Ventilación no invasiva en el paciente crítico. Hospital Universitario “Gral. Calixto García” 2008-2009.

Facultad de Medicina "Gral. Calixto García Iñiguez”.

Autores:

Dr. Ariel Blandy Malmierca. Especialista de 1º grado de Medicina General Integral de Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas del Hospital Calixto García. Email: MSc. Dr. José Mario Sánchez Miranda. Especialista segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista segundo Grado en Medicina Interna.
Dra. Edna Elizabeth Ramón García. Policlínico Universitario ¨Luis Pasteur”
Dra. Madelaine de la Caridad Oduardo Téllez. Policlínico Universitario ¨Luis Pasteur”
Msc. Dra. Madelyn Campbell Miñoso. MINSAP
Msc. Dr. Juan Carlos Delgado. Hospital Fructuoso Rodríguez

Trabajo de Terminación de la Especialidad de Medicina Intensiva y Emergencias.

Índice

 Resumen.
 Introducción
 Marco teórico
 Objetivos
 Diseño Metodológico
 Análisis y discusión de los resultados
 Conclusiones
 Referencias bibliográficas
 Anexos

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo de tipo descriptivo con el objetivo de determinar el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes críticamente enfermos en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Universitario “Gral. Calixto García” de un total de 518 pacientes que ingresaron de enero del 2008 a diciembre del 2009 con criterios de Ventilación Mecánica, 65 (12.5%) pacientes recibieron ventilación no invasiva (VNI).

Las variables en estudio fueron: grupos de edades, sexo, Score Apache II, y los modos de ventilación no invasiva (VNI) presión soporte, presión positiva en vía aérea bifásica y presión positiva continua en vía aérea y se expusieron los principales resultados en tablas y gráficos.

El análisis estadístico y porcentual permite concluir: La ventilación no invasiva (VNI) alcanzó el 12.5% de los candidatos, predominó el grupo de 60-69 años con 20 pacientes (30.8%) y el sexo femenino con 40 pacientes (61.5%). El promedio del APACHE II de la muestra fue de 16 puntos, fueron los grupos de edades entre 60 - 69 y 70 años y más los de mayor puntuación, la categoría con más ventilación no invasiva (VNI) fue en pacientes para acortar tiempo de destete y extubación con 22 para un 33.8%, y el modo de ventilación no invasiva (VNI) de presión soporte fue el que más se utilizó con un 52.3%. Sólo el 21.6% presentó complicaciones y el fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) para un 10.8%, fue la principal complicación y se asoció a los pacientes con mayor puntuación en la escala APACHE II.

Palabras claves:

• paciente,
• ventilación,
• cítrico

Introducción

Desde los albores de la humanidad se ha venido desarrollando una ardua lucha contra las enfermedades, epidemias, fenómenos naturales y contra toda situación que atenta contra el equilibrio físico, biológico y social del hombre. La lucha contra estas circunstancias adquieren particulares sellos distintivos en dependencia del momento histórico en que tuvieron lugar; de ese modo el hombre se ha enfrentado a diferentes retos y uno sin dudas ha sido la respiración y sus alteraciones. Desde las pinturas rupestres se describe el proceso de la muerte, y en la Biblia como libro histórico; en el libro de los Hechos de los Reyes, se describe a Elías, gran profeta del antiguo testamento, dándole reanimación boca a boca a una niña, “y que por la voluntad de Dios, esta resucitó”. Posteriormente en Egipto, y después en el renacimiento se describen algunas técnicas para mantener la función respiratoria, que tomaron auge con los estudios anatómicos de Andreas Vesalio y de Miguel Servert por mencionar algunos de ellos, sobre el sistema respiratorio y circulatorio como dos de los grandes sistemas de la economía, fundamentales para mantener la vida.(1)

El acto de respirar es sinónimo de vivir, ninguna otra función orgánica ha sido tan estrechamente relacionada a la vida, a la enfermedad y a la muerte, por eso no es de extrañar que tan pronto empezó el hombre a estudiar la fisiología del aparato respiratorio se iniciaran los primeros intentos por lograr una ventilación artificial como soporte ventilatorio y de oxigenación en el transcurso de una falla ventilatoria definida, esta última como la incapacidad del sistema respiratorio para mover adecuadamente los gases entre los alvéolos y el medio ambiente. (2)

Se denomina Ventilación Artificial Mecánica (VAM) a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. (3)

Un eslabón fundamental en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica, es poder brindarles un soporte ventilatorio artificial hasta tanto puedan recuperar total o parcialmente esta función, bien sea de forma espontánea o con tratamiento médico coadyuvante. En este apoyo artificial, la ventilación mecánica (VM), se inició de manera impactante en los años 1940 y 1950; mediante presiones negativas pero fue aventajada a cambiar a partir de la década de los 60 por la ventilación con presión positiva intermitente por ser más factible y eficaz. (4)

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el ingreso de la Ventilación Artificial Mecánica (VAM) a presión positiva y en 1953, Lassen describe el uso de la ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por alumnos e internos de medicina con máquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de 80% a 40% en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requerían soporte ventilatorio. (5,6)

Las siguientes décadas han conocido una gran evolución y desarrollo en los respiradores mecánicos de presión positiva, con la aparición de nuevas modalidades o variantes en la forma de aplicar la ventilación lo que aumenta en popularidad y complejidad. (5,7)

Cuando se produce una situación de insuficiencia respiratoria, la hipoxemia puede corregirse incrementando la fracción inspiratoria de oxígeno, es decir, mediante la oxigenoterapia; sin embargo, la eliminación de CO2 precisa un mejor incremento de la ventilación alveolar, de tal forma cuando la demanda ventilatoria excede la capacidad del sistema toraco-pulmonar, o bien, cuando las características neuromecánicas de este no son adecuadas, la única forma de conseguir un nivel de ventilación suficiente es mediante el uso de la ventilación mecánica. (8)

El objetivo de la Ventilación Artificial Mecánica (VAM) en el fallo respiratorio es corregir las alteraciones fisiológicas y proporcionar una ventilación adecuada, para aumentar la capacidad residual funcional, revertir fatiga de los músculos respiratorios, prevenir o resolver atelectasias, reducir el trabajo respiratorio y mejorar la disnea, así como normalizar y corregir el intercambio gaseoso. (2, 3, 8)

Tradicionalmente, la Ventilación Artificial Mecánica (VAM) se ha llevado utilizando una vía aérea artificial, ya fuese un tubo endotraqueal o una cánula de traqueotomía procedimiento habitual para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Sin embargo, es un proceder invasivo al que se asocian numerosas complicaciones como los traumas y la sepsis, y para minimizarlas aparece la idea de una ventilación no invasiva (VNI) que se perfecciona vertiginosamente incluso a un módulo destinado a corregir las dificultades y complicaciones que nos agobian al intentar esta ventilación. (7, 8)

La respuesta positiva a la ventilación no invasiva (VNI) se caracteriza por menos disnea, frecuencia respiratoria inferior a 25 por minuto y disminución de los signos de trabajo respiratorio excesivo. Este efecto suele ser rápido, en especial la disnea y la taquipnea, que disminuyen antes de que se observe una mejoría significativa en el intercambio de gases. Si la respuesta clínica es negativa durante la primera hora, es muy probable que el paciente necesite intubación y ventilación invasiva. (9, 10)

La ventilación no invasiva (VNI) ha sido ampliamente utilizada para dar un apoyo respiratorio por tiempo indefinido a pacientes con enfermedades neuromusculares irreversibles como la esclerosis lateral amiotrófica, la distrofia muscular de Duchenne y la distrofia miotónica congénita. (11, 12)

En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado proporcionar beneficios en el mejoramiento de su calidad de vida, al aumentar la supervivencia, evitar en alto grado la intubación endotraqueal, y la traqueotomía, facilitar el destete y disminuir la incidencia de neumonía nosocomial. (13-18)

La ventilación no invasiva (VNI) se ha utilizado con éxito en otras enfermedades crónicas como la fibrosis quística, en la que mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio y ha demostrado ser una alternativa eficaz para tratar episodios intercurrentes de insuficiencia respiratoria en pacientes con enfermedades hematológicas malignas y otras neoplasias que se acompañan de inmunosupresión importante. (19-21)

En las enfermedades agudas que causan insuficiencia respiratoria, la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser un recurso terapéutico útil, tal es el caso de los pacientes con edema agudo del pulmón en los que las medidas generales y farmacológicas iniciales, no son suficientes para restaurar un intercambio gaseoso aceptable y la adición de la ventilación no invasiva (VNI) logra mejoría rápida de los parámetros ventilatorios. (22)

En la década de los 80 se introdujeron dos métodos de ventilación no invasiva usando mascarilla nasal o facial. La Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP); que mejoraba el intercambio de oxígeno en los enfermos con fallo respiratorio agudo hipoxémico y la Ventilación con Presión Positiva Intermitente (VPPI), que permite el descanso de los músculos respiratorios de los enfermos con fallo respiratorio crónico resultante de enfermedad neuromuscular y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (23)

Posteriormente con el desarrollo de nuevos respiradores se han utilizado otros modos de ventilación como la Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) donde se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, o Ventilación Asistida Proporcional (PAV) en la que el ventilador administra una presión y un volumen de aire proporcionales al esfuerzo que realiza el paciente, que facilita un patrón ventilatorio que se adapta a las necesidades metabólicas, y se ajusta respiración a respiración; aunque cualquier modo asisto-controlado puede ser escogido, los más usados son Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP), Presión Soporte (PS) y Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). (23-27)

Actualmente la ventilación no invasiva (VNI) cada día gana más en reputación dentro del marco de acciones de la ventilación protectora y dentro de sus principales ventajas incluye, el de evitar complicaciones asociadas al tubo, mejorar el confort del enfermo, preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea y permite el habla y la deglución. El hecho de hacer posible la ventilación con una correcta oxigenación de pacientes cooperativos, que evita el uso del tubo endotraqueal y de otras modalidades ventilatorias más agresivas que implicarían ingreso hospitalario más prolongado, aumentarían el costo, y se asocian a una mayor mortalidad, además que proporciona mayor flexibilidad al instituir o retirar la ventilación mecánica así lo han reflejado una serie de trabajos realizados en diferentes centros asistenciales a escala mundial como los de Brochard et al.(28) que en un estudio prospectivo utilizando soporte de presiones por máscara facial en 85 de 275 pacientes tratados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), encontraron menos complicaciones, menor estadía hospitalaria y menor mortalidad.

Una serie de trabajos realizados por diferentes autores demostraron que la estrategia de extubación seguida de la aplicación de ventilación no invasiva (VNI) comparada con el destete convencional resultó en menor mortalidad, menos Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAV), menos días de estancia en la UCI y en el hospital y menos días de ventilación mecánica total. (29-35)

En Cuba desde hace varios años el uso de la ventilación no invasiva (VNI) ha ganado más en popularidad, así lo recogen algunos trabajos como el de Sánchez y colaboradores (36) aplicándola en mujeres embarazadas o el de Morera, (37) donde evalúa el uso de esta en una unidad emergente, otros autores en distintas partes del país han tenido resultados alentadores, al disminuir así el número de complicaciones que por ventilación mecánica se produce. (38-41)

Sin dudas a pesar de que la ventilación no invasiva (VNI) no está exenta de complicaciones y de contraindicaciones, cada vez se utiliza con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, y sus posibilidades de utilización aumentan al desarrollarse nuevas tecnologías y otros criterios para su aplicación, tales como en la crisis de asma bronquial severa, en el trauma torácico, en el Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), en los trastornos de apnea nocturna, en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en un gran número de enfermedades neuromusculares que comprometen la mecánica ventilatoria. (42-46)

Por todo lo expuesto anteriormente es que el autor se motivó a realizar el trabajo que permite describir el uso de este método de ventilación en pacientes ingresados en el Hospital Universitario “Gral. Calixto García”.

Marco teórico

El primer intento documentado para realizar ventilación mecánica lo llevó a cabo el célebre médico suizo Theofrastus Bombast von Hohenheim, mejor conocido como Paracelso, un verdadero iconoclasta de la medicina de su época y renovador de la investigación médica, quién utilizó en 1530 un tubo colocado en la boca de un paciente recién fallecido para insuflar aire con un fuelle. (5)

En 1543 Andrea Vesalio, en su tratado De Humanis Corporis, realiza un experimento en el cual conectó la tráquea de un perro a un sistema de fuelles accionado neumáticamente, logrando mantenerlo con vida un cierto tiempo. (5-7)

El siguiente paso tecnológico importante lo dio Hans Courtois, cuando en 1790 sustituyó los fuelles por un sistema de pistón-cilindro que tuvo gran acogida, pero los problemas inherentes de la ventilación a presión positiva limitaron su progreso ulterior. (7)

Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se producen nuevos intentos de suplir artificialmente la función ventilatoria mediante la insuflación de gas en la vía aérea y ya en la primera mitad del siglo XX nacen las primeras máquinas que generan una presión negativa alrededor del cuerpo, creada por el ingeniero Philip Drinker, el fisiólogo Dr. Louis Agussiz Shaw y el pediatra Dr. Mc Khann que permiten la insuflación pasiva de los pulmones la cual se había popularizado con el famoso "Pulmón de Hierro" de fines de los años 20; este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor que generaba una presión sub - atmosférica en el interior facilitaba el flujo de aire a los pulmones, sin dudas un paso importante en el concepto del desarrollo de la ventilación no invasiva (VNI), la cual constituye un soporte ventilatorio mecánico sin intubación endotraqueal, ni a través de cánulas de traqueostomía. (6, 7, 47)

Fue la década de los 60, donde se consiguió que pacientes en ventilación no invasiva (VNI), con presión externa negativa, se cambiaran a ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva, con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas a la intubación inicialmente mediante acceso oral y posteriormente mediante la vía nasal. (48)

Tradicionalmente para aplicar la ventilación mecánica se ha insertado un tubo endotraqueal en la tráquea. La intubación endotraqueal puede precipitar la parada cardiaca, puede ocasionar broncoaspiración, y producir daño sobre laringe y tráquea, además de secuelas irreversibles a largo plazo. (8,49)

Diferentes estudios han demostrado que las lesiones en la vía aérea alta se producen por la compresión entre la mucosa y el tubo endotraqueal o el balón, la cual puede ocasionar pequeñas úlceras, edema y hemorragias con el desarrollo ulterior de posibles estenosis y necrosis de cartílagos traqueales. Otro de los problemas asociados con el tubo endotraqueal es la disminución de los mecanismos protectores fisiológicos de las vías aéreas tales como, el movimiento ciliar, entorpece la tos, disminuye la producción y autoinhalación de óxido nítrico local, aumenta las secreciones traqueobronquiales, lo que favorece las infecciones nosocomiales principalmente las sinusitis, traqueobronquitis y la NAV. (50-54)

Las complicaciones potenciales derivadas de la intubación endotraqueal, unido al progreso de la tecnología de ventiladores pequeños y versátiles, han confinado el uso de los sistemas clásicos a las formas más graves de fallo respiratorio; pero no es hasta principios de los años 80, donde se le da mayor impulso a la posibilidad de aplicar ventilación con presión positiva usando una mascarilla nasal o facial industrial, más cómoda entre el paciente y el ventilador, y por tanto no hay que intubar al paciente con criterios de ventilación no invasiva (VNI), preferiblemente cooperativos, con insuficiencia respiratoria aguda o crónica, aunque se recoge que desde mediados del siglo pasado se ha estado aplicando la ventilación no invasiva particularmente relacionada con la administración de Anestesia. (5-7)

Estudios realizados en los años noventa han mostrado resultados esperanzadores con el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en enfermos con fallo respiratorio agudo, así un trabajo multicéntrico en Francia encontró una reducción del nivel de intubación endotraqueal de 74% a un 26% y una disminución en un 29% de complicaciones y de la mortalidad en pacientes con falla respiratoria aguda portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (55-57)

En España en un estudio multicéntrico en el 2006 la casi totalidad de los hospitales usaban la ventilación no invasiva (VNI), constituyendo la forma de ventilación de primera elección en el 54% de los casos y la forma prioritaria en los siguientes grupos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 89% de los casos; edema agudo de pulmón en el 79%, en la insuficiencia respiratoria tras extubación en el 53%, en la neumonía en el 53%, y en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) en el 17%. (58)

Dos estudios comparativos (51,59) encontraron similares resultados en cuanto al mejoramiento de parámetros respiratorios y hemogasométricos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en ambas formas de ventilación: invasiva y no invasiva. Lo antes expuesto hace que, cada vez más, el médico se incline hacia esta última por el menor número de complicaciones serias y la menor estadía hospitalaria de los pacientes. Otros autores han logrado mejores resultados luego de seleccionar pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a quienes el tratamiento con oxígeno causó empeoramiento. (55,60)

Numerosos autores (61-63) han identificado predictores de éxito para la ventilación no invasiva, entre ellos se señalan: pacientes con escasa cantidad de secreciones respiratorias, alta puntuación en la evaluación de la consciencia y bajo índice de gravedad y pronóstico según el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II < 25), adecuada sincronía paciente-ventilador, con escaso escape a través de la máscara y una correcta adaptación o tolerancia por parte del paciente. Además, se tienen en cuenta una moderada acidemia (pH < 7,35; > 7,20) y una moderada hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg, < 60 mmHg).

Una buena respuesta a la terapéutica con ventilación no invasiva (VNI) sería: reducción de la frecuencia respiratoria, de la PaCO2 y la corrección del pH sanguíneo a las 2 h de iniciada la técnica. (61)

El primer estudio ramdomizado y prospectivo fue realizado por Bott et al, (55) que incluyó a 60 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada, tratados con ventilación no invasiva (VNI) a través de mascarilla nasal los que tuvieron una significativa reducción de la PaCO2 y de la disnea con incremento de la supervivencia.

Años más tarde, Brochard et al, (28) en una investigación multicéntrica que incluyó a 85 pacientes asignados de forma aleatoria y que dividió en dos grupos (42 pacientes bajo tratamiento con oxigenoterapia y 43 pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI)), encontró una reducción significativa de la necesidad de intubación endotraqueal 74% vs 26%, de los pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI), frecuencia de complicaciones 48% vs. 16%, estadía hospitalaria media 35 ± 33 días vs. 23 ± 17 días así como, en la mortalidad 29% vs 9% todos a favor de la ventilación no invasiva (VNI).

Por otra parte Ram et al, (64) realizó un meta-análisis que incluyó a 14 estudios de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada y PaCO2 > 45 mmHg y donde se comparaba a pacientes bajo tratamiento con oxigenoterapia contra pacientes con ventilación no invasiva (VNI) seguido de tratamiento con oxigenoterapia, encontró una reducción significativa de los pacientes del segundo grupo en cuanto a: mortalidad, Riesgo Relativo (RR) 0,52; 95% Intervalo de Confianza (IC) (0,35-0,76), necesidad de intubación endotraqueal (RR 0,41; 95% IC 0,33-0,53), fallo de tratamiento (RR 0,48; 95% IC 0,37-0,63), complicaciones (RR 0,38; 95% IC 0,24- 0,60) así como, mejoría del pH y de la PaCO2 en la primera hora de tratamiento.

Los beneficios obtenidos con la ventilación no invasiva (VNI) son tan claros que se recomienda como la primera alternativa ventilatoria en el tratamiento de pacientes seleccionados que sufren agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), reservando la intubación endotraqueal para aquellos pacientes donde la ventilación no invasiva (VNI) esté contraindicada o fracase. (61)

Se tienen pocos datos clínicos para recomendar la aplicación de ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con exacerbaciones asmáticas agudas que comprometan la vida, no obstante se le señala, una serie de ventajas, al menos desde el punto de vista teórico, en el asma bronquial grave tales como: reducción de la resistencia en vías aéreas y del trabajo respiratorio, reexpansión de atelectasias segmentarias, mejor movilización de secreciones, menos efectos perjudiciales en la hemodinamia del paciente y un mejor resultado de la aerolización de los medicamentos comparado con el paciente con control invasivo de la vía aérea o intubado. (65)

Meduri et al, (65) en un período de tres años documentó 17 episodios de asma bronquial grave admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos, tratados con ventilación no invasiva (VNI) los cuales tenían un pH medio de 7,25 y encontró en ellos una mejoría progresiva de las variables clínicas y fisiológicas, solamente 2 pacientes necesitaron intubación endotraqueal. Concluyó que este tipo de tratamiento era altamente efectivo para corregir las anormalidades fisiológicas, en estos pacientes.

En un estudio, retrospectivo que englobó 7 años (desde 1992- 1998) y que finalmente incluyó a 33 pacientes (11 tratados con ventilación mecánica invasiva y 22 tratados con ventilación no invasiva (VNI)), con insuficiencia aguda hipercápnica y alteraciones clínicas y hemogasométricas importantes, resultó que solamente 3 pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) necesitaron intubación endotraqueal, el resto experimentó una mejoría notable de las variables clínicas y hemogasométricas, concluyendo los autores que la ventilación no invasiva (VNI) parecía ser un tratamiento conveniente para incrementar la ventilación alveolar y reducir la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes seleccionados.(66)

Otro estudio realizado en 30 pacientes con asma bronquial grave (67) (15 pacientes fueron asignados a tratamiento con oxigenoterapia y otros 15 a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) y tratamiento con oxigenoterapia), concluyó que la combinación del tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) y con oxigenoterapia logró una mejoría significativa en la función pulmonar, un rápido alivio de los síntomas y una reducción de la necesidad de hospitalización.

Por otra parte, Holley (68) en un estudio randomizado no encontró ninguna ventaja adicional de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento del paciente con asma bronquial grave.

Otra arista del problema, es el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en aquellos pacientes con riesgos de entrar en fallo respiratorio (hipercapnia, fallo cardíaco, tos inefectiva y abundantes secreciones traqueobronquiales) después de ser extubados, donde al parecer, el uso precoz de la ventilación no invasiva (VNI) favorece claramente a esta sub-población de pacientes. (69)

En este apartado, hay varios estudios publicados (69,70) en los que se evaluó la utilidad de la ventilación no invasiva (VNI) en la prevención del fallo respiratorio post-extubación en pacientes de alto riesgo en los cuales se obtuvo resultados alentadores. Nava et al.(70) en 97 pacientes que habían estado sometido a ventilación mecánica por más de 48 horas, que fueron extubados y que tenían alto riesgo de desarrollar fallo respiratorio post-extubación (hipercapnia, fallo cardíaco, tos inefectiva y abundantes secreciones traqueobronquiales), fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos (un grupo tratados con ventilación no invasiva (VNI) por 8 horas o más en las primeras 48 horas post-extubación y el otro con tratamiento de oxígeno adicional) encontró que en el grupo de ventilación no invasiva (VNI) hubo una disminución de la frecuencia de reintubación (48 vs. 12) y de mortalidad para un 10%.

Después de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada, el Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), es la condición aguda, donde se han realizado más trabajos que evalúan la utilidad de la ventilación no invasiva (VNI), concepto éste que incluye a la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Los datos fisiológicos y los resultados de estudios clínicos al azar apoyan claramente la aplicación de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) mantenida en pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC).

La mejoría en los parámetros hemodinámicos, como la frecuencia respiratoria, la disnea y el intercambio gaseoso es rápida, posiblemente secundario a una reexpansión de los alvéolos inundados y al incremento de la capacidad funcional residual que provoca una disminución del trabajo respiratorio y a una mejoría de las funciones cardíacas. Sin embargo, en aquellos pacientes con una presión de llenado ventricular baja, los efectos hemodinámicos de la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) pueden ser adversos debido a una disminución del retorno venoso. (71)

Existen disponibles un buen número de publicaciones (71-76) que demuestran la utilidad de la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) en el tratamiento del Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC).

Un total de 39 pacientes que sufrieron Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC) severo (73) fueron asignados de forma aleatoria un grupo a tratamiento con oxigenoterapia y otro grupo a tratamiento con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP), en estos últimos pacientes, hubo una mejoría sostenida a los treinta minutos de tratamiento de la frecuencia respiratoria (32 ± 6 a 33 ± 9) respiraciones por minutos vs (35 ± 8 a 27 ± 6) por minutos, PaC02 (64 ± 17 a 62 ± 14 mmHg) vs (58 ± 8 a 46 ± 4 mmHg) y pH (vs 7,15 ± 0,11 a 7,18 ± 0,18) vs, (7,18 ± 0,08 a 7,28 ± 0,06). Adicionalmente, el 35% de los pacientes que recibió tratamiento estándar necesitó de intubación endotraqueal.

En un meta-análisis, (72) que incluyó a 17 artículos científicos (10 de ellos compararon ventilación no invasiva (VNI) vs tratamiento de oxigenoterapia), encontró una reducción absoluta del riesgo de intubación endotraqueal y de muerte del 22% y 13% respectivamente en los tratados con ventilación no invasiva (VNI).

Teóricamente, el tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) pudiera ser más efectivo, porque causa una mayor reducción del trabajo respiratorio, alivio de la hipercapnia y de la disnea. (71) Masip et al. (77) en 40 pacientes que fueron tratados de forma aleatoria con oxigenoterapia o VNI ajustándose el volumen tidal y presión soporte con una PEEP de 5 cm de agua, reportó una mejoría sostenida de los parámetros fisiológicos medidos a las 2, 3, 4 y 10 horas así como una disminución de la tasa de intubación endotraqueal (1/19 ventilación no invasiva (VNI) vs 6/18 Oxigenoterapia).

Otro estudio (78) esta vez multicéntrico que incluyó a 130 pacientes los cuales fueron asignados de forma aleatoria a dos grupos (65 pacientes tratados con terapia médica más oxigenoterapia convencional como grupo control y 65 como grupo estudio con ventilación no invasiva (VNI) en modalidad de presión soporte), donde los investigadores tenían como objetivo primario determinar necesidad de intubación endotraqueal y secundario la mortalidad intrahospitalaria y cambios en algunas variables fisiológicas. En el grupo estudio se reportó una mejoría significativa de la relación PaO2/FIO2, frecuencia respiratoria y disnea, más rápida que en el grupo control; sin embargo, la tasa de intubación endotraqueal, mortalidad y estadía fueron similares en ambos grupos. Un análisis posterior demostró que en el grupo estudio un subgrupo de pacientes hipercápnicos que fueron tratados con ventilación no invasiva (VNI) hubo una mejoría más rápida de la PaCO2 y disminución de la tasa de intubación endotraqueal (2 de 33 vs 9 de 31).

En un trabajo publicado por una serie de investigadores en el 2006 (79) se comparó diferentes modos de ventilación no invasiva (VNI) específicamente Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) con el uso de una terapéutica convencional con oxigenoterapia, esta investigación que incluyó 23 estudios publicados desde 1966 hasta el 2005. Se encontró que la ventilación no invasiva (VNI) en modo de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) y Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) se asoció con una reducción de la mortalidad en comparación con la terapéutica convencional con oxigenoterapia, así como se redujo de forma sustancial la necesidad de ventilación mecánica.

En los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC) candidatos a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) es importante conocer, aquellos pacientes que más se beneficiarán con esta técnica de tratamiento. Rodríguez Mulero, (80) en un estudio que incluyó a 199 pacientes admitidos de forma consecutiva en el departamento de emergencia de un hospital universitario, encontró que los pacientes que obtuvieron máximo beneficio con esta técnica fueron aquellos que tenían durante su admisión un valor bajo en el Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) menor de 45 puntos, elevados valores de PaCO2, así como, mejoría sostenida de la relación PO2/FiO2 y de la frecuencia respiratoria en la primera hora de tratamiento.

La aparición de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es un factor a tener en cuenta durante este tipo de tratamiento. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado (75) donde se intentó comparar la efectividad de la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) vs Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) fue detenido prematuramente por el número de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) que apareció en el grupo de Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP) 10/14 vs 4/13 Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP), a pesar de ello Bellone et al. (81) no encontró en su estudio diferencias significativas en la aparición de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) durante uno u otro tratamiento (13,6% de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) vs 8,3% de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en la Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP)).

Teniendo en cuenta los resultados anteriormente expuestos se puede concluir que la Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) fue consistente en lograr mejoría de los síntomas respiratorios en los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), así como, disminución de la frecuencia de intubación y de la mortalidad intrahospitalaria, por lo que se debe usar en preferencia a otras modalidades de ventilación no invasiva (VNI), especialmente, en los pacientes hipercápnicos y con bajos niveles de SAPS II. (81)

La intubación endotraqueal está asociada a un incremento de la neumonía nosocomial y de la mortalidad. Una ventilación mecánica prolongada y/o la necesidad de reintubación después de un destete fallido son, probablemente, los mayores factores de riesgo de la neumonía nosocomial, con el consiguiente aumento de la morbilidad y de la mortalidad, especialmente en el paciente con fallo respiratorio agudo secundaria a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) agudizada. (82)

Existen varios estudios que han investigado esta técnica en el destete en pacientes con agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). (83-85)

Nava et al, (83) en un estudio que incluyó a 50 pacientes intubados con fallo hipercápnico por agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en los cuales había fallado el destete utilizando el tubo en T (asignando la mitad a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) y la otra se mantuvo intubada con destete gradual usando presión soporte). En los pacientes con ventilación no invasiva (VNI) hubo menor tiempo de ventilación (10,2 vs 16,6 días), estadía en UCI (15,1 vs 24 días), episodios de neumonía nosocomial (0 vs 7 episodios) e incremento de la tasa de supervivencia a los 60 días (92% vs 72%).

Más recientemente, Ferrer et al, (82) en un grupo de 43 pacientes con fallo persistente del destete, los cuales fueron asignados de forma aleatoria a extubación y tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) (n = 21) o a un protocolo convencional de destete (n = 22), reportó una disminución del tiempo de Ventilación Mecánica (9,5 ± 8,3 vs. 20,1 ± 13,1 días), estadía en UCI (14,1 ± 9,2 vs. 25,0 ± 12,5 días), necesidad de traqueotomía (1, 5% vs. 13, 59%), incidencia de neumonía nosocomial (5, 24% vs. 13, 59%) y de choque séptico (2, 10% vs. 9, 41%). Adicionalmente el destete convencional fue un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad en la UCI (OR: 6,6) y a los 90 días (OR: 3,5). Resultados estos que fueron confirmados por un meta-análisis (86) publicado en el 2006. En conclusión, la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser consistentemente efectiva en acortar el tiempo de ventilación mecánica, reducir episodios de neumonía nosocomial, estadía en UCI e incrementar sobrevida en pacientes seleccionados con destete fallido.

En cuanto al fallo respiratorio en el postoperatorio existen estudios realizados, donde se reporta su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía. (87-90) En la mayor parte de los estudios hubo mejoría importante de la frecuencia respiratoria, disnea, del intercambio gaseoso así como disminución de la tasas de reintubación.
En un estudio realizado por Antonelli, (91) que incluyó a 40 pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda después de ser sometido a trasplante de un órgano sólido, los cuales fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) o tratamiento convencional con oxigenoterapia, reportó que en la primera hora de tratamiento el 70% de los pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) y el 25% de los asignados a tratamiento convencional con oxigenoterapia una mejoría de la relación PO2/FiO2, esta mejoría fue mantenida en el 60% de los tratados con ventilación no invasiva (VNI) y en el 25% con tratamiento convencional con oxigenoterapia.


El uso de ventilación no invasiva (VNI) se asoció con una significativa reducción del número de intubaciones endotraqueales (20% vs 70%), complicaciones fatales (20% vs 50%), estadía en UCI (5,5 ± 3 vs 9 ± 4) y mortalidad en la UCI (20% vs 50%). No hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria. Se concluyó que la ventilación no invasiva (VNI) pudiera ser una alternativa válida en pacientes posquirúrgicos seleccionados. (91)

Es importante recordar que la ventilación no invasiva (VNI) está formalmente contraindicada en los pacientes con cirugía del tubo digestivo. El uso juicioso de esta técnica después de una rigurosa selección de los pacientes en el postoperatorio complicado con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), garantizará un resultado aceptable si se tiene como objetivo evitar la intubación endotraqueal y sus complicaciones asociadas. (91)

Se puede resumir que la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de algunos pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica secundario a una agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC) con estabilidad hemodinámica.

Finalmente como ha sido expuesto en párrafos anteriores, diferentes autores concluyen que una selección estricta de los pacientes, unida a una indicación precisa y una monitorización rigurosa, en la búsqueda de aquellos parámetros predictores de éxito o fracaso en la primera hora de tratamiento, de la ventilación no invasiva (VNI); constituyen la piedra angular para la aplicación exitosa de esta técnica de tratamiento.

Planteamiento del problema.

En el presente trabajo investigativo el problema científico se refiere a la necesidad sobre el conocimiento del uso de la ventilación no invasiva (VNI) en las unidades de terapia intensiva, ya que en los últimos años se ha incrementado su utilización como modalidad ventilatoria a partir de las ventajas que proporciona su uso y la disminución de complicaciones para el paciente.

En el Hospital Universitario ¨Gral. Calixto García¨, en el servicio de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) se protocolizó desde el 2008 el uso de esta forma de ventilación mecánica. La novedad del presente trabajo radica en que no existen estudios que científicamente fundamenten el comportamiento y caracterización de este tipo de ventilación en el servicio de dicho Hospital. La justificación del problema científico está basado en que con el uso de esta técnica de ventilación se disminuyen la mortalidad, los costos y las complicaciones relacionados con el uso de la ventilación mecánica invasiva (VMI).

Por todas las evidencias anteriormente expuestas el autor realizó el presente estudio, que permitió identificar la utilización de la ventilación no invasiva en pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Universitario ¨Gral. Calixto García¨ y así demostrar la necesidad de estandarizar la misma en todos los servicios de urgencia con capacidad de ventilación mecánica para que en un futuro le dé posibilidad a otros autores de seguir investigando y evaluar su aplicación en diferentes lugares.

Objetivos

GENERAL

Determinar el uso de la Ventilación no Invasiva en pacientes críticamente enfermos en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Universitario “Gral Calixto Garcia”. Enero 2008- diciembre 2009.

ESPECÍFICOS

1. Caracterizar según grupo de edades, sexo, y score APACHE II los pacientes con Ventilación no Invasiva.
2. Identificar las entidades con las cuales se utilizó la Ventilación no Invasiva.
3. Determinar los modos de ventilación usados en la Ventilación no Invasiva.
4. Identificar las principales complicaciones que se presentaron en los pacientes críticamente enfermos con el uso de la Ventilación no Invasiva y su relación con el score APACHE II.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio prospectivo de tipo descriptivo en el período enero 2008-diciembre 2009 con el objetivo de determinar el uso de la ventilación no invasiva en pacientes críticamente enfermos en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Universitario ¨Gral. Calixto García¨.

Universo:

Estuvo conformado por un total de 518 pacientes que ingresaron en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital Universitario “Gral. Calixto García¨ durante el período enero 2008 – diciembre 2009 con criterios de Ventilación Mecánica.

Muestra:

Estuvo conformada por todos los pacientes a los cuales se le aplicó la ventilación no invasiva (VNI) y que cumplieron con los criterios de selección para un total de 65 pacientes.

Criterios de inclusión de ventilación no invasiva (VNI):

• Estado de conciencia: debe estar alerta y cooperador.
• Vía aérea: las fosas nasales deben estar permeables.
• El paciente debe tener escasas secreciones bronquiales, y ser capaz de toser, expectorar y deglutir.
• Mecánica Ventilatoria: no deben tener ningún elemento de agotamiento respiratorio, en especial, ausencia de respiración paradójica.
• No existencia de trauma y/o deformidad en el macizo facial.
• Estabilidad hemodinámica (tensión arterial media mayor de 90 mmHg)

Criterios de exclusión de ventilación no invasiva (VNI):

A su vez se excluyeron del estudio, los pacientes que tuvieron contraindicaciones relativas de ventilación no invasiva (VNI) según ACCP. (61) Entre las que se mencionan:

• Fracasos con intentos previos de ventilación no invasiva.
• Inestabilidad hemodinámica y arritmias.
• Alto riesgo de broncoaspiración.
• Desórdenes mentales.
• Inadaptación a las máscaras faciales y nasales.
• Hipoxemia refractaria.
• Shock.
• Isquemia coronaria.
• Inconsciencia.
• Quemaduras y/o lesiones del macizo facial.
• Sangramiento Digestivo alto.
• Ansiedad extrema.
• Obesidad.
• Abundantes secreciones traqueobronquiales.

Para dar salida al objetivo número 1, a partir de las Historias Clínicas de los pacientes que ingresaron y se le aplicó ventilación no invasiva (VNI) se extrajeron para la ficha de vaciamiento confeccionada al efecto (ver anexo 1) los grupos de edades, sexo y el score APACHE II.

Operacionalización de las variables:

Grupos de edades: Se expresaron en años cumplidos y se agruparon por rango de edades:

• -20 años
• 20-29 años
• 30-39 años
• 40-49 años
• 50-59 años
• 60-69 años
• +70 años

Sexo: femenino y masculino

Score Apache II: (92) (ver anexo 2).

Para dar salida al objetivo número 2 de las historias clínicas se precisaron cuales fueron las entidades en las que se utilizó ventilación no invasiva en el período que se investigó, las cuales se recogieron en una ficha de vaciamiento.

Para dar cumplimiento al objetivo número 3, se identificaron los modos de ventilación no invasiva (VNI) que se usaron en los pacientes teniendo en cuenta las siguientes modalidades de ventilación no invasiva (VNI) y las cuales se plasmaron en la ficha de vaciamiento (ver anexo1).

Ventilación no invasiva con presiones positivas:

• Ventilación mecánica con PS sobre la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP). Usualmente con presiones entre 8-20 cm H2O. PEEP de 0-10 cm H2O. Volumen variable.
• Ventilación mecánica con Presión Positiva en la Vía Aérea Bifásica (BPAP). Presión inspiratoria o superior de 10-20 cm H2O. Presión espiratoria de 3-10 cm H2O. Volumen variable.
• Ventilación mecánica con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Usualmente de 5-12 cm H2O. Presión constante. Volumen variable.

En el objetivo número 4 se señalaron las principales complicaciones que aparecieron en el transcurso de la evolución de los pacientes y que estuvieron en relación con el uso de la ventilación no invasiva (VNI) y al igual que en objetivos anteriores se extrajeron de la historia clínica hacia la ficha de vaciamiento.

Operacionalización de las variables: 

En Cuba existen pocos trabajos investigativos acerca del uso y experiencia de la ventilación no invasiva (VNI); sin embargo hay estudios publicados con resultados aún más bajos, ejemplo de ello es el que fue realizado en la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospital Militar “Comandante Manuel Fajardo Rivero” de Santa Clara donde se realizó un estudio retrospectivo desde el 2000 al 2004 obteniendo sólo un total de 28 pacientes ingresados a los cuales se les aplicó la técnica de ventilación no invasiva (VNI) con resultados muy favorables. (97)

En otro estudio realizado, por el Dr. Omar Morera Domínguez (37) en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja” de Camagüey en el período correspondiente al año 2007 se le aplicó ventilación no invasiva (VNI) a los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (EPC), y agudización grave de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que cumplieran con los criterios de selección de ventilación no invasiva (VNI), a pesar de que reportó un gran porciento de pacientes tratados de forma exitosa con esta técnica, sólo 18 pacientes fueron tratados con ventilación no invasiva (VNI) en el período de un año, cifra por debajo del promedio anual de pacientes que se le aplicó ventilación no invasiva (VNI) en el servicio de terapia intensiva del Hospital Universitario “Gral Calixto García¨

Tabla # 2: Ventilación no invasiva según grupos de edades y sexo. Unidad de Terapia Intensiva (UTI) Hospital Universitario “Gral. Calixto García” 2008-2009 

Ferrer et al. (69) evaluaron el uso de ventilación no invasiva (VNI) post-extubación en un cohorte de pacientes que eran considerados ser alto riesgo de reintubación. Los pacientes definidos de alto riesgo fueron aquellos que tenían un puntaje APACHE II mayor a 12 considerando su importancia para una adecuada selección de pacientes a lo hora de utilizar con éxito la ventilación no invasiva (VNI).

Como criterio del autor se puede afirmar que el promedio del APACHE II de los pacientes a los cuales se aplicó la ventilación no invasiva (VNI) en el Hospital Universitario “Gral Calixto García¨ fue similar a la que se aplica en las UCI españolas, los pacientes seleccionados podían ser definidos de alto riesgo para un fallo de la ventilación no invasiva (VNI), y aunque el promedio fue ligeramente menor al trabajo argentino se deduce que para alcanzar un media superior es con pacientes con puntuaciones con un APACHE II > 25 lo cual va en contra con el éxito de la ventilación no invasiva (VNI).

Tabla # 4: Uso de ventilación no invasiva según entidades. Unidad de Terapia Intensiva (UTI) Hospital Universitario “Gral. Calixto García” 2008-2009 

La insuficiencia respiratoria fue menos frecuente en el grupo de ventilación no invasiva (VNI) (15% contra 48%; OR 5,3; IC 95% 2,1-13,5), En el análisis multivariante la ventilación no invasiva (VNI) se asoció con un menor riesgo de reintubación (OR ajustada de 0,2; IC 95% 0,1-0,4). No hubo diferencias en cuanto a la mortalidad en la UCI y la hospitalaria, pero sí a los 90 días que fue significativamente menor en el grupo de ventilación no invasiva (VNI) (P = 0,0146)

Tabla # 5: Modos de ventilación usados en la ventilación no invasiva (VNI). Unidad de Terapia Intensiva (UTI) Hospital Universitario “Gral. Calixto García” 2008-2009 

La elección del modo ventilatorio en el momento inicial debe ir buscando el confort, buen ajuste de la mascarilla y la buena sincronía de la máquina con el paciente, siendo la cooperación del mismo necesaria para el buen funcionamiento de la técnica la cual no se logra cuando aparecen efectos indeseables como la ansiedad o el disconfort (complicaciones relacionadas con la mascarilla), resultados similares se encontraron al estudio realizado por Carrillo variando de 5,5 a 10% (110), también fue causa del 90% de las complicaciones reportadas en los estudios de Fernández A, y Núñez C. (111), a diferencia de Meduri y colaboradores (65) que no encontraron este efecto.

En el trabajo del Dr. Morera realizado en la UCIE del Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja” de Camagüey, las complicaciones fueron principalmente dos: el enrojecimiento de la piel de dos pacientes (11.11%) y la distensión gástrica que tuvo lugar sólo en un paciente (5.56%). (37) En el trabajo que se expone también sólo hubo 1 caso con distensión gástrica.

En el estudio realizado por el Dr. Juan M. Rodríguez Rueda en una unidad polivalente de urgencia en Villa Clara se relacionaron como las principales complicaciones de la ventilación no invasiva (VNI), y por orden de frecuencia que la intolerancia a la máscara ocupó el primer lugar para un 14.2%, y la sequedad de ojos y conjuntivas representó el segundo lugar para un 10.7%, las cuales sólo la relacionada con la mascarilla fue la que coincidió con este trabajo pues las demás no estuvieron presentes en ninguno de los casos estudiados. (97)

Un factor importante en cuanto al éxito de la ventilación no invasiva (VNI) para así evitar el fracaso de la misma es evitar los trastornos psicológicos que provoca dicha técnica y en eso coincide un trabajo realizado en el cardiocentro de Villa Clara sobre los trastornos psicológicos y su importancia en el rechazo de la ventilación no invasiva donde se pudo observar que los 337 pacientes a los cuales se le aplicó la ventilación no invasiva en 122 se manifestó el temor para un 36.2%, 100 que representa el 29.7% presentaron sensación de ahogo y 98 ansiedad para un 29.1% no siendo así para 17 pacientes que manifestaron ideas fóbicas para un 5%. (114)

Cuando se analizan los trastornos psicológicos que provocan la ventilación no invasiva (VNI) podemos decir que todo esto está relacionado con el desconocimiento parcial o total del enfermo acerca de lo que se le va realizar, de la impericia al ejecutar la técnica por el enfermero y en ocasiones del poco apoyo psicológico en una técnica un poco molesta y desagradable que resulta para el enfermo, aseveraciones similares fueron encontrados en otras bibliografías donde se plantea que todo esto está relacionado con la inadecuada preparación del paciente y la falta de conocimiento del mismo sobre el proceder que se le va a realizar. (112, 113). Esto conllevaría finalmente al disconfort que el paciente pudiera presentar y al fallo de la ventilación no invasiva (VNI).

Es evidente que la aceptación de un proceder médico como de enfermería poco conocido y el desconocimiento de su manejo y beneficio hace que en ciertas ocasiones el paciente no sea suficientemente cooperador para realizar el mismo por lo que la enfermera juega un papel importante: necesita tiempo y dedicación para poder lograrlo en las primeras horas del tratamiento y la cooperación del paciente es fundamental para el éxito de la técnica.

En otros estudios, los autores plantean que habitualmente la disnea y el disconfort se alivian relativamente en poco tiempo de instaurada una correcta ventilación no invasiva, pero a esto se une la capacidad de entendimiento del paciente por mejorar su estado de salud y ayudar con su comprensión a la ejecución de una técnica adecuada a pesar del estrés, el temor y la necesidad que esta le pueda provocar para que sea efectiva.(65,114) En el presente trabajo han sido pocas las complicaciones asociadas con los fenómenos psicológicos y a la claustrofobia y esto puede estar en gran medida relacionado con una correcta selección de los pacientes y explicación del proceder por el personal encargado de aplicar la ventilación no invasiva (VNI).

Estudios publicados (115,116) coinciden con el trabajo actual ya que ellos observaron de sus 633 pacientes estudiados un 22% de complicaciones asociadas a la ventilación no invasiva (VNI). Como todo tratamiento, la ventilación no invasiva (VNI) también presenta complicaciones que guardan relación e influyen en el fracaso de la técnica, las complicaciones más frecuentes estaban dadas por el tipo de máscara a utilizar y la selección de su tamaño y todo esto unido a la continua colocación y descolocación de la máscara y la presión que se ejerce hace que a medida que se incrementa el uso de esta provoca lesiones que son incómodas e irritables para el paciente y la sensación de ahogo que impresiona sostener esta máscara presionada contra la nariz por un determinado tiempo lo que también traería consigo la distensión gástrica dado en ocasiones por la mala realización de la técnica y la retención del contenido gástrico pudiéndose concluir que la ventilación no invasiva provocan trastornos psicológicos que conllevarían al disconfort que pueden elevar el fracaso de la técnica de la ventilación no invasiva (VNI) a pesar de que mejora el bienestar del paciente y disminuye las complicaciones.

Tabla # 7: Complicaciones con el uso de ventilación no invasiva (VNI) según promedio SCORE APACHE II. Unidad de Terapia Intensiva (UTI) Hospital Universitario “Gral. Calixto García” 2008-2009 

 Del total de pacientes ventilados con ventilación no invasiva (VNI) sólo un 21.6% presentó complicaciones, de las cuales el fracaso de la ventilación no invasiva se comportó en primer lugar y en segundo lugar el Disconfort. El fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) estuvo también asociado a los pacientes con mayor puntuación en la escala APACHE II con 18 puntos.

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