Protocolo de cuidados de Enfermería para la administración de nutrición parenteral a pacientes en estado crítico

Amaya Mañeru Oria. Diplomada en Enfermería. Máster en Gestión de Cuidados de Enfermería por la Universidad Pública de Navarra. Pamplona.

Resumen:

La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Es importante contar con un equipo de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminación. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.

Palabras clave: nutrición parenteral, paciente crítico, unidad de cuidados intensivos, protocolo Enfermería

Introducción

En los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) un aspecto importante a valorar es el estado nutricional del paciente. Hay estudios que demuestran que la prevalencia de desnutrición de los pacientes ingresados en UCI se asocia a un aumento de morbimortalidad por mayor incidencia de infecciones nosocomiales y aumento de la estancia media.

La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía enteral es inadecuada o insuficiente. Su administración engloba un equipo multidisciplinar (personal médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripción, instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y mantenimiento.

Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una función determinante.

Objetivos

El objetivo de este artículo es la presentación de un protocolo de cuidados actualizado que permita conocer al personal de Enfermería las últimas recomendaciones de administración de nutrición parenteral.

Material y métodos

La elaboración de el presente protocolo se ha realizado a partir de una revisión bibliográfica con las palabras clave catéter venoso central, nutrición parenteral total, ausencia protocolos Enfermería, cuidados intensivos, cuidados de Enfermería, enfermo grave, complicaciones, hiperglucemia, sepsis y recomendaciones. Además se han consultado las recomendaciones de ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo) y ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Clínica y Metabolismo).

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

Personal

- Enfermera / enfermero
- Auxiliar de Enfermería

Material

- Nutrición parenteral
- Sistema para bomba y filtro
- Bomba
- Guantes estériles
- Clorhexidina
- Gasas

Preparación del paciente

- Explicar el procedimiento al paciente y darle la oportunidad de expresar sus dudas y preocupaciones si el paciente está consciente.
- Realizar canalización de vía central a través de vía periférica (drum) o ayudar a la inserción de la misma (subclavia, yugular…). Para la canalización de vía seguir el protocolo de “canalización y cuidado de vías centrales”
- Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.

Preparación de la nutrición parenteral

- La solución a administrar viene preparada de farmacia. La mezcla debe conservarse refrigerada a 4ºC y protegida de la luz hasta su administración.
- Sacar la bolsa de la nevera media hora antes de su administración.
- Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, aditivos añadidos, el volumen total de la composición y el ritmo de infusión.
- Observar las características de la mezcla, cambio de color, precipitados…

Ejecución

- Preparar bomba de infusión
- Coger todo el material necesario: equipo de infusión, filtro, gasas, guantes estériles, clorhexidina y nutrición parenteral.
- Lavado de manos
- Tomar medidas de asepsia: guantes y desinfección de la conexión del catéter con clorhexidina al 2%
- Colocación de guantes estériles
- Conectar el sistema a la bolsa de nutrición, purgar y colocar en el equipo de perfusión.
- Conectar el sistema al catéter (previamente clampado)
- Anotar en la gráfica del paciente: la hora del inicio, cambio de la mezcla, la vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la velocidad de infusión.

Puesta en orden

- Retirar, limpiar y ordenar el material utilizado
- Lavado de manos

Monitorización

- Control del paciente y registro de:

o Exploración física: hidratación, color de la piel, edemas…
o Toma de constantes: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), temperatura (Tª), tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC)
o Balance hídrico
o Peso al ingreso y cada dos días si es posible

- Comprobar la velocidad de perfusión al menos dos veces por turno y anotar posibles incidencias.
- Realizar controles glucémicos al paciente al inicio, tras el cambio de dosis de insulina y cada hora hasta que se estabilicen las glucemias, y una vez estabilizadas cada 6 horas. Administrar insulina según la pauta prescrita.
- Realizar control bioquímico y hemático pautado

Cuidado de la vía de administración

- Reducir al mínimo la manipulación del catéter
- Utilizar una luz exclusivamente para la administración de nutrición parenteral total (NPT), si el catéter es multilumen utilizar la luz distal.
- Señalizar la vía por la que se administra la solución
- No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza para administrar nutrición parenteral total (NPT)
- Seguir el protocolo del cuidado de vías de la unidad
- Observar si existe inflamación o signos de flebitis en la zona de punción o trayecto de un catéter.
- Si el catéter se encuentra infectado tomar muestras de sangre, retirar el catéter y administrar antibioterapia prescrita.
- El catéter central no debe ser cambiado con la técnica Seldinger.
- Los catéteres no deben ser cambiados rutinariamente
- Procurar mantener el catéter seco.
- Cambiar el apósito si este se encuentra mojado, sucio o despegado.
- Cambiar el apósito cada dos días si es de gasa y cada 7 si es transparente.
- Es desaconsejable el uso de empalmes y conexiones debiendo utilizar las estrictamente necesarias.

Cuidados de la solución

- Administrar la solución a temperatura ambiente
- Evitar la exposición de la bolsa de nutrición parenteral total (NPT) a la luz solar intensa y prolongada.
- Cambiar la solución y el sistema a las 24 horas de su inicio aun cuando no se haya terminado la solución.
- Si queda nutrición parenteral en la bolsa se desecha, no se acelera el ritmo si va retrasada.
- Detener la nutrición parenteral total (NPT) si se observa deterioro de la bolsa, fugas, cambio de color de la nutrición, alteración de la mezcla…
- En caso de interrupción de nutrición parenteral total (NPT) (finalización, deterioro del contenido…) administrar una solución glucosada al 5% a la misma velocidad a la que se administraba la nutrición parenteral total (NPT) en espera de una nueva bolsa y seguir realizando controles glucémicos como se venían haciendo.
- No almacenar bolsas de nutrición parenteral total (NPT) en el frigorífico, desecharla a las 24 horas de su preparación.
- No añadir ningún medicamento a la bolsa de nutrición (excepto la insulina que viene incluida de farmacia)
- La nutrición parenteral total (NPT) debe administrarse en una sola bolsa.

Cuidados al paciente

- Aunque el paciente no sea alimentado por vía oral debe cepillarse los dientes y la lengua frecuentemente y realizar enjuagues para evitar lesiones bucales y parotiditis.

Problemas potenciales

- Complicaciones metabólicas: hiperglucemia, hipoglucemia, hiperlipidemia,…
- Complicaciones mecánicas: neumotórax, posición incorrecta del catéter, obstrucción, trombosis, embolia gaseosa…
- Complicaciones infecciosas: flebitis, bacteriemia…
- Complicaciones óseas, hepatobiliares…

Registro de:

- Hora de comienzo y fin de la administración
- Velocidad a la que se administra
- Vía que se utiliza
- Constantes vitales, peso, controles glucémicos, balance hídrico, exploración física…
- Incidencias y complicaciones

Criterios de calidad

- Observar medidas estrictas de asepsia en el cambio de bolsa de N.P.
- Utilizar exclusivamente el catéter para N.P.
- Señalizar la vía por la que se administra NP
- Infección y complicaciones relacionadas con el soporte nutricional
- Registro completo de las actuaciones, constantes, incidencias, complicaciones…

Conclusiones

La existencia y aplicación de un protocolo de cuidados tiene beneficios tanto para el paciente como para el profesional que lo aplica. Por un lado aumenta la satisfacción en las enfermeras y enfermeros por la seguridad que proporciona la aplicación de un protocolo y por otro, favorece la continuidad de cuidados en los pacientes. Además al reducir la variabilidad práctica se mejora la calidad de los cuidados y disminuye la incidencia de complicaciones.

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