La apertura accidental de la vesícula biliar es un incidente intraoperatorio relativamente frecuente (15-40%) (5, 11, 27, 28). Aunque la perforación de la vesícula facilita la salida de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede sólo en el 16-66% de los casos de perforación (5, 27, 29). La perforación de la vesícula con salida de cálculos prolonga el tiempo operatorio (27) y puede conllevar que se deje algún cálculo en la cavidad peritoneal.

Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones pueden ser graves. (11, 15, 27-29)

El principal factor relacionado con el riesgo de perforación de la vesícula es la experiencia del cirujano (30) .La mayor experiencia adquirida en cirugía laparoscópica ha permitido que la incidencia de perforación de la vesícula haya disminuido en los últimos años, aunque en una proporción menor de la que cabría esperar, probablemente por la influencia de la curva de aprendizaje de cirujanos en formación (9-11, 30).

Además de la experiencia del cirujano, hay otras condiciones que se han relacionado con un riesgo mayor de perforación de la vesícula durante una colecistectomía laparoscópica, como ser varón, edad avanzada, obesidad, colecistitis aguda con distensión de la vesícula y adherencias del epiplón y una larga evolución preoperatoria del proceso inflamatorio (10, 11, 15, 27, 29, 31). La salida de bilis y cálculos ocurre generalmente por perforación de la vesícula durante la disección (42-75%), la tracción (17-51%) o la extracción de la vesícula a través de un orificio de trocar demasiado estrecho (5-10%), o bien por deslizamiento del clip del conducto cístico durante la manipulación de la vesícula (14-21%) (12, 14, 27, 30).Por todo ello resulta fundamental una adecuada técnica quirúrgica para reducir el riesgo de perforaciones y salida de cálculos.

Además de la bilis infectada y los cálculos pigmentados (14), Brockmann et al (12) han identificado los siguientes factores de riesgo de complicaciones en pacientes con cálculos intraperitoneales: sexo masculino, edad avanzada, localización perihepática de los cálculos, número de cálculos mayor de 15 y tamaño medio de más de 1,5 cm. Probablemente la mayor incidencia de complicaciones en pacientes varones se deba a una mayor reacción inflamatoria asociada a la colecistitis aguda (10, 12).

En cuanto a la edad avanzada como factor de riesgo, probablemente influya la alteración de la respuesta inmunitaria relacionada con el envejecimiento y una incidencia mayor de intervenciones quirúrgicas urgentes debido a la actitud más conservadora que suele adoptarse ante la cirugía electiva por la mayor morbilidad en este grupo de pacientes (12). Sin embargo, en la actualidad no hay series amplias que analicen la posible importancia de las enfermedades concomitantes del paciente en el desarrollo de complicaciones, fundamentalmente infecciosas, por cálculos intraperitoneales.

La incidencia real de cálculos abandonados en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica es difícil de determinar; en la literatura científica hay un intervalo de incidencias muy amplio (0,2-32%) (5, 12, 14, 29, 32).

Woodfield et al (8) han obtenido una incidencia de salida de cálculos del 7,3% y han estimado que en el 2,4% de las colecistectomías laparoscópicas quedan cálculos definitivamente abandonados en la cavidad peritoneal. Las localizaciones definitivas más frecuentes de los cálculos abandonados son el hipocondrio derecho (41%) y la pelvis (33%) (12). El 20% de los cálculos quedan abandonados en el peritoneo de forma inadvertida durante la intervención quirúrgica, mientras que de las colecistectomías laparoscópicas en las que se identifica intraoperatoriamente la salida de cálculos, sólo es posible la extracción completa de los cálculos en el 50-67% de los casos (12, 14, 30).

La dificultad para poder recoger laparoscópicamente todos los cálculos hace que la incidencia de complicaciones por cálculos abandonados sea mayor en la colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía abierta (16). El resultado de nuestro estudio es coincidente con lo planteado por estos autores.

En forma global la frecuencia de lesiones de la vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6% (2). Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). En una revisión realizada en el Reino Unido (33) la prevalencia de lesiones de la vía biliar en 66 163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11 978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%.

La revisión de Strasberg (34) es muy significativa, ya que en 124 433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52% con un rango de 0–2,35%. Shea (35) en 1998 realiza un meta análisis que comparó 78 747 colecistectomías laparoscópicas contra 12 973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).

Para Quevedo Guanche y colaboradores (36) la incidencia global de lesiones de vías biliares en su institución (Hospital “Hermanos Ameijeiras”, de La Habana) es de 0,1 – 0,6%, siendo superior en la colecistectomía laparoscópica (0,3 -0,6%) que en la convencional (0,1 – 0,3%), lo cual concuerda con lo obtenido en el presente estudio en nuestro hospital. Mientras León Goire et al (37) en su trabajo sobre las complicaciones de la cirugía de vías biliares en la provincia Santiago de Cuba entre los años 2007 y 2011 tuvo una incidencia de complicaciones de 0,1%,.

La tasa de conversión representa un indicador de calidad, que debe ser evaluado periódicamente en los servicios quirúrgicos. Universalmente, la tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica varía entre 5% y 40%(38-41) y se relaciona con dificultad en la identificación de la anatomía, inflamación severa, hemorragia y adherencias, entre otras causas (42-44).

En América Latina diferentes estudios indican que la tasa de conversión oscila entre el 0,8% y el 11%45-48. En particular, Domínguez et al (49), tuvo una tasa de conversión de 13,8% en un estudio de 703 pacientes; y Bueno et al (50), de 5,18% al analizar su experiencia de 9 años de colecistectomía laparoscópica. En nuestro trabajo la tasa de conversión se encuentra dentro de los parámetros considerados como normales para la región latinoamericana.

Durán et al (51) muestra en su trabajo que el 0,76% de los pacientes colecistectomizados por video-laparoscopia presentaron infección de la herida quirúrgica, siendo inferior cifra en nuestro estudio.

En lo referente a la mortalidad existen estudios en los que la misma es nula (52, 53) y en otros se mostró con cifras muy bajas (54, 55), lo que coincide con lo encontrado en el presente trabajo.

Tabla 1. Diagnósticos operatorios