Hipofisis. Acromegalia, hipopituitarismo, hiperprolactinemia. Apuntes de endocrinologia y nutricion. Apuntes de medicina.
Hormona de Crecimiento y Acromegalia.
El 99% de los casos de acromegalia son por causa del aumento de hormona de crecimiento originada en tumores de la hipófisis (generalmente macroadenomas) monoclonales con activación de oncogenes GSP (proteína G estimuladora). En el 1%, se presenta por paraneoplasia con liberación de FSH-RH. Su frecuencia va descendiendo. Evolución lenta.
El diagnóstico se hace muchas al observar la evolución estudiando fotos antiguas (10-20años). Si el inicio de la liberación excesiva de hormona de crecimiento es postpuberal produce acromegalia; si es prepuberal, gigantismo.
Características físicas de la acromegalia: cara: separación de los dientes, prognatismo, macroglosia, rasgos toscos, aumento del arco supraciliar, aumento del tamaño de la nariz, labios, aumento de los surcos de la cara. A otros niveles: artralgias, aumento de partes blandas, manos y pies, debilidad muscular, hipertensión arterial (HTA), síndrome del túnel carpiano, voz gruesa, organomegalia (por ejemplo: glándula tiroides), diaforesis (sudoración) excesiva, trastorno de los ciclos menstruales, impotencia (50%).
Efectos Sistémicos del exceso de hormona de crecimiento:
Cardiovascular: hipertensión arterial (HTA) y sus consecuencias en todo el organismo; además, enfermedad coronaria precoz, alteración de la conducción miocárdica e insuficiencia cardiaca.
En otros niveles: artrosis degenerativa, visceromegalia (un tercio de los pacientes presentan bocio nodular), pólipo o cáncer de colon, alteraciones metabólicas (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia), apnea del sueño.
Laboratorio: Alteración del test de tolerancia a la glucosa (50% de los casos), diabetes mellitus (30%), hiperfosfemia (47%), hiperprolactinemia (40%) (co-secreción), aumento de la fosfatasa alcalina.
Diagnóstico de las alteraciones por exceso de hormona de crecimiento: TAC o RNM de la hipófisis. Aumento de IGF-I, Insupresibilidad de hormona de crecimiento (GH) durante el Test de la glucosa, respuesta anómala a hormona liberadora de tirotropina (TRH) con liberación de hormona de crecimiento (40% de los casos), Respuesta paradójica a la hiperglicemia. No sirve la medición de hormona de crecimiento porque tiene gran variedad.
Tratamiento de la acromegalia: Cirugía transesfenoidal, radioterapia asociada y medicación: bromocriptina u Octreotride (análogo a somatostatina).
La prolactina (PRL) es una hormona péptica secretada por las células galactóforas de la adenohipófisis, que son sensibles a estrógenos y al embarazo. El efecto de los estrógenos ocasiona aumento de la cantidad de células galactóforas e incremento de su secreción).
La secreción de prolactina por dopamina (liberada en el hipotálamo). Estimulan la liberación de prolactina: hormona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalámica, estrés, succión y maduración del pezón y estrógenos. Los niveles normales de prolactina son: inferiores a 20ng/ml en la mujer y 15ng/ml en el hombre.
Efectos: La prolactina estimula la lactancia en el posparto, actuando en tejido mamario mediante estimulación del crecimiento y aumento de la secreción de leche.
Causas de Hiperprolactinemia:
Prolactinoma (tumor hipofisiario secretor de prolactina): 30% de los adenomas hipofisiarios. Insensibilidad de las células galactóforas a la dopamina. Pueden ser de dos tipos: microadenoma: 10mm (RNM) / microadenoma >10mm (RNM, TAC).
Se observa también hiperprolactinemia en casos de acromegalia y enfermedad o síndrome de Cushing.
La prolactina también aumenta con el uso de determinados medicamentos: bloqueadores del receptor de dopamina (dopaminérgico) (fenotiazídicos, metroclopramida), depletores de dopamina (metildopa, reserpina), estrógenos a altas dosis, etc.
Hipotiroidismo: Aumenta hormona liberadora de tirotropina (TRH), que a su vez estimula la liberación de prolactina.
Estados fisiológicos: Embarazo, stress, estimulación del pezón, al dormir, etc.
A nivel central, se presenta hiperprolactinemia en caso de interrupción del tallo hipofisiario y enfermedad del hipotálamo.
También puede observarse aumento de la liberación de prolactina en casos de insuficiencia renal crónica, cirrosis y síndrome de ovario poliquístico (poliquistosis ovárica).
En ocasiones, la hiperprolactinemia es idiopática.
Prolactinomas: Son tumores monoclonales de origen de novo. En autopsias, el 25% de las personas presentan un microadenoma (cifra que alcanza el 40% si el diagnóstico de adenoma se hace con tinción PRL (+)).
Evolución: La evolución de los microadenomas es lenta y no se observan cambios en el embarazo (crecen menos del 5% durante el periodo de gestación). Por el contrario, la evolución es rápida en los macroadenomas, y crecen durante el embarazo.
Manifestaciones: Hipogonadismo hipogonadotropo: la prolactina inhibe la liberación de gonadotrofinas (hormonas liberadoras de gonadotropinas, GnRH o LHRH) lo que produce disminución de las gonadotropinas hormona folículo-estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH).
Mujeres: los prolactinomas (micro o macroadenomas) provoca disminución de la función ovárica (acortamiento de la fase lútea, posteriormente anovulación, hipoestrogenismo), lactancia y amenorrea, pubertad retrasada (con poco frecuencia), deterioro de libido, sequedad vaginal, infertilidad, galactorrea 30-80%, osteopenia (por hipogonadismo).
Hombres: impotencia, galactorrea (en menos del 3%). Frecuente presentación por efecto del crecimiento de masa tumoral: cefalea y alteraciones visuales (en tumores mayores de
Exámenes: prolactina plasmática (prolactinemia), tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH), test de embarazo.
Prolactina menor de 100 ng/ml: baja sospecha de prolactinoma.
Prolactina entre 100 y 300 ng/ml: mayor posibilidad de prolactinoma.
Prolactina superior a 300 ng/ml: alta sospecha de prolactinoma. Es precisa resonancia magnética nuclear (RNM) de hipófisis (detecta prolactinoma mayor de 3mm).
El 50% de los casos de hiperprolactinemia la causa está relacionada con drogas o estrógenos. Si la causa está en relación con la tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH) o por insuficiencia renal crónica (IRC), el aumento de prolactina es leve (niveles de prolactina no superan 100 ng/ml)
En el 50% de los casos de hiperprolactinemia se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; la prolactina suele encontrarse entre 100 y 200ng/ml; los macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; los microadenomas no presentan efecto de masa y sólo producen hipogonadismo.
Tratamiento del prolactinoma: Agonistas de dopamina: Bromocriptina (disminuye la masa tumoral y la prolactinemia o prolactina plasmática). Efectos secundarios: náuseas, hipotensión ortostática, mareos. Con el uso de bromocriptina el 90% de las pacientes recupera el ciclo menstrual y el 60% de los macroadenomas disminuyen de tamaño
Cirugía: el tratamiento quirúrgico del prolactinoma tiene indicación si hay un fracaso del tratamiento médico. Suele estar indicada la intervención quirúrgica en los macroadenomas de mujeres que buscan fertilidad y en los macroadenomas complicados.
Hipopituitarismo:
El hipopituitarismo se define como el déficit de la producción de 1 o más hormonas hipofisiarias.
Etiología: las causas más frecuentes de hipopituitarismo son:
Destrucción total o parcial de la hipófisis: tumor no funcionante mayor de 2cm, yatrogenia (cirugía, radioterapia), autoinmune (hipófisis, tiroides y suprarrenal), vascular (síndrome de Sheehan, apoplejía), infecciones, granulomatosis, enfermedad infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis), enfermedad inflamatoria (sarcoidosis, tuberculosis, hipófisis linfocitaria).
Alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia
Desconexión eje hipotálamo-hipófisis: trauma, cirugía, sección y de tallo (hiperprolactinemia), tumores
Destrucción del hipotálamo
Manifestaciones clínicas: las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependerán de las hormonas que estén afectadas.
Efecto de masa Tumoral:
· Defectos del campo visual: compresión del quiasma óptico, hemianopsia bitemporal.
· Parálisis oculomotora: en casos de crecimiento tumoral lateral, compresión del tercer par craneal con diplopia. Reactividad pupilar y campo visual conservados.
· Cefalea
· Compromiso hipotalámico: crecimiento cefálico del tumor. Síntomas: hiperfagia, alteraciones de la regulación térmica, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, etc.
· Apoplejía hipofisiaria: infarto agudo hemorrágico. Puede producir un cuadro de hipertensión endocraneal (intracraneal).
Alteraciones endocrinas: secuencia de déficit hormonal por orden de aparición: hormona de crecimiento (GH), las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH), tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH), adrenocorticotropa (ACTH), prolactina.
· Hormona de crecimiento (GH): Jóvenes y niños: disminución del crecimiento, y alteraciones metabólicas (hipoglucemia, aumento de grasa corporal y disminución de masa muscular). Adultos: es parte del envejecimiento fisiológico; su disminución aguda puede no producir síntomas o disminuir la respuesta al estrés (por ejemplo: frente a hipoglucemia).
· Gonadotropinas (hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH)): hipogonadismo hipogonadotrópico:
· Mujeres: disminución de la actividad ovárica (anovulación y disminución en la producción de estrógenos), amenorrea (primaria o secundaria)
· Hombres: impotencia, infertilidad y disminución del vello corporal
· Niños/jóvenes: retardo o ausencia de la maduración sexual. Causas más frecuentes: disminución aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH o LHRH) por estrés, cambios de peso, ejercicio y aumento de prolactina.
· Hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH: su déficit aislado es infrecuente. Produce hipotiroidismo secundario con TSH baja o inapropiadamente normal. Atrofia de la glándula tiroides y tiroxina T3 y T4 bajas.
· Hormona adrenocorticotropa (ACTH): su déficit aislado puede presentarse por uso prolongado de corticoides. Síntomas: fatiga, anorexia, disminución de peso, disminución de la pigmentación, falta de la respuesta al estrés (fiebre, hipotensión, hiponatremia). Déficit de andrógenos: en los hombres no se observan alteraciones (por tener altos niveles de testosterona), en las mujeres: disminución del vello púbico, axilar y libido.
· Prolactina (PRL): el déficit de prolactina sólo se presenta si hay destrucción total de la glándula hipofisaria. Suelen ser casos sin importancia clínica (asintomáticos) o con falta de secreción láctea. En los casos de seccion del tallo se produce hiperprolactinemia.
Laboratorio: hipoglicemia (hipoglucemia), hiponatremia.
Test funcionales:
1.- Función hipofisiaria
Test de hormona liberadora de tirotropina (TRH): administración de TRH intravenosa. Se mide la Hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH (30-60 minutos después) en sangre.
· Resp normal: aumento de todas las hormonas hipofisarias.
· Daño hipotalámico: aumento de todas las hormonas hipofisarias pero en menor cantidad de lo normal.
· Daño hipofisiario: no se observa aumento hormonal hipofisario.
Test de hipoglucemia insulínica: administración de insulina intravenosa. Se mide hormona de crecimiento (GH) y cortisol en sangre:
· Respuesta normal: aumento de ambas hormonas.
· Daño hipofisiario: no se observa aumento hormonal.
2.- Medición específica de cada hormona:
Hormona de crecimiento (GH): medición de hormona de crecimiento 30-60-90 minutos después de la administración de insulina o clonidina (el más común)
Prolactina (PRL): medición de prolactina 10-20 minutos después de la administración de hormona liberadora de tirotropina (TRH) o clorpromacina.
Medición de hormona liberadora de tirotropina (TRH): TRH: T4, T4 libre y TSH.
Gonadotrofinas: hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH).
Hormona adrenocorticotropa (ACTH): cortisol 30-60' después de la administración de insulina
Hormona antidiurética (ADH): test de privación de agua y medición de osmolaridad de suero y orina.
Estudio de imágenes: TAC o RNM. Se pueden ver microadenomas (menores de
Tratamiento: Reposición de las hormonas.
Alteración de hormona de crecimiento (GH): Suplementar hormona de crecimiento sólo en niños.
Alteración de Gonadotropinas (LH y FSH): mujeres: estradiol y progesterona. Hombres: testosterona
Alteración de Hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH): Levotiroxina 0,125 mg/día.
Alteración de hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hidrocortisona 15-20 mg/día (se debe aumentar la dosis en situaciones de estrés).
Modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis.
| Agentes estimuladores | Gn RH | GHRH | TRH | VIP | CRH – ADH | |
| Hormona de adenohipófisis | FSH – LH | GH | TSH | PRL | ACTH | |
| Agentes inhibidores | | Somatostatina | Dopamina | | ||
Síndrome de Sheehan:
El síndrome de Sheehan consiste en un hipopituitarismo secundario a necrosis anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipófisis y la irrigación portal esta glándula (tipo venoso) asociado a una hipotensión prolongada, debido a la metrorragia en el parto o en el tercer trimestre del embarazo.
Síntomas: agalactia postparto (ausencia de secreción de leche materna), seguida de amenorrea secundaria y síntomas de hipopituitarismo.
Apoplejía Hipofisiaria:
Es la manifestación más grave del tumor hipofisiario. Se produce un infarto del tumor con hemorragia, necrosis y edema. Presentación brusca, cefalea intensa, vómitos, alteraciones visuales, y eventualmente coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no sometidos a tratamiento. Tratamiento: cirugía de resección del tumor hipofisiario.