Finalizado tratamiento y controlada periódicamente por el Servicio de Oncología con resultados de normalidad en las pruebas practicadas, la paciente es dada de alta médica, incorporándose a su actividad laboral.

Discusión

La incidencia de cáncer gástrico ha ido disminuyendo en las últimas décadas, ya que en los años 70 era el tumor más frecuente en varones y el segundo en mujeres.

Factores endógenos favorecedores del cáncer gástrico:

- Gastritis crónica: (aquilia gástrica → metaplasia intestinal → 10% desarrollan cáncer). Es el agente más importante en el desarrollo del cáncer gástrico.

- Edad, sexo, herencia: mayor frecuencia en varones. Mayor frecuencia entre los 50-70 años. Mayor frecuencia en ciertas familias.

- Anemia perniciosa.

- Pólipos gástricos: mayor frecuencia en los adenomatoso-vellosos.

- Úlcera gástrica: más que precanceroso sería un cáncer ulcerado desde el principio.

- Cáncer de boca anastomótica: sobre todo en Billroth II; se involucra la nitrasación de los ácidos biliares por el reflujo biliar.

- Grupo sanguíneo A.

- Gastritis hipertrófica.

En los países con una incidencia elevada se han podido identificar algunos factores epidemiológicos favorecedores del cáncer gástrico relacionados con la alimentación:

- Baja ingesta de fruta y verduras (baja ingesta de vitaminas C y A).

- Alta ingesta de proteínas o grasas animales.

- Alta ingesta de carbohidratos con alto contenido en almidón o residuos no digeribles.

- Alto consumo de sal.

- Alto consumo de nitratos y nitritos.

- Consumo de adobados y/o ahumados.

- Otros: Alcohol y tabaco. Actividad laboral (mayor riesgo en mineros del carbón).

Otros factores que se han relacionado con la etiopatogénesis del carcinoma gástrico son la gastritis atrófica y la infección prolongada por Helicobacter pylori.

El adenocarcinoma constituye su variante histológica más frecuente. Se describen dos tipos anatomopatológicos:

- El intestinal: constituido por células neoplásicas con estructura de tipo glandular originado en áreas de metaplasia intestinal que forman una masa vegetante.

- El difuso: formado por células mucosas muy indiferenciadas que no suelen formar glándulas, sino pequeños grupos que infiltran irregular y difusamente la mucosa, algunos de ellos, como es el caso que se presenta, tienen una imagen en anillo de sello. Invaden la pared gástrica engrosándola.

La Organización Mundial de la salud (OMS) reconoce cinco variantes de este tipo de Carcinoma de células en “Anillo de Sello":

- De núcleo periférico típico anillo de sello, positivo al PAS y Alcian Blue central. Parecido a los histiocitos y con citoplasma vacuolado.

- De células pequeñas, eosinofílica y gránulos de mucina neutral.

- De células pequeñas con poco o sin mucina.

- De células anaplásicas con mucina o sin ella.

Se han puesto en marcha programas de detección precoz de cáncer gástrico, a través de estudios radiológicos y endoscópicos. Esto ha permitido el diagnóstico de tumores en estadios más precoces y un incremento en la supervivencia de los pacientes.

La endoscopia con biopsia es el principal método diagnóstico del cáncer gástrico. La fiabilidad de este método está próxima al 100%.

A pesar de ello, la supervivencia del carcinoma gástrico a 5 años se sitúa entre el 5-15% globalmente, y la mayoría de los pacientes se diagnostican con la enfermedad avanzada.

Ante todo paciente con lesión ulcerada en estómago es imprescindible la toma de múltiples biopsias con el objetivo de diagnosticar precozmente procesos neoplásicos altamente agresivos en post de una actuación médica-quirúrgica inmediata.

La medición de marcadores tumorales séricos en pacientes con cáncer gástrico puede resultar de utilidad como factor pronóstico o como medidor de respuesta al tratamiento.

El CEA es una proteína de superficie celular altamente glicosilada que se encuentra elevada en el 15-65% de los pacientes con cáncer gástrico. La elevación de CEA se ha correlacionado con afectación ganglionar y metástasis peritoneales y como predictor de respuesta al tratamiento y de supervivencia.

La elevación de Ca 125 puede ser un factor predictor de la presencia de metástasis peritoneales y un factor de mal pronóstico en el cáncer gástrico avanzado.

Existen otros marcadores de utilidad en carcinoma gástrico: Ca 19.9, Ca 72, a-fetoproteína.

Signos de diseminación a distancia del tumor:

- Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo).

- Ganglio de Irish (axilar anterior izquierdo).

- Metástasis periumbilicales (nódulos de la hermana María José).

- Signo del anillo de Blamer (crecimiento tumoral en el Douglas).

- Infiltración tumoral del ovario (Tumor de Krükemberg).

El tratamiento quirúrgico es el único potencialmente curativo en cáncer gástrico.

La indicación de gastrectomía amplia se debe a la afectación intramural extensa del tumor y a la aparición de múltiples tumores simultáneos hasta en un 6% de los pacientes. Un estudio randomizado francés demostró que no había diferencias en la supervivencia con los dos tipos de gastrectomía, pero el resultado funcional de la gastrectomía total es peor que el de la gastrectomía parcial.

En tumores distales de cuerpo y antro se indica la gastrectomía parcial; en tumores proximales se indica la gastrectomía total porque la gastrectomía proximal se asocia a más secuelas que la gastrectomía total.

A pesar de una resección quirúrgica adecuada, en estudios occidentales la supervivencia a 5 años en el carcinoma gástrico es de un 30-50% en estadios II y del 10-20% en estadios III, en estudios japoneses es del 70% para estadios II y 40% estadios III.

En 1991 se puso en marcha un ensayo randomizado multicéntrico que comparaba la cirugía radical con la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia adyuvante basada en 5-fluoruracilo. Con 556 pacientes reclutados y una mediana de seguimiento de 3,3 años, el tratamiento adyuvante demostró un beneficio significativo del 44% en la supervivencia libre de enfermedad y del 28% en la supervivencia global. Este estudio determinó que el tratamiento adyuvante después de cirugía con radioterapia y quimioterapia se considere estándar en tumores de alto riesgo.

Es necesario conocer los factores que determinan la historia natural y el pronóstico del carcinoma gástrico para poder identificar subgrupos de pacientes con diferente pronóstico y administrar el tratamiento más adecuado de manera individualizada.