El sodio es un nutriente esencial y necesario para el organismo en pequeñas cantidades. El consumo excesivo de sodio incrementa la presión sanguínea, que a su vez aumenta el riesgo de apoplejía, enfermedad coronaria, falla cardíaca y enfermedad renal. Experimentos en animales, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, proveen una fuerte evidencia del efecto dañino del sodio en la presión sanguínea tanto en individuos hipertensos o normales. El sodio es consumido principalmente como sal (cloruro de sodio). El sodio añadido en la mesa o durante la preparación de los alimentos, aporta solo una pequeña porción del sodio total. La mayor cantidad proviene de la sal agregada a los alimentos durante su procesamiento industrial. La disminución del consumo de sal, con el objetivo de disminuir las enfermedades crónicas, es una importante intervención de salud pública, y estas iniciativas solo pueden ser efectivas cuando se ha asegurado el compromiso de la industria.
Efectos adversos de una elevada ingesta de sodio y proteína. Altos niveles de excreción urinaria de calcio. Breve revisión.
Adverse effects of high dietary sodium and high dietary protein intake. High levels of urinary calcium excretion. A short review
Dr. Luis A. Caballero. Instituto Nacional de Nutrición, División de Salud Pública
RESUMEN:
El sodio es un nutriente esencial y necesario para el organismo en pequeñas cantidades. El consumo excesivo de sodio incrementa la presión sanguínea, que a su vez aumenta el riesgo de apoplejía, enfermedad coronaria, falla cardíaca y enfermedad renal. Experimentos en animales, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, proveen una fuerte evidencia del efecto dañino del sodio en la presión sanguínea tanto en individuos hipertensos o normales. El sodio es consumido principalmente como sal (cloruro de sodio). El sodio añadido en la mesa o durante la preparación de los alimentos, aporta solo una pequeña porción del sodio total. La mayor cantidad proviene de la sal agregada a los alimentos durante su procesamiento industrial. La disminución del consumo de sal, con el objetivo de disminuir las enfermedades crónicas, es una importante intervención de salud pública, y estas iniciativas solo pueden ser efectivas cuando se ha asegurado el compromiso de la industria.
La nutrición es un importante factor modificable en el desarrollo y mantenimiento de la masa ósea. Aproximadamente 80-90% del contenido mineral óseo se compone de calcio y fósforo; la proteína es otro importante constituyente. La ingesta de sodio es bien conocida por su predictibilidad en la excreción de calcio. La excreción elevada de sodio en orina, como resultado de una excesiva ingesta de sodio, puede conducir a hipercalciuria y contribuir a la formación de cálculos urinarios.
Tanto en hombre como en animales, el incremento de la proteína en la dieta resulta en un marcado y sostenido incremento del calcio urinario. Estos efectos adversos del balance de calcio sobre el hueso, pueden ser consecuencia de la carga ácida que acompaña una ingesta alta en proteína. No obstante, recientes estudios clínicos y meta-análisis no han señalado ninguno de estos efectos, pero si un discreto beneficio asociado con el alto consumo de proteínas. En la osteoporosis, una enfermedad que afecta a millones de personas, aún se mantiene la controversia, sobre si las actuales recomendaciones de calcio son adecuadas para maximizar el pico de masa ósea y aminorar la pérdida ósea y el riesgo de fracturas en las últimas etapas de la vida.
Palabras clave: ingesta de sodio, ingesta de proteína, excreción urinaria de calcio, presión sanguínea, salud ósea
ABSTRACT:
Sodium is an essential nutrient and is needed by the body in relatively small quantities. Excessive dietary sodium consumption increases blood pressure, which increases the risk for stroke, coronary heart disease, heart failure, and renal disease. Animal experiments, epidemiological studies and clinical trials provide compelling evidence for a detrimental effect of sodium intake on blood pressure among both hypertensive and normotensive individuals. Sodium is primarily consumed as salt (sodium chloride). Sal added at the table and in cooking provides only a small proportion of the total sodium. Most sodium comes from salt added during food processing. Decreasing salt intake, with the aim of decreasing chronic illness, is an important public health intervention. Initiatives to limit salt consumption can only be effective if such industry involvement is secured.
Nutrition is an important modifiable factor in the development and maintenance of bone mass. Approximately 80-90% of bone mineral content is composed of calcium and phosphorus, protein is another important component of bone. Sodium intake has long been known to be an important predictor of calcium excretion. Elevated sodium excretion in urine resulting from excessive sodium intake can lead to hypercalciuria and contribute to the formation of urinary stones.
In both human and animal studies, increased protein intake consistently results in marked, sustained increases in urinary calcium. These adverse calcium and bone effects may result from the metabolic acid load that accompanies a high dietary protein intake. However, recent clinical studies and meta-analysis have indicated either no effect or a modest benefit associated with higher protein intakes. Osteoporosis is a disease affecting many millions of people around the world. There has been considerable debate about whether current recommended intakes of calcium are adequate to maximize peak bone mass and to minimize bone loss and fracture risk in later life, and the controversies continue.
Key words: dietary sodium, dietary protein, urinary calcium excretion, blood pressure, bone health
Ingesta elevada de sodio y efectos cardiovasculares
El hombre y muchos animales tienen una especial predilección por la sal (NaCl, cloruro de sodio), que brinda uno de los cinco sabores perceptibles por la lengua humana. Se ha señalado que desarrollamos esta sensación porque el sodio y el cloro son críticos en el mantenimiento del volumen circulatorio (Conlin, 2007).
Una ingesta elevada de sal, es un importante factor de riesgo para la hipertensión arterial, tanto en individuos normotensos como en hipertensos (INTERSALT, 1988), y está también asociado con la incidencia de apoplejía y enfermedad coronaria (Xie y col., 1992).
De los muchos factores asociados con la hipertensión arterial, la exposición a la dieta que ha sido más investigada es la ingesta diaria de sodio. Resulta convincente la asociación directa entre la ingesta de sodio y presión sanguínea (WHO/FAO, 2003). En poblaciones con un bajo consumo de sal no es frecuente la hipertensión esencial, y se hace común al aumentar el consumo habitual diario de 10-15 g por persona (Dahl, 2005).
Como los alimentos salados aumentan la sed, éstos también contribuyen de manera importante en la obesidad en niños y adolescentes, a través de la asociación con el incremento del consumo de bebidas con alto contenido calórico (He y col., 2008).
Adultos y niños en edad escolar han mostrado elevado Índice de Masa Corporal (IMC), compatible con alta prevalencia de obesidad, en países donde además se hallaron altos porcentajes de presión sanguínea en adultos e ingesta elevada de sal en adultos y niños (López-Rodríguez y col., 2009).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a la población general un consumo diario menor de 5 gramos de sal, lo que equivale a 2 gramos de sodio, con el objetivo de prevenir problemas cardiovasculares como hipertensión arterial, enfermedad coronaria y cerebrovascular (World Health Organization, 2007; WHO/FAO, 2003).
Un primer meta análisis sobre la importancia de la sal como determinante de la presión sanguínea en niños, demostró que una modesta reducción de la ingesta de sal causó una inmediata disminución de la presión arterial, que de continuar podría aminorar posteriores aumentos de tensión relacionados con la edad. Estos resultados tienen importantes implicaciones en la salud pública, en la prevención de enfermedades cardiovasculares en el futuro (He y MacGregor, 2006).
Además la disminución del aporte de sodio, podría ser un factor importante para reducir la presión arterial en pacientes con múltiples factores de riesgo para el síndrome metabólico (Chen y col., 2009).
A pesar de ello, en la mayoría de los países del mundo, la ingesta de sodio excede las necesidades fisiológicas (10-20 mmol/día), particularmente los asiáticos quienes muestran ingestas superiores a 200 mmol/día. En Europa y Norteamérica, el aporte de sodio a la población proviene principalmente (~75%) del agregado de sodio a los alimentos manufacturados (Brown y col., 2009). Ha de conocerse que 1 g de cloruro de sodio equivale a 17,1 mmol de sodio.
Se ha considerado que, virtualmente todos los norteamericanos consumen más sodio del necesario, con un estimado promedio de 3400 mg diarios en la población mayor de dos años. Por ello deberían reducir la ingesta de sodio, según las últimas recomendaciones de los Departamentos de Agricultura y Salud, a menos 2300 a 1500 mg al día, dependiendo de la edad y otras características individuales (U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services, 2010).
En la mayoría de los países desarrollados, la reducción de la ingesta de sal puede lograrse mediante una gradual y sostenida reducción en la cantidad de sal añadida por la industria a los alimentos; en otros países donde la mayoría de la sal proviene del añadido durante la cocción o de salsas, una campaña de salud pública es necesaria para fomentar en los consumidores un menor uso de la sal. Como en países en desarrollo, viene aumentando el consumo de alimentos procesados, podrían aplicarse ambas estrategias (He y MacGregor, 2009); ya en muchos países se vive una transición, con un cambio en la fuente de la sal, desde el uso discrecional en la cocina o la mesa, hacia la sal oculta en alimentos procesados, que han aumentado su disponibilidad en los consumidores (Brown y col., 2009).
Una reducción del consumo de sal en niños de países desarrollados, puede lograrse mediante una gradual y sostenida disminución en la cantidad de sal añadida por la industria de alimentos para niños (He y MacGregor, 2006).
En Australia, los grupos de alimentos con mayor contenido de sodio, fueron en primer lugar salsas y untables (1283 mg/100 g), seguido de carnes procesadas (846 mg/100 g). Muchos productos, como el pan, salsas y carnes procesadas, tienen cantidades de sal muy por encima de valores razonables (Webster y col., 2010). El pan y los cereales, fueron los mayores aportadores de sodio en un grupo de mujeres de 20-55 años de este país, por lo que consideran a estos alimentos, como objetivos obvios para las estrategias de reducción de sodio en productos manufacturados (Charlton y col., 2010).
Una reciente evaluación de infantes brasileños de 6-18 meses, reveló un bajo contenido de hierro y excesivo contenido de sodio en alimentos complementarios preparados en hogares, particularmente en familias de bajo nivel socioeconómico (Portella y col., 2010).
Se ha estimado, que una reducción universal del sodio en la dieta, en 50 mmol/día, podría reducir en 50% el número de personas que requieren terapia antihipertensiva, 22% de reducción de muertes por accidentes cerebro-vasculares (ACV) y 16% de reducción de muertes ocasionadas por enfermedad cardíaca coronaria (WHO/FAO, 2003).
Se halló una disminución de 25% en el riesgo de eventos cardiovasculares, entre los efectos a largo plazo de la reducción de sodio en adultos de 30-54 años de edad, participantes de un ensayo de prevención de hipertensión. Entre los criterios de selección se tomaron, personas con promedio de presión diastólica menor de 89 mm Hg, sin recibir medicación antihipertensiva (Cook y col., 2007). Estos resultados, producto de un seguimiento de 10-15 años, dan un fuerte soporte a la estrategia de reducción de sodio en la población, con miras a prevenir enfermedades cardiovasculares.
La reducción a menos de 5 g de sal al día, es compatible con los programas de yodación de la sal que se llevan a cabo en todo el mundo, es costo efectivo y de gran beneficio a la salud pública (WHO/PAHO, 2011).
Las variaciones en el consumo de sodio llegan a ser extremas, habiéndose reportado ingestas tan bajas como 1 mmol/día en indígenas Yanomamos en el Amazonas del norte de Brasil y sur de Venezuela (Oliver y col., 1975), hasta valores de 385 mmol/día en Corea y las Bahamas (Moser y col., 1959).
Valores tan bajos en la excreción urinaria de sodio en orina de 24 horas: 1 mEq, encontrado en la mayoría de los indígenas amazónicos evaluados, se corresponden con la más baja ingesta de sodio que se halla documentado en la raza humana (Oliver y col., 1975).
Los resultados del estudio INTERSALT en este mismo grupo indígena, corroboraron una bajísima excreción urinaria de sodio (0,9 mmol/24 horas). Se obtuvieron cifras promedio de 95,4 mm Hg y 61,4 mm Hg en la presión arterial sistólica y diastólica respectivamente, presión que no se elevó con la edad. La excreción urinaria de sodio y de potasio se relacionó positiva y negativamente respectivamente con la presión arterial sistólica (Mancilha-Carvalho y Souza e Silva, 2003).
El grupo de investigación INTERSALT, relacionó la excreción urinaria en 24 horas de electrolitos con la presión arterial, en 10079 hombres y mujeres, con edades entre 20 y 59 años, procedentes de 52 centros alrededor del mundo. Dentro de los centros, la excreción de sodio se relacionó significativamente con la presión arterial en los individuos, y en parte esta relación, fue independiente del Índice de Masa Corporal (IMC) e ingesta de alcohol. La excreción de sodio también se relacionó significativamente a través de los centros con el declive de la presión sanguínea y la edad. Así que una baja ingesta de sodio, pudiera tener una influencia favorable en la presión arterial, en cambios en la presión arterial con la edad y por consiguiente en la mortalidad cardiovascular. Las cuatro poblaciones con baja excreción de sodio, tuvieron baja mediana en la presión arterial, baja prevalencia de hipertensión y un decremento o muy leve incremento en la presión arterial con la edad. La excreción de potasio fue negativa e independientemente asociada con la presión arterial en los individuos dentro de los centros, después de ajustar la excreción de sodio, masa corporal e ingesta de alcohol. El Índice de Masa Corporal (IMC) y la ingesta de alcohol, se hallaron positiva y fuertemente asociadas, de forma independiente con la presión arterial en los individuos (Intersalt Cooperative Research Group, 1988). Una ingesta de sodio menor de 100 mmol, mostró en adultos con edad promedio 40 años, una presión sistólica menor en 3-6 mm Hg. Valores altos de sodio en orina, también se asociaron con grandes diferencias en la presión sanguínea en la mediana edad, comparada con la joven adultez (Elliott y col., 1996).
El modelo de dieta DASH, el cual es rico en frutas, vegetales y lácteos bajos en grasa, baja en grasas totales y saturadas, se comparó con una dieta americana típica. La reducción de sodio en ambas dietas redujo la presión arterial. Los seguidores de la dieta DASH tuvieron significativamente, más bajas presiones sanguíneas, aún con diferentes niveles de ingesta de sodio (Conlin, 2007).
En un estudio reciente en chimpancés, se logró después de disminuir a la mitad el contenido de sodio en una dieta alta en sal, mantenida durante dos años y que aportaba 248 mmol diarios de sodio, una reducción de la presión arterial al compararlo con animales que mantuvieron la dieta excesiva en sal (Elliot y col., 2007). Los resultados de investigaciones como éstas, realizadas en chimpancés, han fortalecido la iniciativa de disminuir el aporte de sodio a la población humana.
El exceso de sal afecta las cifras de presión arterial y es un factor de riesgo adicional, especialmente en individuos con demostrada sensibilidad a la sal, y consiste en un anormal incremento de la presión en respuesta al incremento de la ingesta de sal (Sanders, 2009).
Algunos definen la sensibilidad a la sal por dos vías, un decremento de los valores basales igual o mayor a 5 mm Hg en la presión sanguínea promedio consecuencia de un bajo consumo de sodio dietario, o un incremento igual o mayor de 5 mm Hg de la presión sanguínea promedio cuando se cambia de una dieta baja a una dieta alta en sodio (Wilson y col., 1996).
Para otros, la sensibilidad a la sal se define como un incremento promedio en la presión arterial igual o mayor de 3 mm Hg, que puede ser moderado cuando el incremento de la presión es igual o menor de 10 mm Hg y severo si es mayor (Morris y col., 1999).
Pacientes japoneses hipertensos con sensibilidad a la sal, presentaron mayor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda y mayores tasas de fatales y no fatales eventos cardiovasculares, comparados con pacientes no sensitivos a la sal (Morimoto y col., 1997).
La ingesta de sal debe reducirse, específicamente en pacientes que presenten formas monogénicas de hipertensión, reducciones en la masa o función renal por causa congénita o adquirida, hipertensión con resistencia a drogas y susceptibilidad étnica. Como la patogénesis, de la morbilidad y mortalidad inducida por la sal es muy compleja, la ingesta de la misma debe reducirse en la población susceptible aún en ausencia de hipertensión (Sanders, 2009).
En relación a la susceptibilidad étnica, se ha demostrado que en la mayoría de americanos normotensos afrodescendientes, la sensibilidad a la sal ocurre cuando el potasio de la dieta es deficiente, situación que mejora cuando se incrementa el potasio dietario (Morris y col., 1999). Varios investigadores han señalado, así como Burnier ha comentado en su editorial, las diferencias étnicas en el manejo renal de líquidos y solutos y su relación con la hipertensión (Bankir y col., 2007; Burnier, 2008).
Uno de los beneficios de la limitación en la ingesta de sal, es la reducción de la producción endotelial del factor de crecimiento TGF-beta1, un regulador de la rigidez arterial, el cual es un factor asociado con eventos cardiovasculares (Laurent y col., 2007).
Una dieta alta en cloruro de sodio, indujo significativamente menores valores de pH y bicarbonato plasmáticos en adultos jóvenes sensitivos a la sal. Resultó curioso que los individuos que recibieron citrato de sodio, aumentaron su pH y niveles de bicarbonato y a diferencia de los que recibieron cloruro de sodio, no presentaron aumentos en la tensión arterial. Ello apunta a una anormalidad en la regulación renal ácido-base en personas sensibles, quienes mostraron mayores cifras tensionales en comparación con adultos resistentes a la sal (Sharma y col., 1990).
La determinación de la excreción urinaria de sodio en orina de 24 horas, es considerado el método estándar de oro para conocer la ingesta de sodio en poblaciones (World Health Organization, 2007).
Por ello, actualmente el CDC desarrolla estrategias y métodos para incorporar la determinación del sodio urinario en la encuesta del NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), lo que ayudará a estimar la tendencia en la ingesta de sodio (Frieden y Briss, 2010).
Ingesta elevada de sodio y excreción aumentada de calcio
Un balance positivo de calcio es particularmente requerido durante las etapas de crecimiento, como los dos primeros años de vida, la pubertad y adolescencia. Estos grupos de edad constituyen poblaciones de riesgo para la deficiencia de calcio, así como las embarazadas, especialmente en el último trimestre, mujeres en lactación, postmenopáusicas y hombres ancianos (FAO/WHO, 2004).
En niñas preadolescentes se evidenció, que el sodio urinario es uno de los más importantes determinantes de la excreción urinaria de calcio. Una baja ingesta de calcio y una relativa alta pérdida de calcio en la orina potenciada por la ingesta de sodio, en una etapa de rápido crecimiento, puede reducir la retención de calcio en el esqueleto con la concomitante reducción del pico de masa ósea. Con estos resultados, los investigadores sugirieron que los requerimientos de calcio para adolescentes deben estar influenciados por la ingesta de sodio (Matkovic y col., 1995).
En chinos adultos de Hong Kong, también se asoció al sodio de la ingesta como principal determinante de la calciuria (Ho y col., 2001).
Estudios venezolanos en cuanto a excreción urinaria de calcio, han reportado resultados muy variables, aparentemente condicionados por la ingesta de sodio y proteínas en las poblaciones estudiadas, lo que ha dificultado precisar en niños los valores a considerar como normales (Capítulo de Nefrología, 2007).
Un estudio japonés realizado en hombres y mujeres de 20-49 años y 50-79 años, mostró una positiva y significativa correlación entre la excreción diaria de calcio y la excreción diaria de sodio en ambos sexos. También se observó una positiva y significativa correlación entre la excreción diaria de hidroxiprolina y la excreción diaria de sodio en ambos sexos y en los dos grupos de edad. Estos resultados sugieren, que individuos con alta ingesta de sodio pueden perder mayor calcio en la orina que aquellos con menor ingesta de sodio. Sin embargo ha de tomarse en cuenta que el valor clínico de la excreción de hidroxiprolina, como marcador de la degradación del colágeno óseo, es limitado por su baja especificidad y sensibilidad (Itoh y Suyama, 1996).
La hipercalciuria es un hallazgo común en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, reportándose 19% de hipercalciuria de indeterminado origen (312 ± 51 mg) en 241 pacientes de 45-88 años (Giannini y col., 2003).
Se ha examinado el efecto del incremento del cloruro de sodio en el metabolismo óseo y balance ácido-base, hallándose un aumento significativo en la excreción urinaria de calcio y sodio, decremento significativo del pH, disminución significativa del bicarbonato y exceso de base séricos y aumento en la excreción urinaria de los marcadores de resorción ósea. Concluyen los autores, que el aumento de la resorción ósea, inducido por la alta ingesta de cloruro de sodio, es causado mayormente por el grado de acidosis metabólica (Frings-Meuthen y col., 2008).
Un estudio sugiere que los pacientes formadores de cálculos son más propensos a hipertensión que la población general, y que el nexo causal entre hipertensión y urolitiasis podría ser la elevada excreción urinaria de calcio. Aunque la “relativa” hipercalciuria observada en personas con litiasis, comparada con la población control, pareciera ser independiente de la ingesta de sal y podría reflejar una subyacente predisposición genética (Timio y col., 2003).
Otros investigadores han atribuido una base genética, a las alteraciones en el metabolismo del calcio presentes en la hipertensión y en la litiasis renal, patologías donde el incremento del calcio urinario es común (Mente y col., 2006).
Como el calcio es el principal componente de la mayoría de los cálculos urinarios, la ingesta de sal es una importante causa de cálculos renales. La evidencia sugiere, que cuando se incrementa la ingesta de sal, se produce un balance negativo de calcio, con estimulación de la absorción intestinal de calcio y también de la movilización del calcio óseo (He y MacGregor, 2009).
La excreción urinaria de calcio se incrementa aproximadamente 1 mmol (40 mg) por cada 100 mmol (2300 mg) de aumento en el sodio de la dieta de adultos normales. La suplementación con sodio, produce un aumento mayor en la calciuria de pacientes adultos con hipercalciuria y litiasis urinaria, en comparación con adultos sanos (Massey, 1995).
Elevada excreción de sodio en orina como resultado de una ingesta excesiva de sodio, puede conducir a hipercalciuria y contribuir a la formación de cálculos urinarios. Hipercalciuria es el desorden metabólico más frecuentemente encontrado en pacientes con litiasis urinaria. Por ello se evaluó la ingesta de sal en 105 pacientes con litiasis, 55 de ellos con hipercalciuria idiopática (excreción urinaria de calcio > 250 mg en mujeres y > 300 mg en hombres) y 50 pacientes con normocalciuria, hallándose una ingesta significativamente más alta de sal en pacientes con hipercalciuria idiopática. No hubo diferencia significativa en la ingesta de calcio en los dos grupos, sin embargo un análisis de regresión del riesgo de hipercalciuria en relación a la ingesta de sal, mostró que la probabilidad de hipercalciuria era tres veces mayor en pacientes cuyo consumo de sal fue mayor de 9 g diarios (Damasio y col., 2011).
Una dieta con alto contenido de sal en mujeres postmenopáusicas, afectó la excreción renal de calcio y posiblemente la resorción ósea. La administración oral de citrato de potasio, previno el incremento de la excreción de calcio y de los marcadores de resorción ósea (Sellmeyer y col., 2002).
El incremento en la ingesta de sodio, se ha asociado con el incremento en la pérdida de calcio urinario en animales de laboratorio. Se reportó un significativo aumento de la excreción urinaria de calcio y magnesio, en ratas Wistar de tres semanas de edad, que recibieron durante tres semanas 50 g de sal /kg de dieta. Sin embargo el alto aporte de proteínas, no mostró efecto en la excreción de calcio urinario en estos animales, lo que si ha sido señalado por otros investigadores. Posiblemente, el empleo de caseína, una proteína fosforilada, podría explicar en parte el resultado del calcio urinario (Creedom y Cashman, 2000); otros investigadores ya habían señalado, la disminución del calcio urinario debido al fósforo dietario (Anderson y Draper, 1972).
La literatura muestra fuerte evidencia del efecto calciurético producido por la alta ingesta de sal. Sin embargo la evidencia del efecto deletéreo de la alta ingesta de sal en la salud ósea, proviene en su mayoría de estudios a corto plazo en el metabolismo de calcio y del sodio. Existe carencia de investigaciones a largo plazo que relacionen la ingesta de sal con la densidad mineral ósea y el riesgo de fracturas. Sin embargo, las recomendaciones sanitarias dictadas en el Reino Unido, para reducir el consumo de sal de un promedio de 9 g/día a 6 g/día, y el esfuerzo conjunto del gobierno y la industria de alimentos conducente a reducir la ingesta de sal en la población a través de los alimentos procesados, se convierte en una oportunidad para medir sus efectos en el metabolismo óseo del calcio (Teucher y col., 2003).
El alto consumo de bebidas carbonatadas también induce calciuria, y recientemente se evidenció en un pequeño grupo de jóvenes mujeres iraquíes, un significativo aumento en los niveles de calcio urinario, posterior a la ingesta diaria por seis días, de 500 ml de una conocida marca comercial de refresco (Mahmoud, 2009).
El consumo de bebidas carbonatadas en niñas adolescentes norteamericanas no estuvo ligado a la disminución de la ingesta de calcio, sin embargo se apreciaron significativas diferencias étnicas en el tipo de bebidas consumidas, siendo así que preadolescentes y adolescentes afrodescendientes consumieron menor cantidad de lácteos. Situación similar se observó en niños y niñas de 2-3 y 4-8 años de edad de este mismo grupo étnico. Cabe destacar una disminución en el consumo de lácteos a partir del grupo de 9-13 años de edad, el cual fue más marcado en niñas tanto blancas, hispanas o afrodescendientes (Storey y col., 2004).
La ingesta de potasio en la dieta, dentro del rango de las actuales recomendaciones reduce o previene la calciuria inducida por el cloruro de sodio, por lo que parecería una óptima estrategia para proteger el esqueleto, asegurar una adecuada ingesta de calcio y potasio (Heaney, 2006).
El incremento en la ingesta de fuentes de sales alcalinas de potasio en la dieta, como frutas y vegetales, pueden beneficiar a mujeres postmenopáusicas con riesgo de osteoporosis, particularmente aquellas con alto consumo de cloruro de sodio (Sellmeyer y col., 2002).
Además, la adecuada ingesta de potasio en la dieta, que puede oscilar entre 70-80 mmol /día, disminuye la presión arterial y protege contra arritmias cardíacas y accidente cerebrovascular (ACV). Esto puede ser logrado a través de un adecuado consumo de frutas y vegetales (WHO/FAO, 2003).
Ingesta elevada de proteínas y excreción aumentada de calcio
El incremento en la proteína de la dieta, tanto en hombre como en animales, ha mostrado consistentemente un aumento en la pérdida urinaria de calcio (Kerstetter y Allen, 1989; Margen y col., 1974).
La respuesta renal es rápida, observándose hipercalciuria a las 2-4 horas posteriores a la ingesta de proteína (Allen y col., 1979).
En dos grupos de hombres y mujeres japoneses de 20-49 años y 50-79 años, se halló una significativa correlación positiva entre la excreción urinaria diaria de calcio y la ingesta proteica. La excreción de calcio también se correlacionó positivamente con la excreción diaria de urea. La correlación de la excreción de calcio con la ingesta de proteína animal fue significativamente positiva en ambos sexos y en cada grupo de edad, mientras que la asociación del calcio urinario con la proteína de origen vegetal fue significativa solo en mujeres entre 50-79 años (Itoh y col., 1998).
Una ingesta proteica menor de 0,8 g/kg se asoció con una probable reducción de la absorción de calcio intestinal, suficiente para causar hiperparatiroidismo secundario. Se considera que la proteína animal en comparación con la vegetal, induce una mayor excreción urinaria de calcio, debido en parte quizás al alto contenido de aminoácidos azufrados (Kerstetter y col., 2003).
Sin embargo en niñas preadolescentes de 8-13 años, no se halló una positiva relación entre el consumo de proteínas en la dieta y la excreción urinaria de calcio. Los investigadores consideraron que los individuos jóvenes, a diferencia de los adultos, tienen un fuerte balance positivo de nitrógeno y así de una cantidad de proteína ingerida, más aminoácidos son utilizados en la construcción corporal. Es posible que en este grupo de edad, una ingesta mayor de proteína sea necesaria para observar un efecto calciurético (Matkovic y col., 1995).
Efectos dañinos se han reportado en ratas con altas ingestas de proteína animal, que son acidogénicas y producen hipercalciuria y aumento en el recambio óseo. La terapia con cloruro de potasio atenuó esos cambios, reduciendo la resorción ósea y con poco o nulo efecto en la formación de tejido óseo (Zerwekh y col., 2009).
La típica dieta americana incluye 70-80 g diarios de proteína, lo que excede sus propias recomendaciones de 0,8 g/kg/día (Dietary reference intakes, 2002). En la prevención de osteoporosis, el Consenso Iberoamericano de Osteoporosis considera importante asegurar un buen aporte proteico (1 g de proteína/kg día) y de otros nutrientes, vitaminas y minerales (Consenso Iberoamericano de Osteoporosis SIBOMM, 2009).
Una característica de la dieta occidental, es el desplazamiento de vegetales y frutas por granos y productos lácteos, lo que adiciona un factor más para la reducción del aporte de potasio y aumento de la razón sodio-potasio (Cordain y col., 2005). La baja excreción urinaria de potasio en adultos jóvenes españoles, puede atribuirse a un bajo consumo de legumbres, frutas y vegetales (Ortega y col., 2010), hábitos dietéticos presentes en muchos jóvenes y adolescentes.
Las dietas con alto contenido en proteínas y bajos en hortalizas y frutas, generan una cantidad importante de ácidos, principalmente en forma de sulfatos y fosfatos. El riñón responde a esta sobrecarga ácida con un aumento en la excreción ácida neta en forma de amonio y acidez titulable. Paralelamente, el tejido óseo participa con su función amortiguadora mediante la resorción ósea e incremento de la excreción de calcio urinario (Kerstetter y Allen, 1989; Massey, 1998; Bushinsky y Frick, 2000; Ince y col., 2004; López-Luzardo, 2009).
Cambios en la dieta que incrementaron la excreción ácida neta renal, se asociaron con aumento sérico de la PTH, resorción ósea y excreción de calcio, en un grupo de hombres y mujeres ≥ 50 años (Jajoo y col., 2006).
En ratones se demostró, que la acidosis estimuló la resorción ósea mediante la activación de los osteoclastos, y consideraron los investigadores, que la gran sensibilidad del osteoclasto a protones extracelulares pudo haberse desarrollado en los vertebrados, como una línea defensiva en contra de la acidosis sistémica (Meghji y col., 2001).
La persistencia de la acidosis metabólica en niños con acidosis tubular transitoria, puede atribuirse al exceso de proteínas (Camero y col., 2004). El bajo consumo en adolescentes, de alimentos fuentes de potasio y equivalentes alcalinos como hortalizas y frutas (Albert y col., 2002), pueden contribuir con la acidosis.
El consumo elevado de proteínas en niños durante el periodo de alimentación complementaria, se ha asociado además con mayores Índices de Masa Corporal (IMC) y porcentaje de grasa a los siete años de edad (Günther y col., 2007).
Sin embargo una revisión sistemática y meta-análisis de reciente publicación, y donde se aplicaron los criterios de Hill, descartó en adultos la asociación causal entre la carga ácida de la dieta y la osteoporosis, no hallando evidencia de que una dieta alcalina sea protectora de la salud ósea. Además los resultados indicaron que la tasa de excreción urinaria de calcio si fue consistente con el desarrollo de osteoporosis, aunque los estudios de balance de calcio no demostraron la pérdida de calcio relacionada con una alta excreción ácida neta (Fenton y col., 2011).
Como puede verse, a pesar de numerosas e intensas investigaciones, el impacto de la proteína de la dieta en el metabolismo del calcio y balance óseo es controversial. En otra revisión de recientes estudios epidemiológicos, isotópicos y meta-análisis, se halló una positiva y significante relación entre la ingesta proteica y la masa o densidad ósea; y gran absorción y retención de calcio en individuos con un consumo elevado de proteína particularmente cuando el calcio de la dieta era limitado (Kerstetter y col., 2011).
En países con una alta incidencia de fracturas, se requiere un mínimo de 400-500 mg de calcio para prevenir osteoporosis. Cuando el consumo de lácteos es limitado, otras fuentes de calcio deben tomarse en cuenta, como pescados con inclusión de sus partes óseas, tortillas procesadas con cal, legumbres y vegetales verdes como brócoli y coles rizadas. Antes de incrementar las recomendaciones de calcio en países con baja incidencia de fracturas, deben considerarse las interacciones entre el aporte de calcio y la actividad física, exposición al sol, ingesta de vitamina D, Vitamina K, sodio, proteína y otros fitonutrientes como los procedentes de la soya (WHO/FAO, 2003).
En niñas de 10-12 años, el incremento del aporte de calcio a través del consumo de queso, demostró ser más beneficioso en la acumulación de masa ósea cortical, que la intervención con igual cantidad de calcio a través de tabletas (Cheng y col., 2005). Estos resultados, a juicio de los investigadores, pudieron deberse entre otros factores, a la mejor absorción del calcio procedente de productos lácteos, dado su contenido de lactosa o fosfopéptidos de caseína; una mejor distribución de la ingesta del calcio de los alimentos durante el día, a través de menores cantidades y por varias veces, lo que mejoraría su absorción, a diferencia del altísimo contenido de las tabletas administradas dos veces al día; y la alta ingesta de proteína, magnesio y otros micronutrientes presentes en los productos lácteos y no en las tabletas.
Existe evidencia que sugiere una declinación con la edad, en la eficiencia de la absorción de calcio que pudiera estar relacionada con la resistencia intestinal a la 1,25-dihidroxicolecalciferol (Pattanaungkul y col., 2000).
Llama la atención, la elevada incidencia de fracturas de cadera, la cual es mayor en naciones industrializadas con elevada ingesta de proteínas en comparación con los de menor desarrollo y bajo consumo proteico (Abelow y col., 1992; Frassetto y col., 2000). Resulta además paradójico, esta alta incidencia en países desarrollados, en los que el consumo de calcio es alto, en comparación con los países en desarrollo con menor consumo de calcio (FAO/WHO, 2003).
La incidencia de fractura de cadera en mujeres de avanzada edad, se asoció positiva y negativamente con la ingesta de proteína animal y vegetal respectivamente (Frassetto y col., 2000).
Existen además, diferencias raciales en la prevalencia de osteoporosis, hallándose mayor densidad ósea en personas afrodescendientes en comparación con las caucásicas. Se ha reportado igualmente, una menor tasa de fracturas de cadera en afrodescendientes (Bollet, 1965). Otro factor de riesgo de osteoporosis está representado por el bajo peso corporal, máxime cuando producen descenso del IMC a niveles inferiores a 20 (Consenso Iberoamericano de Osteoporosis, 2009).
La conclusión debe ser, que aun existiendo probables factores genéticos influyendo en la prevalencia de fracturas y osteoporosis, es imposible excluir el rol de las diferencias en la dieta y estilos de vida entre las comunidades étnicas de un país (FAO/WHO, 2004).
En una investigación realizada en mujeres jóvenes (Ince y col., 2004), se hallaron disminuciones de la excreción renal neta de ácidos, calciuria, resorción ósea, posterior al cambio de una dieta ad libitum por otra acorde con los requerimientos de proteína: 0,8 g/kg/d. Durante el corto estudio de dos semanas, se mantuvieron las mismas cantidades de calorías, calcio, fósforo y sodio de la dieta ad libitum. El promedio del calcio urinario de 24 horas decreció 32% [42 mg (1 mmol)/d; P < 0,001]. Los promedios de calcio sérico, PTH y 1,25-dihidroxi-vitamina D permanecieron sin cambios.
Un estudio controlado en mujeres posmenopáusicas, reportó un incremento significativo de la retención de calcio, en una dieta alta en proteína y baja en calcio, pero no en una dieta alta en calcio. Comparada con una dieta baja en proteínas, la dieta alta en proteínas aumentó de 26% a 29,5% la fracción de calcio absorbida en la dieta baja en calcio, sin modificar la absorción de calcio en la dieta alta en calcio. La proteína en la dieta incrementó el calcio urinario, tanto en dietas altas como bajas en calcio. La acidez urinaria fue independientemente afectada por el calcio y la proteína, sin embargo la dieta alta comparada con la dieta baja en proteína, incrementó significativamente en la orina, el calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, cloro, sulfato, iones de amonio y ácidos orgánicos libres, sin cambios en el ácido oxálico; ello incrementó la acidez titulable y redujo el pH urinario. Esa misma dieta alta en proteínas comparada con la dieta baja, incrementó en 27% la concentración sérica del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), un polipéptido de efecto anabólico en hueso y otros tejidos, y disminuyó la excreción de deoxipiridinolina (DPD). Los valores de IGF-1 en suero y deoxipiridinolina (DPD) excretado en orina, no se vieron afectados por la ingesta de calcio (Hunt y col., 2009).
La excreción de DPD se relaciona a factores de riesgo asociados a pérdida de masa ósea, como es el caso de la disminución de estrógenos. Un estudio en mujeres postmenopáusicas mexicanas, no halló correlación significativa de DPD con el consumo de calcio y fósforo ajustado para energía (Méndez y Wyatt, 2004).
Un grupo de hombres y mujeres hiperlipidémicos, que recibieron una dieta elevada en proteínas a base de gluten de trigo, mostraron un incremento en orina de 24 horas de la excreción de calcio (81 ± 16%, P < 0,001); magnesio (63 ± 20%, P < 0,006); sodio (31 ± 11%, P = 0.013); cloro (31 ± 11%, P = 0,011). Sin embargo esta dieta no tuvo un efecto negativo en el balance de calcio, a pesar del incremento en la pérdida urinaria, dada la alta ingesta de este mineral en la dieta suministrada (Jenkins y col., 2003). Se halló además un aumento de N-telopéptido en la orina, lo que sugiere un incremento en el recambio óseo, con dietas altas en proteínas y pérdidas urinarias aumentadas de calcio (Massey, 1998).
Dos grupos sanos de hombres y mujeres mayores de 50 años de edad, recibieron una dieta alta en suplementos de proteínas (0,75 g/kg), de las que 57,6 g provenían de la carne o una dieta baja en suplementos de proteínas (0,04 g/kg). El grupo de alta ingesta de proteínas, mostró significativos más altos valores séricos de IGF-1, un factor de crecimiento óseo y menores niveles urinarios de N-telopéptido, un marcador de resorción ósea, en comparación con la dieta baja en proteína. Además no hubo diferencias significativas en los dos grupos, del calcio sérico ni del calcio en orina de 24 horas. Estos resultados indican, según los investigadores, una ingesta alta de proteína cárnica, puede potencialmente mejorar la masa ósea tanta en hombres como mujeres de mayor edad (Dawson-Hughes y col., 2004).
Un grupo de investigadores, suministraron 90 mmol/día de KHCO3 y una dieta baja en proteínas (0,5 g/kg) o alta en proteínas (1,5 g/kg) a hombres y mujeres de 54-82 años de edad. Hallaron que el KHCO3 redujo la excreción de nitrógeno en orina ante el aumento de la ingesta proteica y además se asoció con mayor absorción de calcio en la dieta con baja o alta proteína. La mejoría en la absorción de calcio pareció ser mediado por IGF-1 (Ceglia y col., 2009).
Se ha recomendado evitar el desequilibrio ácido base de la dieta, inducido por el exceso en la ingesta proteica y agravado por el consumo no suficiente de frutas y hortalizas (López-Luzardo, 2009).
Los minerales del hueso actúan a lo largo de la vida, como una base buffer ante la carga ácida. Se reconoce la alta carga ácida presente en las características dietas occidentales, conducentes a pérdida ósea (Tucker y col., 2002).
En Canadá, un estudio longitudinal realizado en niños y adolescentes, halló un apropiado consumo de productos lácteos acorde con las recomendaciones de ese país, sin embargo la mayoría consumía menor cantidad a las recomendadas, de hortalizas y frutas. Los investigadores señalaron, el consumo de vegetales y frutas como un significante predictor del contenido mineral óseo en varones. Asimismo, la actividad física fue también un significante predictor del contenido mineral óseo, en presencia de la ingesta de calcio, vegetales y frutas (Vatanparast y col., 2005). En niñas prepúberes se halló una asociación positiva entre el consumo de vegetales y frutas y la densidad mineral ósea (Jones y col., 2001) y otros investigadores encontraron una relación positiva del consumo de vegetales y frutas con el área y la densidad mineral ósea en niñas de 8-13 años (Tylavsky y col., 2004). En un grupo de adultos mayores de 69 años, del estudio Framingham del corazón, se detectó el mayor promedio de densidad mineral ósea (BMD) en el patrón de consumo donde predominaron frutas, vegetales y cereales (Tucker y col., 2002).
No se estableció asociación entre el sodio urinario y la densidad mineral ósea (BMD), una vez ajustados los resultados con la talla corporal de niños prepúberes bien nutridos y con una ingesta adecuada de calcio. Sin embargo, el potasio urinario se correlacionó significativamente con la densidad mineral ósea (BMD), con la masa corporal, la ingesta de potasio e ingesta de frutas y vegetales. Por ello los autores, sugieren que la determinación del potasio urinario es superior a los cuestionarios de frecuencia de consumo, cuando se quiere conocer la ingesta de potasio en este grupo de edad (Jones y col., 2001).
Un apropiado consumo de vegetales y frutas, así como de productos lácteos que son la principal fuente de calcio, resultan beneficiosas para la salud ósea de niños y adolescentes (Vatanparast y col., 2005), aunque se requieren nuevas investigaciones que determinen el valor protector de vegetales y frutas en el tejido óseo (Fenton y col., 2011).
Las contradictorias consideraciones expuestas por los investigadores, han conllevado a algunos de ellos, a plantear una relación simultánea de efectos positivos y negativos de la proteína sobre el hueso. En contraposición a los efectos negativos de la carga ácida de la dieta, la proteína podría ejercer efectos positivos relacionados con el aumento de la absorción de calcio, incremento del IGF-1 o aumento de la masa magra (Thorpe y Evans, 2011).
ALGUNAS RECOMENDACIONES
• Establecer la validez de diferentes ingestas recomendadas de calcio basadas en la ingesta de sodio y proteínas (FAO/WHO, 2004).
• Estudiar la relación entre latitud, exposición al sol, síntesis de vitamina D y absorción intestinal de calcio en diferentes localidades geográficas (FAO/WHO, 2004).
• Investigar más sobre el metabolismo del calcio en países en desarrollo (FAO/WHO, 2004; Palacios, 2007).
• Estudios fisiológicos a largo plazo y de intervención dietaria, para obtener mejor información para las recomendaciones sobre proteína y salud ósea (Kerstetter y col., 2003).
• El nivel de yodación de la sal debe ser ajustado por las autoridades nacionales, tomando en cuenta la información sobre la ingesta de sal (WHO/PAHO, 2011).
• Determinar la ingesta de sodio en niños y jóvenes de Latinoamérica, dados los pocos datos disponibles actualmente en esta región (Recomendación del autor; López-Rodríguez y col., 2009).
• La inclusión del contenido de sodio en la etiqueta del producto procesado, podría orientar al consumidor en la decisión de adquirir o no dicho producto (De la Sierra, 2004).
• Promover la educación, para la preparación de una adecuada nutrición complementaria en niños, una etapa importante para el desarrollo de saludables hábitos alimentarios y prevención de enfermedades crónicas en la adultez (Portella y col., 2010).
• Conocer las implicaciones de las grandes diferencias dietarias en la proporción K/Na, que es 5:1 en animales carnívoros, al compararlas con la amplia relación 20:1 hallada en herbívoros (Dahl, 2005).
• Estudios controlados a nivel nacional son requeridos en muchos países, para establecer sus respectivos valores normales de calciuria y natriuria, especialmente en niños (Pautas Nacionales, 2007; Carbonell y col., 1999).
• Optimizar el manejo terapéutico y dietético del paciente pediátrico con hipercalciuria, en el primer nivel de atención en salud (Hernández y Bracho, 2007).
• Ejecutar mayores estudios sobre la importancia de la sal como determinante de la presión sanguínea en niños de países no desarrollados (Recomendación del autor; He y MacGregor, 2006).
• Considerar si existe un consumo en exceso de calorías, ya que puede ir aparejado con un consumo también excesivo de sodio (U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services, 2010).
• Ante un inadecuado consumo de calcio en niñas adolescentes y mujeres jóvenes, una estrategia podría ser el ofrecer una mayor variedad de productos, como leches saborizadas y bebidas y jugos de frutas fortificados con calcio (Storey y col., 2004).
• Enfocar en la industria de alimentos procesados, las intervenciones para la reducción del consumo de sal. Una legislación, resulta más efectiva que acciones voluntarias y son además menos costosas para el sector salud (Cobiac y col., 2010).
• Adicionales investigaciones son necesarias, para determinar si las frutas y/o vegetales son protectores óseos y conocer la ingesta ideal proteica que mantenga la salud ósea (Fenton y col., 2011).
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