En un reciente análisis retrospectivo del ensayo TORCH por Jenkins et al (28) el grupo de intervención con pacientes fase II, que también incluyo pacientes de fase I, que presentaron un FEV1 postbroncodilator de 59%. La combinación de salmeterol y fluticasone estuvo asociada a una mejora de la función pulmonar (aumento del FEV1 de 101 ml), redujo la tasa de exacerbaciones, mejoró la calidad de vida y disminuyó la mortalidad.

Los resultados en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de grado moderado son más satisfactorios con la combinación fluticasone/salmeterol comparada el fluticasone solo. Así, el papel de monoterapia con esteroides inhalados en la EPOC, sigue siendo pobre. Los efectos adversos informados en este grupo fueron similares a los del grupo control, con un riesgo aumentado de neumonía en ambos grupos, con incremento de candidiasis del oro faríngea y disfonía en el grupo de esteroides inhalados. (23)

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4.

La búsqueda de nuevos antiinflamatorios no esteroideos ha llevado al desarrollo del roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, que se administra por vía oral una vez por día. Los resultados obtenidos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de grado moderado a severo (resultado postbroncodilator FEV1≈ 55%) indican mejora incluso en la función pulmonar cuando se agregó al salmeterol o tiotropium en pacientes con un fenotipo de bronquitis crónica que eran prono a las exacerbaciones. Después de un periodo de 24 semanas de tratamiento con salmeterol más roflumilast se observo una mejoría prebronchodilator en el FEV1 de 49 ml y 80 ml en el grupo tiotropium más roflumilast no así en el grupo placebo o broncodilatador solamente. (29) No existe todavía ningún ensayo en los casos moderados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Conclusiones

En el resumen, la antigua visión de que la EPOC de grado ligero a moderado, tenía pocas consecuencia clínicas y no necesitaba tratamiento, probablemente es errónea. Actualmente nosotros sabemos que los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de grado ligero tienen anormalidades fisiopatológicas heterogéneas que en muchos casos están asociadas con alteraciones objetivas de la función pulmonar. La escasez de datos y la falta guías basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico en el estadio I y II de la clasificación GOLD, (FEV1>65%) hacen que el médico familiar debe ejercer un mejor juicio clínico en cada paciente por separado. El abandono del hábito de fumar es la única intervención que modifica la progresión de la enfermedad.

Sin embargo parece razonable ofrecer tratamiento con broncodilatadores inhalados a pacientes con anormalidades espirométricas ligeras, y disnea relacionada al ejercicio. Existe además una información inadecuada para los médicos familiares acerca del uso de broncodilatadores de corta acción y su cambio para los de larga acción. Para los pacientes con EPOC ligera a moderada existe evidencia actual (aunque de análisis retrospectivos) de que los broncodilatadores de larga acción como el tiotropium son eficaces al lograr broncodilatación sostenida, mejoría del estado de salud y reducción de las exacerbaciones.

El papel de la monoterapia con esteroides inhalados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera a moderada no es recomendable debido a la falta de evidencias, y si su eficacia probada en la combinación con un beta-2 agonista de larga acción, esta combinación es recomendable para el grupo II de GOLD, al igual que en otros estadios al lograr mejoría de la función pulmonar, calidad de vida y disminución de las exacerbaciones. Finalmente, aunque los modernos inhibidores de la fosfodiesterasa 4, muestra ventajas como anti inflamatorios, su eficacia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera debe ser aun evaluada en mayores estudios.

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