Las funciones ejecutivas y sus trastornos
Autor: Enrique Moraleda | Publicado:  16/02/2012 | Psicologia , Neurologia , Articulos | |
Las funciones ejecutivas y sus trastornos .2

• Corteza motora primaria (área 4 de Brodman). Se ocupa del control de los movimientos aprendidos.

• Corteza premotora (áreas 6 y 8). Sus funciones incluyen el control de los movimientos oculares voluntarios, la selección de los movimientos, el aprendizaje motor y visuomotor, el inicio del habla y la secuenciación temporal de movimientos múltiples.

• Opérculum frontal (áreas 44, 45 y 45). Las áreas 44 y 45 del hemisferio izquierdo forman el área de Broca.

• Corteza prefrontal. Se divide en las áreas dorsolateral (áreas 9, 10 y 46), orbitofrontal (áreas 11, 12, 47, 13 y 14) y frontomedial (áreas 24, 32 y 33 del cingulado anterior).

• Zona paraolfatoria o subcallosa (área 25).

La corteza prefrontal, que es la más directamente relacionada con las funciones ejecutivas, no posee aferencias ni eferencias claras de las vías sensoriales o motoras, pero recibe proyecciones de diversas zonas cerebrales, principalmente asociativas de las cortezas temporal, parietal y occipital, así como del sistema límbico, el hipocampo, las cortezas parahipocámpica y cingular, la amígdala, el hipotálamo, el tegmento mesencefálico y, en especial, de los núcleos del tálamo, sobre todo el dorsomedial (19). Los principales circuitos frontosubcorticales son los siguientes (20):

• La corteza prefrontal dorsolateral se conecta con el núcleo caudado, este con el globo pálido, que a su vez está conectado con el tálamo y este cierra el circuito al conectar con la corteza prefrontal dorsolateral.

• La corteza orbital lateral está conectada con el núcleo caudado, este con el globo pálido que conecta con el tálamo que a su vez está conectado con la corteza orbital lateral.

• La corteza cingulada anterior conecta con el núcleo accumbens, este con el globo pálido, que a su vez conecta con el tálamo que vuelve a conectar con la corteza cingulada anterior.

Tal como hemos comentado más arriba, no solo las áreas prefrontales participan en las funciones ejecutivas, sino que también colaboran otras zonas cerebrales, de este modo, según Verdejo y Bechara (14), los diferentes componentes de las funciones ejecutivas se sustentarían en las siguientes bases cerebrales:

• Actualización y monitorización de contenidos en la memoria de trabajo: corteza prefrontal lateral y dorsolateral izquierda y corteza parietal.

• Inhibición de respuestas: corteza cingulada anterior, giro frontal inferior derecho, área presuplementaria y núcleo subtalámico.

• Flexibilidad mental: cortezas prefrontal medial superior e inferior, corteza orbitofrontal lateral y núcleo estriado.

• Planificación y multitarea: polo frontal, corteza prefrontal dorsolateral derecha y corteza cingulada posterior.

• Toma de decisiones: corteza prefrontal ventromedial, ínsula, amígdala y núcleo estriado anterior.

ASPECTOS CLÍNICOS

Desde el siglo XIX, en parte gracias al famoso caso de Phineas Gage, es conocido que tras sufrir lesiones en el lóbulo frontal, los pacientes suelen experimentar un cambio radical de personalidad y una pérdida significativa de sus capacidades intelectuales. El término síndrome disejecutivo hace referencia a esta serie de alteraciones y se puede concretar en los siguientes síntomas (21):

• Dificultades para centrarse en una tarea y finalizarla sin ayuda.
• Dificultad para establecer nuevos repertorios conductuales.
• Incapacidad para emplear estrategias efectivas.
• Inflexibilidad cognitiva y rigidez de la conducta.
• Poca creatividad y productividad.
• Dificultad para el pensamiento abstracto.
• Impulsividad y desinhibición con dificultades para anticipar los resultados de sus conductas.
• Perseveraciones y conductas estereotipadas.

En función de sus bases anatómicas prefrontales y sus correspondientes síntomas clínicos se han considerado tres principales síndromes frontales que afectan a las funciones ejecutivas: el síndrome dorsolateral, el síndrome orbital y el síndrome mesial.

El síndrome dorsolateral se caracteriza principalmente por sus síntomas cognitivos, ya que la función ejecutiva más general de la corteza prefrontal lateral es la organización temporal de las acciones dirigidas hacia una meta (11,15). Las lesiones en el circuito dorsolateral se asocian también a la dificultad para organizar una respuesta adecuada ante estímulos complejos o novedosos (22). En general, el síndrome produce trastornos en la capacidad de planificación y mantenimiento de las conductas, con dificultad para cambiar las respuestas en función de las demandas externas, aplicar estrategias y organizar la información.

Algunas de las manifestaciones más comunes son (18,23):

• Trastornos en la capacidad de resolución de problemas y en la toma de decisiones. Muchos de estos pacientes son incapaces de actuar de manera juiciosa y de manejar sus asuntos correctamente, son incapaces de valorar los riesgos en función de las probabilidades de éxito y de las posibles recompensas o castigos. (24)

• Dificultad para ordenar los sucesos en el tiempo.

• Perseveraciones. Es la manifestación de la pérdida de flexibilidad cognitiva y consiste en la incapacidad para pasar de una tarea o otra, con repetitividad del comportamiento y unión de elementos de la tarea anterior en la nueva. Los pacientes son incapaces de modificar sus conductas en función de sus consecuencias y pueden repetir respuestas erróneas, incluso cuando observan que no producen resultados.

• Conductas de utilización (25). Es el uso de manera automática de cualquier elemento que esté al alcance del paciente (por ejemplo, si se le deja un lápiz a mano, se dedicará a garabatear en la mesa). Este síntoma se asocia a un comportamiento dependiente de campo, es decir, de los estímulos externos y que también pueden causar ecolalia y ecopraxia.

• Disminución de la fluidez verbal (con habla reducida) y no verbal (con conductas poco productivas).

• Alteraciones de la memoria de trabajo y de contexto. Estas últimas consisten en la dificultad para recordar la fuente de la que procede la información que han aprendido.

• Trastornos en la programación motora.

• El síndrome también se asocia a síntomas de tipo emocional, como apatía con falta de motivación.

El síndrome orbital se caracteriza principalmente por los trastornos de personalidad, principalmente la desinhibición de la conducta relacionada con lesiones del circuito frontoorbital, que incluye estructuras límbicas y basales. Algunos autores lo han descrito como pseudopsicopatía (16) o psicopatía adquirida (22) debido a la falta de respeto por los derechos de los demás e incumplimiento de las normas sociales, que se manifiesta en impulsividad, agresividad verbal o física, conducta sexual inadecuada (con posibles abusos y actitudes obscenas) y falta de remordimientos. El paciente está controlado por los estímulos inmediatos y pierde el interés por los sucesos que no afectan directamente a su bienestar. Los principales déficits son los siguientes (18,22,23):

• Los pacientes responden a los estímulos presentes sin atender a las claves sociales.
• Moria. Consistente en infantilidad, egocentrismo, labilidad emocional, euforia, humor pueril e indiferencia afectiva.
• Alteración del juicio con conductas impulsivas.
• Trastornos atencionales, sobre todo en la atención sostenida.
• Comportamiento hiperactivo.
• Conductas antisociales. Son frecuentes los comentarios inadecuados e irrespetuosos así como la irritabilidad.

El síndrome mesial (mediobasal, medial, cingular) se produce por lesiones en el circuito cingular, implicado en la modulación de las emociones y en la supervisión atencional. Se caracteriza por la abulia, que es una pérdida severa de espontaneidad e iniciativa. Los pacientes pierden toda su motivación y les resulta difícil iniciar o mantener cualquier conducta. Sus principales síntomas son los siguientes (18,22):

• Mutismo acinético. Se produce por lesiones bilaterales que causan la incapacidad para iniciar acciones. (26)
• Apatía y abulia.
• Conductas de utilización.
• Trastornos del lenguaje con posible afasia motora transcortical.
• Trastornos de atención-inhibición.

Las funciones ejecutivas pueden verse afectadas por una gran cantidad de patologías neurológicas y psiquiátricas. Entre ellas, podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, el síndrome de Gilles de la Tourette, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno disocial de la personalidad, el autismo y el trastorno por déficit de atención. (27)



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924