Se realizó un estudio descriptivo transversal con el fin de caracterizar los pacientes con soporte nutricional perioperatorio del servicio de cirugía general. Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso. Santiago de Cuba. Mayo 2009 – Junio 2010. Se incluyeron 65 pacientes tratados por el grupo de apoyo nutricional (GAN) del centro. Se revisaron las historias clínicas, se diseñó un formulario y se analizaron las siguientes variables: Edad, sexo, índice de masa corporal, conteo global de linfocitos, niveles de albúmina, diagnóstico clínico y nutricional, tipo de nutrición, estadía hospitalaria, estado al alta, debilidades, oportunidades, fortalezas, amenazas. Se utilizó una base de datos Microsoft Excel, los resultados fueron emitidos en tablas.
Soporte nutricional perioperatorio en cirugía general. Calidad y seguridad.
Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”
Santiago de Cuba
Dr. Ernesto Casamayor Callejas. Especialista en Cirugía General y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dra. María Caridad Ramírez Areas. Especialista en Medicina Interna, Diplomado en Cuidados Intensivos y Nutrición. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dra. Yusmila Benitez Sánchez. Especialista en Medicina General Integral.
Dr. Luis Alberto Ojeda López. Especialista en Cirugía General Máster en Urgencias Médicas. Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
Dra. Nadia Labaut Arévalo. Especialista en Medicina Interna y Cuidados Intensivos. Máster en Urgencias Médicas Hospital General ¨Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso¨ de Santiago de Cuba.
RESUMEN:
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el fin de caracterizar los pacientes con soporte nutricional perioperatorio del servicio de cirugía general. Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso. Santiago de Cuba. Mayo 2009 – Junio 2010. Se incluyeron 65 pacientes tratados por el grupo de apoyo nutricional (GAN) del centro. Se revisaron las historias clínicas, se diseñó un formulario y se analizaron las siguientes variables: Edad, sexo, índice de masa corporal, conteo global de linfocitos, niveles de albúmina, diagnóstico clínico y nutricional, tipo de nutrición, estadía hospitalaria, estado al alta, debilidades, oportunidades, fortalezas, amenazas. Se utilizó una base de datos Microsoft Excel, los resultados fueron emitidos en tablas.
La edad promedio fue de 60 años, el 70.8% masculinos y 29.2% femeninos. Los pacientes con neoplasias fueron los que predominaron siendo la neoplasia gástrica con el 26.2% el diagnóstico más frecuente, el 69.2% de los pacientes presentaron trastornos nutricionales de acuerdo a las variables utilizadas. Fue aplicada la nutrición enteral en el 44% de los casos, la parenteral en el 30.8%, y la combinada en el 24.6%. En cuanto al estado al alta obtuvimos que el 75.4% de los pacientes mejoraron, el 15.4% se mantuvieron con igual estado y el 9.2% fallecieron. Concluimos que el soporte nutricional prepara al paciente para la intervención quirúrgica. Es necesario valorar los indicadores clínicos y antropométricos que permitan tener una visión más integral del enfermo. Teniendo en cuenta las alternativas de solución a los problemas encontrados les brindaremos al paciente seguridad y calidad en la atención.
PALABRAS CLAVE: Soporte Nutricional Perioperatorio, Grupo de Apoyo Nutricional, calidad, seguridad.
INTRODUCCIÓN
La ciencia médica actual dirige su mirada hacia la desnutrición como una de las causas de los fracasos terapéuticos, aumento de los costos y los malos resultados en la gestión de los servicios de salud (1).
Podemos definir como nutrición al conjunto de actos involuntarios e inconscientes que consisten en la introducción en el organismo y a través de los procesos de digestión, absorción, distribución y ulterior utilización de las categorías nutrimentales contenidas en los alimentos y como soporte nutricional perioperatorio a la modalidad terapéutica para el manejo de pacientes quirúrgicos, que comienza a hacerse necesaria cuando la maquinaria biológica ha perdido la capacidad de abastecerse y consiste en administrar la suficiente cantidad de nutrientes y así evitar la malnutrición (2).
Muchos pacientes que requieren de tratamiento quirúrgico presentan riesgo de desnutrición existiendo la necesidad de mantener en ellos un estado nutricional normal (3).
La depleción nutricional ha demostrado ser el principal determinante en el desarrollo de las complicaciones postoperatorias. Los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal están en riesgo de sufrir depleción nutricional debido a ingesta inadecuada, estrés quirúrgico e incremento del gasto metabólico. La literatura ha demostrado claramente que la desnutrición es un factor de riesgo significativo de complicaciones postoperatorias, teniendo en cuenta que los conceptos actuales toman en consideración desde el nivel molecular hasta el orgánico (4-5).
El soporte nutricional perioperatorio permite el diseño de un plan de medidas de intervención alimentaria, nutricional y metabólica, la instalación y mantenimiento de esquemas de nutrición enteral y parenteral que nos permitan tener una visión más integral del enfermo en aras de mejorar la calidad en su atención mediante la creación de estrategias adecuadas y eficientes que permitan reconocer el real estado nutricional del paciente (6).
El grupo de apoyo nutricional (GAN) es el encargado de realizar esta valoración e implementar las acciones necesarias para la evaluación del estado nutricional. Este se concibe como un equipo de trabajo dedicado exclusivamente al reconocimiento, tratamiento y prevención de la desnutrición energético-nutricional (DEN) hospitalaria y tiene como objetivo fundamental la implementación de Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición Clínicas contenidas en el Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y Metabólica (PRINUMA).
En nuestro país se tiene como referencia la creación del grupo de apoyo nutricional (GAN) del Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en 1997, donde se crearon protocolos de tratamiento y quedó establecido la plantilla básica y accesoria para su funcionamiento, en el hospital general Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso se fundó el grupo de apoyo nutricional (GAN) en el año 2007, se estableció un cronograma de trabajo con el fin de poner en marcha protocolos ya establecidos adecuados a nuestro medio, aunque aún no se dispone de una plantilla accesoria que permita tener un intercambio entre los grupos básicos de trabajo quirúrgicos y el GAN que permita llevar a cabo con la calidad requerida el soporte nutricional, lo anterior sirvió de motivación para realizar esta caracterización de los pacientes evaluados por el grupo de apoyo nutricional (GAN) en el servicio de cirugía general e identificar las alternativas de solución para implementar las acciones necesarias que permita establecer un adecuado soporte nutricional perioperatorio.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo transversal con el fin de caracterizar los pacientes con soporte nutricional perioperatorio del servicio de cirugía general. Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”. Santiago de Cuba. Mayo 2009 – Junio 2010, así como identificar las alternativas de solución para implementar las acciones necesarias que permita establecer un adecuado soporte nutricional.
Se incluyeron los 65 pacientes tratados por el grupo de apoyo nutricional (GAN) del centro en este período. Se revisaron las historias clínicas, se diseñó un formulario y se realizaron entrevista a médicos del servicio de cirugía general y personal relacionado con el grupo de apoyo nutricional (GAN). Se analizaron las siguientes variables: Edad, sexo, índice de masa corporal, conteo global de linfocitos, niveles de albúmina, diagnóstico clínico y nutricional, tipo de nutrición, estadía hospitalaria, estado al alta, debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas que permitió la búsqueda de alternativas de solución a los problemas identificados. Se utilizó una base de datos Microsoft Excel, los resultados fueron emitidos en tablas. Este estudio fue realizado previa autorización y aprobación del consejo científico del centro y cumpliendo la reglamentación establecida.
RESULTADOS
El 70.7% de los pacientes estudiados se encontraban en la tercera edad, predominando el sexo masculino con un 70.8% sobre el femenino con un 29.2%, la edad promedio fue de 60 años (Tabla 1).
TABLA 1 Pacientes según edad y sexo.
Fuente: Historia Clínica
Los pacientes con neoplasias (44.6%) fueron los que predominaron siendo la neoplasia gástrica con el 26.2% el diagnóstico más frecuente, seguido de los pacientes con post operatorio complicado con 33.8%, se evaluaron además pacientes con otros diagnósticos (21.5%) (Tabla 2).
TABLA 2. Diagnósticos de los pacientes atendidos por el grupo de apoyo nutricional (GAN).
Fuente: Historia Clínica
Haciendo un análisis de los indicadores nutricionales obtuvimos que el 58.5% presentaban niveles de albúmina sérica por debajo de su valor normal, que el 69.2% presentaron un conteo de linfocitos bajo y que el 58.5% eran bajo peso, teniendo en cuenta que un índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 es indicativo de algún grado de desnutrición. Entre 16 y 18 se trata de una desnutrición moderada mientras que por debajo de 16 estamos ante una desnutrición grave. (Tabla 3,4,5), si estos índices se encuentran por debajo de los valores normales son indicadores de mala nutrición, y por tanto de mal pronóstico en el éxito de una intervención quirúrgica (7).
Al realizar el diagnóstico nutricional obtuvimos que el 75.4% de los pacientes presentaban cierto grado de desnutrición energético-nutricional (DEN):
Desnutrición energético-nutricional (DEN) ligera (30.8%),
Desnutrición energético-nutricional (DEN) moderada (20.0%),
Desnutrición energético-nutricional (DEN) severa (24.6%) (Tabla 6).
TABLA 3. Albúmina Sérica como indicador nutricional según diagnóstico.
Fuente: Historia Clínica
TABLA 4. Índice de Masa Corporal según diagnóstico.
Fuente: Historia Clínica
TABLA 5. Conteo total de linfocitos según diagnóstico
Fuente: Historia Clínica
TABLA 6. Diagnóstico nutricional según indicadores
Fuente: Historia Clínica
Se estableció un esquema nutricional según el grado de desnutrición energética nutricional aplicándose nutrición enteral al 44.6%, parenteral al 30.8% y combinada al 24.6% (Tabla 7).
TABLA 7. Soporte nutricional empleado según diagnóstico nutricional.
Fuente: Historia Clínica
En cuanto al estado al alta luego de haber recibido al apoyo nutricional obtuvimos que el 75.4% mejoraron, el 15.4% mantuvieron con igual estado y esto se relaciona a enfermedades neoplásicas terminales en las cuales solo se realiza un proceder paliativo y el 9.2% fallecieron (Tabla 8).
TABLA 8. Estado al alta según diagnóstico nutricional
Fuente: Historia Clínica
DISCUSIÓN
Los datos obtenidos nos llaman la atención ya que es en la tercera edad donde se produce una serie de cambios morfológicos, fisiológicos y psicológicos, así como cambios de situación y actitudes. Una buena nutrición para el adulto mayor de hoy, implica dirigir la atención hacia las necesidades específicas de cada individuo (7).
El paciente con cáncer frecuentemente está malnutrido, no sólo por efecto del tumor, sino también por los tratamientos que conlleva. En estudios realizados se ha demostrado que los pacientes con neoplasia digestiva resecable tienen una prevalencia de desnutrición mayor al 50% de los casos (8-10). Conde al analizar la prevalencia y grado de desnutrición de pacientes con neoplasia digestiva resecable, encontró que el 53% de los pacientes valorados había perdido más de un 5% de su peso habitual en los tres meses previos a la cirugía (9). La malnutrición predispone al paciente quirúrgico a un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, infecciosas y no infecciosas, condiciona menor tolerancia a la radioterapia o quimioterapia y afecta adversamente a la situación inmunológica (10,11).
La albúmina es el parámetro bioquímico más frecuentemente utilizado en evaluación nutricional, debido a su fácil disponibilidad y su relación con morbimortalidad postoperatoria. Los valores de albuminemia en el preoperatorio tienen valor pronóstico y forman parte de índices que evalúan el riesgo de complicaciones postoperatorias por factores nutricionales. Esto ha sido bien demostrado en pacientes con cáncer del tracto digestivo (8,12).
Para el análisis del conteo de linfocitos, se utiliza como puntos de corte los valores de referencia, estos nos permiten analizar el estado inmunitario del paciente y el estado de depleción nutricional (2,6).
La desnutrición energético-nutricional (DEN), en sus diferentes combinaciones, disminuye la capacidad de respuesta adaptativa, regenerativa y defensiva ante diversas agresiones, y es un factor contribuyente en el incremento de la morbilidad, mortalidad, estadía y consumos de grandes recursos diagnósticos y terapéuticos (13). Muchas veces los casos de desnutrición en el hospital representan el desconocimiento de aquellas enfermedades que precisan de un aporte nutricional adicional (13).
El grupo de apoyo nutricional (GAN) es el mejor capacitado para evaluar, documentar y determinar los requerimientos nutricionales de los pacientes (13,15), no obstante la intervención de un personal especializado, experto en aspectos nutricionales y quirúrgicos permitirá realizar recomendaciones, orientaciones y procedimientos, sobre todo en pacientes con riesgo de desnutrición energético-nutricional (DEN).
La nutrición parenteral administrada a pacientes antes de la cirugía, disminuye las complicaciones postoperatorias en un 10% aproximadamente (10,16).
Peter realizó un metaanálisis sobre estudios en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, la mayoría por neoplasia. Los pacientes nutridos precozmente presentaron menos complicaciones postoperatorias: disminución del riesgo de infección y disminución de la estancia hospitalaria. También se apreció una tendencia hacia un descenso en la mortalidad en el grupo tratado (11,15-17, 18).
La operación de un grupo de apoyo nutricional (GAN) en una institución hospitalaria constituye actualmente una solución costo-efectiva al problema de la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales del paciente hospitalizado, garantiza la calidad de la terapéutica; y permite desarrollar programas de investigación clínica en materia de procedimientos y técnicas de ayuda nutrimental y metabólica (19).
Teniendo en cuenta lo anterior y utilizando como método de recolección de ideas la entrevista al personal del grupo de apoyo nutricional (GAN) del centro y médicos del servicio de cirugía general, utilizamos la Matriz DOFA como método para la identificar las alternativas de solución con el fin de realizar un plan de acción que nos permita mejorar la calidad de la atención médica.
MATRIZ DOFA
CONDICIONES INTERNAS
DEBILIDADES
D1- A pesar de que existe el grupo de apoyo nutricional (GAN) en el hospital no se cuenta con un personal entrenado que forme parte de la plantilla accesoria en los servicios quirúrgicos que permita realizar un diagnóstico nutricional.
D2- No existe una adecuada interrelación entre la consulta de nutrición establecida por el grupo de apoyo nutricional (GAN) y la consulta externa de cirugía general.
FORTALEZAS
F1- Existen Guías de Buenas Prácticas de Alimentación y Nutrición hospitalaria contenidas en el Programa de Intervención Alimentaria, Nutricional y Metabólica del grupo de apoyo nutricional (GAN) del centro.
F2- Existen programas de diplomados, maestrías y cursos de capacitación a corto y mediano plazo, que permiten entrenar al personal interesado.
F3- Existe la voluntad por parte de la dirección del centro y el grupo de apoyo nutricional (GAN) de desarrollar esta capacitación.
CONDICIONES EXTERNAS
AMENAZAS
A1- Existen dificultades con la entrada periódica de nutrientes tanto enterales como parenterales.
A2- Existe falta de percepción del riesgo nutricional en el paciente quirúrgico.
OPORTUNIDADES
O1- Existe la voluntad política por parte de la administración del estado en lograr la calidad en la atención médica, por la evidencia de que una adecuada intervención nutricional le atribuye al paciente seguridad y calidad en su atención.
ALTERNATIVA “FA” F1, A1:
Poniendo en práctica las guías de alimentación y nutrición hospitalaria contenidas en el programa de intervención alimentaria, nutricional y metabólica del grupo de apoyo nutricional (GAN) del centro, se logrará una adecuada difusión de los conocimientos necesarios para la utilización tanto de nutrientes tanto enterales como parenterales, lo que permite tener una idea de los recursos necesarios para lograr un adecuado soporte nutricional.
ALTERNATIVA DOFA
Teniendo en cuenta de que existe la voluntad política por parte de la administración del estado en lograr la calidad en la atención médica y de que existen guías de buenas prácticas de alimentación y nutrición hospitalaria, así como programas de diplomados, maestrías y cursos de capacitación a corto y mediano plazo con voluntad para desarrollarlos por parte de la dirección del centro y el grupo de apoyo nutricional (GAN). Se podrá entrenar al personal necesario que forme parte de la plantilla accesoria en los servicios quirúrgicos que permita realizar un diagnóstico nutricional adecuado. Además establecer una interrelación entre la consulta de nutrición y la consulta externa de cirugía general. Todo lo anterior permitirá aumentar la percepción del riesgo nutricional en el paciente quirúrgico.
CONCLUSIONES
El soporte nutricional perioperatorio prepara al paciente para la intervención quirúrgica sobre todo en aquellos que presentan neoplasias y se encuentran en la tercera edad.
La valoración de los indicadores clínicos y antropométricos nos permiten llegar a un correcto diagnóstico nutricional.
El esquema nutricional se indica de acuerdo al diagnóstico del paciente en aras de lograr los resultados deseados.
Una adecuada intervención nutricional permitirá que los efectos deletéreos del estrés quirúrgico no influyan negativamente en el estado nutricional.
Teniendo en cuenta las alternativas de solución a los problemas encontrados les brindaremos al paciente seguridad y calidad en la atención.
RECOMENDACIONES
Recomendamos poner en práctica las alternativas de solución encontradas para continuar perfeccionando la atención al paciente en el perioperatorio teniendo en cuenta el aspecto nutricional.
Elaborar protocolos que permita la evaluación nutricional perioperatoria en el servicio de cirugía general que permitan tratar al enfermo de forma más integral y le brinde seguridad y calidad en su atención.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barreto Penié J, Santana Porbén S. Ayuda alimentaria nutricional y costos. ACTA MEDICA 2003;11 (1):26-37
2. MINSAP. Manual de Procedimiento de Diagnóstico y Tratamiento en Cirugía. Ed. Pueblo y Educación. 2005.
3. Rodríguez Fernández A L, Barreto Penié , Santana Porbén S. Evaluación nutricional prequirúrgica de niños atendidos en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Rev Cubana Pediatr 2003;75 (3)
4. Putwatana P, Reodecha P, Sirapongam Y, et al. Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutrition 2005; 21:691-7.
5. Gil-Rendo A, Hernandez-Lizoain JL, Martinez-Regueira F, et al. Risk factors related to oerative undergoing gastrectomy for gastric câncer. Clin Transl Oncol 2006; 8:354-61.
6. Aparecida Leandro-Merhi V; Luis Braga de Aquino J, et al. Nutritional risk in the preoperative period. ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.22 no.3 São Paulo JulySept. 2009.
7. Pozo Roque G. Evaluación nutricional preoperatoria del paciente anciano ACTA MÉDICA 2002;10 (1-2)
8. Rosales B Valeria, Morales V Blanca, Campano B Mónica, Aranda Ch Waldo, Kehr S Juan. COMPARACIÓN ENTRE NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ Y NUTRICIÓN ENTERAL TARDÍA EN EL ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES GASTRECTOMIZADOS. Rev. chil. nutr. [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2010 Ago 16] ; 36 (1): 15-22. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-5182009000100002&lng=es.
9. Conde C, Fernández L, Neira B, et al. Prevalencia de desnutrición en pacientes con neoplasia digestiva previa cirugía. Nutr Hosp 2008; 23 (1) 46-53.
10. Sánchez Alvarez C., Nuñez Ruiz R., Morán García V. Soporte nutricional en el paciente con neoplasia digestiva versión impresa ISSN 0212-1611 Nutr. Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
11. Sánchez Alvarez C., Núñez Ruiz R., Morán García V.. Soporte nutricional en el paciente con neoplasia digestiva. Nutr. Hosp. [revista en la Internet]. [citado 2010 Ago 17]. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000500011&lng=es.
12.Tapia Jurado y col. The predictive value of albumin in the surgical patient with digestive tract cancer. Cirujano General 2001; 23, 290 - 295.
13. Barreto Penié J. Desnutrición hospitalaria: ¿Causa oculta de fracaso terapéutico y encarecimiento de los servicios de salud?. Rev Cub Alim Nutr 2001;15 (1):78-9.
14. Barreto Penié J, Santana Porbén S. Ayuda alimentaria nutricional y costos. ACTA MEDICA 2003;11 (1):26-37
15. Martin AL. The nutrition support team: surviving and thriving in an era of reform. Nutr Clin Pract 1994; 9:221-5.
16. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33: 213-20.
17. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S: Early enteral feeding versus nil by mouth after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001, 323:773-776.
18. Luis D. A. de, Aller R., Izaola O.. Nutrición artificial perioperatoria. An. Med. Interna (Madrid) [revista en la Internet]. 2008 Jun [citado 2010 Ago 17] ; 25 (6): 297-300. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992008000600011&lng=es.
19. Barreto Penié J, Santana Porbén S. Implementación del grupo de apoyo nutricional en el Hospital clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", Ciudad de La Habana. Rev Cubana Aliment Nutr 2000;14 (2):134-40