La progresión de la Enfermedad Renal Crónica es un tema en permanente discusión. La alteración de la función renal se asocia en mayor grado con lo extenso de la lesión tubulointersticial más que con la lesión histológica glomerular. Entre los factores predisponentes que influyen en la progresión de la ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA están: Polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina, el tabaquismo, Diabetes mellitus, hiperlipidemia, factores prenatales.(1) De los estudios de Framingham se conoce que la prevalencia de estos factores está aumentada aún en pacientes con deterioro leve de la función renal. La asociación entre daño renal crónico y riesgo cardiovascular (CV) ha sido reconocida por el 7° reporte de HTA del "Joint National Committee" (JNC 7), al incluir como factores mayores de riesgo CV a la microalbuminuria (mAlb+) y a la VFG reducida (< 60 ml/min). En pacientes con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA la terapia debe enfocarse tanto a detener la progresión de la falla renal como a proteger al paciente de los eventos CV. Esta estrategia de protección cardio-renal se detalla a continuación. .(2)

ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN CARDIO-RENAL.

1) Control de presión arterial: El control de presión arterial recomendado en el JNC 7 es de 130/80 mmHg en pacientes con falla renal crónica y de 125/75 mmHg en aquellos con proteinuria > 1 gramo al día. Los estudios actuales de control de PA han mostrado que para lograr estos objetivos se requieren en promedio tres antihipertensivos distintos. Los inhibidores de la enzima de conversión ("priles" o IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina-II ("sartanes"), ofrecen además de su efecto hipotensor una acción protectora renal y CV.

2) Restricción de sal: El sodio se puede limitar para mejorar el control de la presión sanguínea y evitar la acumulación de líquido. Se recomiendan 3-5 gr / día.

3) Control de glicemia: Se ha demostrado que el control glicémico intensivo retarda la tasa de microalbuminuria y proteinuria. La hemoglobina glicosilada es formada por condensación postranslacional no enzimática de la glucosa con los grupos amino N-terminal de la cadena Beta de la hemoglobina. Desde mediados de los setentas se ha demostrado que la hemoglobina glicosilada se correlaciona con otros índices de control glicémico, como la glucosa sanguínea en ayunas, postprandial y la excreción urinaria de glucosa en orina de 24 horas, en diabéticos con función renal normal. (HbA1c < 6.5%)

4) Antiplaquetarios: A pesar de que la aspirina puede aumentar las complicaciones hemorrágicas en Enfermedad Renal Crónica, su prescripción individualizada parece ser beneficiosa y segura en este tipo de pacientes. Aspirina 100 mg/diarios.

5) Hipolipemiantes: Las recomendaciones más recientes apuntan a un nivel de colesterol LDL < 70 mg/d. La mayoría de los estudios de prevención secundaria han utilizado estatinas. Estas ofrecen además de su efecto hipolipemiante, una acción anti-inflamatoria sobre la pared vascular. (2, 3)

6) Corrección de la anemia: Los minerales que también se controlan son el calcio, el hierro y el magnesio. El suplemento de hierro se basa en las necesidades de cada persona. Por lo general, se prescriben suplementos de hierro ya que los pacientes con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA avanzada también presentan anemia severa.(4) Se recomienda una Hemoglobina > 12 gr/dl.

7) Tabaco: El cigarrillo aparte de ser un factor de riesgo CV es un acelerador de la progresión de la IRC, por lo que se recomienda su cese absoluto. Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles Es muy importante que el paciente sepa los riesgos que corre si fuma. Para ello es conveniente manifestárselo repetidamente en cada consulta a él y a sus familiares directos.

8) Peso: Peso ideal (2) Las personas con enfermedad renal son más propensas a la enfermedad CV por lo que se recomienda una dieta que tenga mayoría de calorías provenientes de carbohidratos complejos. Las calorías de las grasas deben ser de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas. El peso y condición proteínica de la persona deben controlarse con regularidad, incluso en forma diaria. Una dieta usada para las personas con función renal anormal para prevenir el progreso de la enfermedad renal es comúnmente baja en proteína y puede ser baja en sodio y potasio, al igual que restringida en líquidos. En personas diabéticas con enfermedad renal, se debe también implementar una dieta baja en carbohidratos. La obesidad complica la evolución de la nefropatía a través de un peor control de la HTA, la glucemia, elevación de los lípidos plasmáticos, además del aumento de la presión de filtración glomerular. El control de la obesidad es lo mas difícil por la dificultad de seguir una dieta hipocalórica. Todo ello hace que disminuya la necesidad de medicación. Entre los métodos para el control del peso se dispone de:

Ejercicio físico: Además de facilitar la disminución de peso ayuda a dejar el tabaco, y a mejorar la función osteomuscular y cardiaca.

Dieta: Hipocalórica según el peso. Restricción de sal y proteínas si hay hipertensión. Restricción proteica si la creatinina es mayor de 2 mg/dl

Inhibidores de la absorción de glúcidos y grasas: Los primeros disminuyen la glucosa sobre todo postprandial de forma moderada. Pueden utilizarse en presencia de insuficiencia renal moderada (hasta creatinina de 2-2.5 mg/dl). Son los inhibidores de la alfa-glucosidasa (Acarbosa, Miglitol). Los inhibidores de la absorción de grasas al disminuir el peso mejoran la resistencia a la insulina. Deben de utilizarse con una dieta pobre en grasa para evitar síntomas de malabsorción.

9) Dieta rica en proteínas: La cantidad de proteínas permitidas en la dieta se determina verificando los niveles sanguíneos de estas y de sus residuos metabólicos. La cantidad de proteína sugerida en una dieta baja en proteína es de 0,6 g/kg por día. Se debe recomendar una restricción moderada de 0,8g/kg/dia.(3)

10) Factores Genéticos: Se mencionan alteraciones en el aumento de la actividad del intercambiador Na - H, a través de la bomba de contra-transporte Na - Li, asimismo polimorfismo de los genes relevantes al sistema renina - angiotensina y receptores tipo I de angiotensina, estos factores genéticos parecen condicionar que la microalbuminuria (mAlb+) no predice la mortalidad CV en japoneses con diabetes tipo 2..(4)

11) Tiempo de evolución de la diabetes. La nefropatía aparece en el 50% de los pacientes después de 20 años del comienzo de la diabetes. Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la diabetes se realiza por determinación de las cifras de glucemia en general asintomática, a menos que haya hiperglucemias por encima de 200-250 mg/dl en ayunas o acidosis, cosa que no ocurre en muchos pacientes con diabetes tipo 2. La diabetes del adulto puede por lo tanto pasar desapercibida durante años y no es raro hacer el diagnóstico de diabetes tipo 2 por la afectación orgánica (aterosclerosis, neuropatía, retinopatía o nefropatía) esto puede ocurrir hasta en un 10% de los casos.

12) Microalbuminuria: Se ha utilizado con buenos resultados el captopril, también con el uso de nifedipina para retardar la evolución de la nefropatía, con PA normal y mAlb+. La combinación de calcio antagonistas con IECA han resultado en reducción de la proteinuria, y de la evolución de la lesión renal, especialmente el verapamilo y lisinopril solos o en combinación.(5) En nefropatías progresivas se ha establecido una fuerte correlación entre la magnitud del control de la presión arterial y la velocidad de declinación de la función renal: a mejor control de la PA, mejor es la preservación de la filtración glomerular. Es así como el tratamiento de la HTA sistémica fue la primera intervención que demostró reducir en forma significativa la velocidad de progresión de la ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA siendo aún el eje central de las estrategias de renoprotección.(6)