contraindicación de diuréticos.

Contraindicación absoluta: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular superior a  grado I, sospecha de feocromocitoma.

Contraindicación relativa: Insuficiencia arterial periférica, enfermedad o fenómeno de Raynaud, depresión, diabetes mellitus, dislipidemia.

Efectos Colaterales (al bloquear los receptores beta 2): insomnio, pesadillas, depresión, aumento de la resistencia a la insulina, enmascara hipoglucemias, aumento de triglicéridos, disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL), disminución de la función renal (excepto nadolol), aumento leve del potasio, disminución de la perfusión periférica, disminución de la capacidad de realizar ejercicio, bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular, insuficiencia cardiaca, impotencia, taquicardia tras su suspensión.

 

Bloqueadores de los canales de calcio: Dihidropiridinas: nifedipino (es el que más baja la tensión arterial; no dihidropiridinas: diltiazem y verapamil. Efectos: Disminución de la resistencia vascular periférica (RVP).

Indicación: Angina estable (en casos en los que la hipertensión no responde a betabloqueantes, o asociados a ellos), signos de vasoconstricción periférica o enfermedad de Raynaud, enfermedad vascular periférica, alteración de las glicemias o lípidos, hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Contraindicaciones relativas: insuficiencia cardiaca, reacciones alérgicas.

Efectos secundarios: edema, taquicardia, sensación de bochorno, cefalea, náuseas, mareos, constipación, insuficiencia cardiaca, rush.

Dihidropiridinas de segunda generación: amlodipino, nicardipino. Mayor selectividad vascular y menor efecto inotrópico negativo. Es preciso ajustar dosis en cirróticos.

 

Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA):

Angiotensinógeno à (Renina) à Angiotensina I à (ECA) à Angiotensina II

                                                               

Kininógeno à  (Calicreína) à Bradicinina à (ECA) à degradación

                                    

Efectos: Descenso de resistencia vascular periférica,  bradicardia, disminución de vasoconstricción, disminuye aldosterona - efecto diurético.

Captopril 2-3 dosis/d con efecto rápido (mayor que el enalapril). Los otros disminuyen las dosis diarias, pero no los efectos secundarios.

Indicación: estenosis arteria renal, hipertensión arterial con insuficiencia cardiaca, hipertrofia del ventrículo izquierdo, hipertensión arterial con daño renal y/o proteinuria con filtración glomerular por encima de 20ml/min, alteraciones de glucemia o lípidos, hipertensión arterial acelerada y casos en los que están contraindicados los betabloqueantes.

Contraindicación absoluta: Tos o edema de Quincke (laringe y labios), estenosis bilateral de la arteria renal o riñón único

Efectos colaterales: Aumento de niveles séricos de potasio, disminución de función renal, tos (hace aconsejable el cambio a losartan), edema angioneurótico, descenso de la perfusión  útero-placentaria (teratogenia), alteraciones gustativas, rush cutáneos, leucocitopenia y proteinuria.

 

Vasodilatadores directos en hipertensión arterial (HTA) refractaria o casos especiales (insuficiencia cardiaca por hipertensión arterial): hidralacina + nitrato. Se asocian a diuréticos o betabloqueantes para que no se compense la vasodilatación. Evitar en enfermedad coronaria.

Efectos adversos: cefalea, nauseas, vómitos, taquicardia, ortostatismo, LES.

 

Antihipertensivo intravenoso: Indicación: hipertensión arterial (HTA) maligna acelerada, hemorragia intracraneana, disección aórtica, insuficiencia renal rápidamente progresiva, eclampsia.

Drogas:

• Nitroprusiato
• Nitroglicerina (enfermedad coronaria, enfermedad renal, o hepática)
• Labetalol betabloqueante y alfabloqueante
• Esmolol betabloqueante cardioselectivo
• Nicardipino
• Enalaprilato

Elección según enfermedad asociada:

·         Diabetes mellitus: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA)

·         Isquemia Miocárdica: betabloqueantes y antagonistas del calcio

·         Post infarto de miocardio (IAM): betabloqueantes BB, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA)

·         Insuficiencia cardiaca: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), alfabloqueantes (carvedilol), hidralacina y diuréticos

·         Uropatía obstructiva: alfabloqueantes

·         Jaqueca (migraña): BB con permeabilidad de barrera hematoencefálica

·         Hipercolesterolemia: alfabloqueantes

·         ACVA – AVE - TIA: nicardipino

·         Espasmo esofágico: antagonistas del calcio

·         Asma bronquial: antagonistas del calcio

 

 

	A Sin FR/ECV	B 1FR/sin ECV / s/DM	C ECV/ DM/2FR
130-139/ 85-95	Conducta	Conducta	Fármacos
140-159/ 90-99	Conducta	Conducta	Fármacos
>160/ >105	Fármacos	Fármacos	Fármacos

 

Cambios de hábitos: disminuir peso y la dieta, ejercicio regular, suplemento de potasio, suplemento de calcio, suplemento de PUFAS.

HTA refractaria: >150/100 con tratamiento adecuado. Aparente: falta de adhesividad a tratamiento, antiinflamatorio no esteroideo (AINES), anticoagulantes en este edificio (ACO), simpaticomimeticos, bicarbonato de Na+,  aumento de peso, consumo excesivo de sal o alcohol, emocional, artefacto. Mal control de volumen, dificultad en pacientes dializados, efecto hipertensógeno de hipotensores. Descartar hipertensión secundaria

 

Crisis hipertensiva: presión arterial diastólica >120-130

Urgencia hipertensiva: con síntomas

Emergencia hipertensiva: con lesión orgánica aguda o continuada. Se debe bajar la presión a 100-110 o disminuir un 25% la presión arterial media.

·         Preeclampsia y eclampsia: embarazo, hipertensión arterial, proteinuria, edema con o sin alteraciones de la coagulación o alteraciones hepáticas. Convulsiones en eclampsia. Usar metildopa o hidralacina (no inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).