Síndrome de cíclope. Caso clínico.

Begoña Elola Oyarzábal. Inspección Médica del INSS de Vizcaya.
Juan Carlos García de Salazar Fernández. Inspección Médica del INSS de Vizcaya.

RESUMEN

El síndrome de cíclope es una de las causas específicas de la pérdida de la extensión de la rodilla después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA).

Se desconoce su verdadero origen, aunque se ha correlacionado principalmente con el pinzamiento del injerto del ligamento cruzado anterior (LCA) con la parte superior del surco intercondíleo con rodilla en extensión.

Se manifiesta por la pérdida progresiva de la extensión de la rodilla asociada al dolor y chasquido audible en la extensión terminal causada por un nódulo pediculado de tejido fibrovascular proliferativo por lo general derivado de un injerto anterior a la inserción tibial.

La entidad se ha informado exclusivamente como una complicación de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA), aunque informes recientes han descrito el síndrome de cíclope después de una rotura parcial del ligamento cruzado anterior (LCA) sin reconstrucción quirúrgica.

En la mayoría de los casos, ocurre dentro de los dos meses posteriores a la cirugía de reconstrucción o ruptura.

Palabras clave: síndrome de cíclope; reconstrucción; ligamento cruzado anterior.

ABSTRACT

Cyclops syndrome is one of the specific causes of loss of knee extension after reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL). True origin is unknown, although it has been correlated mainly with the ACL graft impingement with the top of the intercondylar groove with knee extension. The syndrome is manifested by progressive loss of knee extension associated with pain and audible snap in terminal extension caused by pedunculated nodule of fibrovascular proliferative tissue usually arising from a graft prior to tibial insertion.

The entity has been reported exclusively as a complication of ACL reconstruction, although recent reports have described the cyclops syndrome after partial ACL rupture without surgical reconstruction. In most cases, the cyclops syndrome usually occurs within two months after reconstructive surgery or rupture.

Keywords: cyclops syndrome; reconstruction; anterior cruciate ligament.

LABURPENA

Cícloperen sindromea bat da belaunaren hedaduraren galeraren berariazko kausetatik lotura gurutzatuaren berreraikitze ondoren aurrekoa (LCA). Haren egiazko jatorria ez daki, nagusiki korrelazioan jarri den arren LCA-ren txertoaren pinzamientoarekin intercondíleo ildoaren parte nagusiarekin belaunarekin hedaduran. Sindromea belaun elkartuaren hedaduraren mailakako galeragatik agertzen da minarekin eta karraska entzungarria hedadura terminalean, proliferativo fibrovascular ehun pedunkulatu nodulu bat gehienetan txerto baten deribatua, eragina tibial sartzea baino lehen.

Entitatea esklusiboki informatu da LCA-ren berreraikitze zailtze bat, Informes ziklopearen sindromea deskribatu dute recenta dezazun LCA-ren pitzadura partzial baten ondoren berreraikitze kirurgikorik gabe. Kasuen gehiengoan, ziklopearen sindromea eskuarki geroko bi hilabeteren barruan gertatzen zaio berreraikitze kirurgiari edo etendura.

Hiltz giltzarriak: síndrome de cíclope; berreraikitze; aurrekoa lotura gurutzatua.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de cíclope, lesión cíclope o artrofibrosis se produce después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA).

Es una lesión nodular fibrosa localizada en la región anterior de la escotadura intercondílea, en ocasiones adherida a las fibras tibiales de la plastia que puede interponerse entre la tibia y el fémur, hacer de tope durante la extensión y limitar los últimos grados de esta. Puede también limitarse la flexión o ambas a la vez.

El nombre de síndrome de cíclope fue dado por la forma redondeada de la lesión, que se asemeja al ojo de un cíclope (mitología griega).

La artrofibrosis se define como la presencia de tejido cicatricial en al menos un compartimento de la rodilla que conduce a limitación de la movilidad. La artrofibrosis focal anterior o lesión “cíclope” ocurre en un 1-10% de los pacientes con reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Típicamente, es una lesión de pequeño tamaño (10-15 mm).

Se diferencian dos tipos histológicos de lesión cíclope:

- Lesión cíclope propiamente dicha: consistencia dura. Los nódulos cíclopes verdaderos contienen tejido óseo y cartilaginoso y con mayor frecuencia condicionan un síndrome de atrapamiento (síndrome cíclope).

- Lesión ciclopoide: formada por tejido cicatricial blando. Las lesiones ciclopoides contienen únicamente tejido fibroso fácilmente compresible sin condicionar limitación de la extensión.

El síndrome de cíclope se ha relacionado con la irritación articular preoperatoria (edema, derrame e hipertermia) y el tiempo de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). La frecuencia de artrofibrosis generalizada aumenta significativamente en pacientes intervenidos en las primeras 4 semanas tras el traumatismo, especialmente cuando se obtiene menos de 90º de flexión preoperatoria. Se debe minimizar el dolor e irritación posquirúrgica con antiinflamatorios no esteroideos, crioterapia y drenaje linfático.

La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética:

- En la artrofibrosis focal se observa un nódulo intercondíleo anterior.

- En la artrofibrosis generalizada se identifica un nódulo que engloba a la plastia y se extiende a la almohadilla grasa infrapatelar y a la cápsula articular posterior.

Se deberá realizar diagnóstico diferencial con sinovitis focal, condromatosis sinovial y cuerpos libres intraarticulares.

La lesión cíclope se trata con desbridamiento artroscópico y manipulación. El pronóstico es mejor si la artrofibrosis se trata en los seis meses tras la reconstrucción. La revisión de la plastia puede ser necesaria en caso de malposición de túneles.

Su formación puede minimizarse con la limpieza cuidadosa de los restos del ligamento cruzado o de los detritus generados durante la cirugía y con la adecuada disposición de los túneles para evitar el pinzamiento anterior que puede dañar algunas fibras de la plastia y formar el cíclope.

CASO CLÍNICO

Varón de 36 años.

Profesión: montador de andamios.

Antecedentes personales:

- Rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) y menisco de rodilla derecha tras caída casual en abril de 2010.

- Intervenido quirúrgicamente de plastia de ligamento cruzado anterior (LCA) y sutura meniscal.

- Posteriormente (en septiembre de 2010), se produjo una rotura de la sutura meniscal, por lo que el paciente fue reintervenido y se apreció integridad de la plastia del ligamento cruzado anterior (LCA). Se realizó resutura meniscal además de extracción de flan existente en cara anterior de rodilla y retensado térmico del ligamento cruzado.

Afectación actual: en situación de incapacidad temporal por dolor y pérdida de la extensión de rodilla derecha.

Exploración:

- Marcha con discreta cojera de extremidad inferior derecha y limitación de la extensión de rodilla derecha (pérdida de 15º); flexión completa. BM 4/5.

- Dolor a la palpación en zona anterior y compartimento interno de rodilla derecha. Maniobras meniscales positivas y sobrecarga en zona anterior compatible con síndrome del cíclope.

Exploraciones complementarias:

- Artrorresonancia magnética de rodilla derecha: cambios posquirúrgicos con plastia íntegra del ligamento cruzado anterior (LCA). Visualización de masa de partes blandas de 21x13x7 mm en la región anterior de hendidura intercondílea que sugiere tejido de fibrosis-granulación en probable relación con cíclope.

- Regularización meniscal interna con irregularidad de la cara inferior de menisco.

- Menisco externo, ligamento cruzado posterior, articulación patelofemoral, tendón rotuliano, cuádriceps y ligamentos colaterales sin alteraciones.

Tratamiento: infiltración de rodilla, celecoxib, tramadol y rehabilitación.

Evolución:

- Tras la infiltración, el paciente refirió mejoría en las dos primeras semanas, pero nuevamente comenzó con dolor y limitación funcional para la extensión.

- El traumatólogo planteó tratamiento artroscópico: limpieza artroscópica, revisión de menisco interno, tratamiento con ácido hialurónico intraarticular y rehabilitación posterior.

- La artroscopia evidenció la presencia de una masa de tejido cicatricial que actuaba como tope mecánico en la extensión. Se realizó el desbridamiento artroscópico de esta y se logró la extensión completa. La anatomía patológica informó de un nódulo fibrogranulomatoso compatible con síndrome del cíclope.

- El paciente presentó buena evolución: rodilla indolora y movilidad completa.

- Fue dado de alta desde Unidades Médicas del INSS de Vizcaya.

DISCUSIÓN

La etiología del síndrome de cíclope es muy discutida. Se sabe que se produce por la mala posición del injerto o la deficiente aplicación del desbridamiento. Se sabe que puede ser el resultado de microtraumatismos en las fibras, lo que conduce a la formación de tejido cicatricial.

No todos los pacientes con nódulos cíclope desarrollan el síndrome.

La lesión cíclope es un tipo localizado de artrofibrosis anterior que se observa en el 1-10% de las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA) y se considera la segunda causa más frecuente de pérdida de extensión completa de la rodilla después del pinzamiento del injerto.

La lesión cíclope consiste en la interposición anterior y lateral de un nódulo de tejido fibroso por delante de la inserción tibial del nuevo ligamento que hace de tope durante la extensión y limita los últimos grados. El nódulo se encuentra en la escotadura intercondílea, justo anterior a la inserción tibial del injerto y posterior a la almohadilla adiposa infrarrotuliana.

La artrofibrosis se ha definido como un proceso cicatricial que cursa con formación de adherencias y tejido fibroso secundario a un cuadro inflamatorio o de derrame intraarticular de cualquier etiología. Son rodillas que cursan con dolor, inflamación persistente, déficit de movilidad en extensión, en flexión o ambas (las pérdidas a menudo están entre los 10º de extensión y los 25º de flexión), defectos de movilidad rotuliana, patela baja y síndrome de contractura infrapatelar.

La artrofibrosis debe distinguirse de las cicatrices fibróticas que están relacionadas con la artroscopia previa y suelen verse en la almohadilla adiposa infrarrotuliana en los portales de entrada. Las cicatrices fibróticas suelen ser lineales con fibras hipointensas horizontales por contraste con el aspecto tipo masa de la artrofibrosis difusa.

El paciente comienza a perder el movimiento de extensión de la rodilla asociado con dolor y chasquido audible. Es importante el conocimiento y la comprensión de esta situación porque el desarrollo se produce independientemente del proceso de rehabilitación.

Obtener un resultado óptimo de una plastia de ligamento cruzado anterior (LCA) depende no solo de tomar injerto más fuerte, sino también de colocarlo en un surco intercondíleo adecuado y sujetarlo en sus extremos fuertemente (tensión de fijación) y de definir el punto óptimo de tunelización en la tibia y el fémur.

La pérdida de extensión de la rodilla en la lesión cíclope es la que más problemas funcionales plantea, sobre todo por la sobrecarga secundaria de la articulación patelofemoral por la marcha en flexo así como por la dificultad para ganar fuerza en el cuádriceps, lo que empeora los problemas femoropatelares.

Tras una intervención del ligamento cruzado anterior (LCA) es aconsejable una rehabilitación suave inicial, no dolorosa y que no produzca una reacción inflamatoria, pero que consiga extensión completa y flexión de mínimo 90º antes de las 4 semanas, siempre que consideremos que la fijación de la plastia lo permite.

Una pérdida de extensión de solo 5º constituye un resultado inaceptable en un deportista profesional. La pérdida de flexión, sin embargo, no constituye un problema a no ser que esté por debajo de los 120º o menos y depende del estilo de vida del paciente. La falta de flexión solo será reseñable en actividades como subir escaleras, ponerse en cuclillas, sentarse o arrodillarse.

Si se confirma el diagnóstico de síndrome de cíclope, el desbridamiento artroscópico es el tratamiento de elección.

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