El reflujo gastro-esofágico consiste en el paso del contenido gástrico al esófago, a través del esfínter esofágico inferior. El material refluido puede ser contenido del estómago o del intestino. La regurgitación consiste en el ascenso a la boca o faringe de material proveniente del estómago o del esófago. El reflujo gastro-esofágico puede cursar asintomático sin causar lesiones en cualquier persona.

El reflujo gastroesofágico es frecuente, ya que el 7 % de las personas tienen pirosis a diario y el 15 % cada mes. Es más el 27% de las personas toman antiácidos más de dos veces al mes. La mayoría de estas personas tienen reflujo gastroesofágico y la mitad de ellos lesiones de esofagitis. En las personas mayores de 50 años es más frecuente.

Son diversas en parte se deben a:

Relajación del esfínter esofágico inferior. La alteración de la motilidad del esfínter esofágico inferior por alteración de diversos mediadores (VIP, péptido YY, motilina, colecistoquinina y neurotensina).

El aclaramiento esofágico disminuido por:

1. Disminución de la actividad peristáltica esofágica.
2. La salivación aumenta (más viscosa y con pH más alto) en caso de Reflujo Gastroesofágico, como mecanismo de defensa.
3. El tabaco, disminuye el aclaramiento esofágico, reduciendo la salivación.
La mucosa esofágica. No es una mucosa preparada para aguantar el ácido del estómago, por ello se lesiona con facilidad. Trata de defenderse a base de una salivación más intensa. La actividad motora del estómago y el retraso del vaciamiento gástrico contribuyen a favorecer el reflujo gastroesofágico.
1. Otras causas secundarias de reflujo gastroesofágico son:
2. Embarazo
3. Estenosis pilórica
4. Enfermedades respiratorias
5. Enfermedades sistémicas (colagenosis)
6. Hernia hiatal

En la mayoría de los casos se trata de un reflujo mixto debido a la suma de los factores. (1)

La mayoría de los pacientes que tienen reflujo gastroesofágico lo controla por medio de cambios sencillos en algunos hábitos de su vida diaria, incluyendo la forma en que comen y duermen. Las recomendaciones siguientes le ayudarán a que el problema sea menos intenso e incluso podrán evitar que ocurra:

• Evite ciertos alimentos. Algunos alimentos que pueden producir reflujo son : café, té, refresco de cola, comidas picantes o grasosas y alimentos muy ácidos como tomates y frutas cítricas. El chocolate y la menta también causan reflujo en muchas personas. Fíjese en lo que come y no coma alimentos que le provoquen molestias.
• Ingiera comidas más pequeñas.
• No coma ni beba nada antes de acostarse o de dormirse.
• Evite las bebidas alcohólicas, incluso cerveza y vino
• Deje de fumar.
• Use un antiácido para aliviar la pirosis.
• Intente masticar chicle o chupar caramelos.
• Eleve la cabecera de la cama para dormir.
• Mantenga su peso dentro de los límites normales. (2)

La mayoría de los pacientes (90%) responde al tratamiento médico con modificación del estilo de vida, evitando el tabaco, alcohol y alimentos grasos. Dentro de los medicamentos, se incluye antiácidos, antagonistas H-2 y otros inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol.(3)

Reflujo Gastroesofágico en niños pequeños.

Como regla general podemos decir que gran cantidad de niños menores de 12 meses presentan en menor o mayor grado reflujo gastroesofágico y que en la mayoría de los casos no requiere tratamiento o sólo de medidas simples ya que va disminuyendo a medida que el niño crece.

Este tipo de reflujo llamado fisiológico no repercute sobre el crecimiento y desarrollo del niño y por ende no requiere de estudios ni de medicación específica ya que es un cuadro autolimitado que se resuelve entre los 9 y 24 meses de vida.

Existe a su vez en un grupo limitado de niños la presencia de signos agravantes que pueden requerir una investigación y eventualmente tratamiento médico o quirúrgico. Este tipo de reflujo se denomina patológico.

• Cuando un niño presenta los siguientes signos y síntomas puede determinar que el médico de cabecera decida investigar el origen de ese cuadro.
• Vómitos en forma frecuente
• Llanto nocturno por dolor
• Malestar luego o durante la alimentación
• Apneas,
• Anemia
• Estridor
• Otitis recurrentes
• Alteraciones de conducta
• Tos nocturna, neumonías a repetición
• Mal progreso de peso y talla.

¿Cómo se trata el Reflujo gastroesofágico en niños?

A) Medidas generales

Los pediatras hablan de "fraccionamiento de la dieta" que consiste en suministrar menos volúmen de alimentos pero más veces en el día, lo que facilita el vaciamiento gástrico, asi como la posición semisentada para dormir lo que favorece también el vaciamiento gástrico disminuyendo la sintomatología.

El espesamiento de la leche con el uso de cereales no modica la duración del reflujo pero si disminuye los episodios de regurgitación, de llanto y del lapso de tiempo del niño despierto. Estas son medidas generales para disminuir la sintomatología que pueden ayudar a todo niño con reflujo sintomático. En caso de persistir el cuadro o de ser un tipo de reflujo patológico (con repercusión en el crecimiento y necesidad de estudios complementarios) puede indicarse medicación específica. (4)

Dieta en el reflujo gastroesofágico
Evita comidas copiosas.
Eleva el cabezal de la cama unos 30 centímetros.
No te acuestes inmediatamente después de comer.
Disminuye drásticamente el café (intenta eliminarlo totalmente), evita los alimentos grasientos.
Dieta similar a la de la úlcera gastroduodenal: sin alimentos ácidos ni irritantes físico-químicos (guisos...)
En caso de obesidad debes disminuir de peso (5)

Tratamiento farmacológico General y pediátrico.

El uso de medicamentos debe ser reservado a pacientes con RGE complicado.

I- Antiácidos:

Aunque efectivos, son poco empleados en pediatría debido a sus efectos adversos como la diarrea, la ginecomastia y las alteraciones del metabolismo de la Vitamina D y porque su forma de administración se dificulta en los niños. Aparecen comúnmente cuando se emplea la cimetidina. Se prefieren los que producen un gel espumoso que flota sobre el contenido gástrico de modo que en caso de reflujo sea el antiácido y no el ácido lo que entre en contacto con el estómago. Ante la posibilidad de reflujo de material biliar por reflujo duodeno gástrico asociado está indicada la colestiramina.
Antagonistas H2 (Antagonistas de los receptores histaminérgicos H2, inhiben la secreción gástrica dependiente de la histamina y la inducida por la gastrina y la pentagastrina)
• Cimetidina (Tagamet, Ulcedín):
Dosis: RN: 2 a 10 mg/kg/día
Niño mayor: 5 a 10 mg/kg/día 3 veces al día
(Administrar antes del almuerzo, la comida y de acostar al paciente. No hacerlo junto con anticolinérgicos ni otros antiácidos. Darlo siempre con alimentos).
Presentación: Tabletas de 200 y 300 mg ámpulas de 200mg
• Ranitidina: Es el más frecuentemente empleado por la baja incidencia de efectos adversos y su fácil administración (dos veces al día)
• Famotidina
• Nizatidina
Inhibidores de la bomba de protones:
• Omeprazol: (Inhibidor de la bomba de protones)
20 mg/kg/día
Este fármaco actúa sobre la pared celular disminuyendo la producción de ácido clorhídrico. Es muy efectiva para elevar el ph gástrico y parece ser muy útil en el tratamiento de la esofagitis inducida por ácido debido a la sostenida disminución que produce de la acidez gástrica, sin afectar el vaciamiento. Así, rompe el ciclo del RGE ácido, aumenta el aclaramiento y mejora el tono del EEI.

II- Proquinéticos:

• Metoclopramida (antagonista de la dopamina): Aunque ha sido el agente proquinétito más empleado, parece tener pocos efectos positivos sobre el RGE y sí colaterales notables muy peligrosos como el extrapiramidalismo, las distonías musculares y la diarrea.
Dosis: 1 mg/kg/dosis, de 0 a 30 minutos antes de las comidas y antes de acostar al paciente. * Tener precaución con el escaso margen entre la dosis terapéutica y la tóxica.
• Bethanecol: Su uso es actualmente controversial, pero se describen algunos efectos positivos sobre la presión del EEI.
Dosis: De 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis, 30 a 60 minutos antes de las comidas y de acostar al paciente.
• Cizapride: Agente proquinético antagonista de la dopamina introducido recientemente. Incrementa la producción de acetilcolina por los plexos mientéricos de manera que mejora la motilidad esofágica y el vaciamiento gástrico. Aumenta la presión de EEI y la amplitud de la peristalsis esofágica, y mejora la coordinación antroduodenal. Sin embargo, se han demostrado algunos efectos deletéreos sobre el SNC y arritmias cardiovasculares por lo que su uso en neonatos en muchos lugares está contraindicado.
Dosis: RN: De 0,15 a 0,30 mg/kg/dosis cada 12-24 horas.
Niño mayor: De 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis cada 6 u 8 horas
Presentación: Suspensión 1 mg/ ml.
Tabletas de 1, 5 y 10 mg
* Produce trastornos de ritmo cardiovascular.
• Domperidone: Igual efecto que la Cizaprida.0,2 a 0,3 mg/kg/dosis antes de las comidas y de acostar al paciente.

III- Citoprotectores:

Son más útiles en niños mayores que aceptan mejor las reglas del tratamiento.
• Sucralfato: 1 gramo en 5 ml; administrar después de las comidas y antes de acostar al paciente.
• Carbenoxolona Sódica
El tiempo promedio del tratamiento farmacológico debe oscilar entre 6 y 8 semanas y el ciclo puede repetirse si se hace necesario.(6)

Referencias Bibliograficas.

1. Reflujo gastroesofagico. [monografía en Internet]. Madrid: McKesson CorporationAdult Health Advisor, 2005. Disponible en:
http://www.tuotromedico.com/temas/reflujo.htm
2. tusalud.com.mx [Página principal en Internet] DF: Educación Médica Continua S.A. de C.V.; c 2006 [actualizado 18 de enero de 2007; acceso 20 enero 2007]. Atención Médica; [aproximadamente 6 pantallas]. Disponible en:
http://www.tusalud.com.mx/220607.htm
3. cirugia.net [Página principal en Internet] Santiago de Chile: puntonet.cl; c 2007 [actualizado 18 de enero de 2007; acceso 20 enero 2007]. Clínica Las Condes; [aproximadamente 6 pantallas]. Disponible en:
http://www.cirugia.net/reflujo.htm
4. zonapediatrica.com [Página principal en Internet] Santiago de Chile: puntonet.cl; c 2007 [actualizado 18 de enero de 2007; acceso 20 enero 2007]. Clínica Las Condes; [aproximadamente 6 pantallas]. Disponible en:
5. González-Román Ferrer A. Dieta en el reflujo gastroesofágico [monografía en Internet]. Barcelona: ABCdietas.com,2004. Disponible en:
http://www.abcdatos.com/tutoriales/tutorial/g118.html
6. Hidalgo Marrero Y, Trinchet Soler R, Melo Aguilera L. Reflujo gastroesofágico. [monografía en Internet]. La Habana: Hospital pediátrico provincial docente "octavio de la concepción y de la pedraja",2001. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/renacip/reflujo_gastro_esifagico.doc

Autores:

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez, 1
Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo, 2
Dra. Nivia Castillo Díaz , 3
Dra. Zoila Marrell Cazañas, 4
Tec. Onidia Oliver Roche. 5

1 Dr. En Medicina Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCMVC. Centro trabajo Policlínico Juan Martí Pi Área Jicotea.
2 Dra. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCMVC. Centro de trabajo: Polic. Chiqui Gómez Lubian.
3 Dra. en medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Gastroenterología.  Centro de Trabajo: Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Capitán Manuel Fajardo” Santa Clara, Villa Clara.
4 Dra. en medicina. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Centro de Trabajo: Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Capitán Manuel Fajardo” Santa Clara, Villa Clara.
5 Técnico en Laboratorio Clínico y gastroenterología. Centro de Trabajo: Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Capitán Manuel Fajardo” Santa Clara, Villa Clara.