Los fármacos principalmente implicados son los anestésicos volátiles halogenados (halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano) y relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina. El calcio juega un importante papel en la contracción muscular.

Cuando el potencial de acción se propaga a través de la membrana de cada fibra muscular, (sarcolema) lo hace hasta el interior de las mismas llegando hasta el retículo endoplasmático, que en el músculo se llama retículo sarcoplásmico, dispuesto a manera de un sistema de túbulos situados a lo largo de las fibras musculares esqueléticas que facilitan dicha transmisión del potencial de acción al interior de la fibra muscular. La fibra muscular se compone de miofibrillas que a su vez poseen filamentos gruesos: miosina y finos: actina, cuyo deslizamiento entre sí genera el proceso de contracción.

La unión entre ambos se encuentra impedida por unas proteínas que controlan dicho proceso, lo que resulta en mantener el músculo relajado hasta que media la contracción. Dichas proteínas se llaman Troponina y Tropomiosina y forman un complejo que bloquen en apariencia físicamente el sitio de interacción entre los filamentos y que sufren un cambio conformacional al unirse al calcio liberado del retículo sarcoplásmico durante la estimulación neuromuscular, lo cual lleva a que se descubra el mismo facilitando el deslizamiento filamentoso. Para que cese dicha contracción, lógicamente es necesario que el calcio sea removido, proceso en el cuál interviene el retículo sarcoplásmico a través de su recaptación. Este proceso está mediado por una bomba, continuamente activa, que se localiza en las paredes del retículo sarcoplásmico, bajo la cual existe un canal de liberación del calcio que es el que conocemos como receptor de rianodina. La bomba extrae el calcio del sarcoplasma que rodea los filamentos, de vuelta a las cavidades del retículo sarcoplásmico. Una mutación en el receptor de rianodina puede, por tanto, alterar su funcionalidad, con lo que la relajación muscular no tiene lugar y en consecuencia se mantiene la contracción muscular.

Se la ha relacionado con enfermedades musculares como miopatía multimininuclear (multi -minicore) y la miopatía centronuclear (central core).

Manifestaciones Clínicas:

Las mismas se producen debido a la contractura muscular sostenida y rabdomiolisis:

• Contracturas o rigidez muscular: uno de los síntomas más característicos, se da en el 80% de los casos
• Espasmo maseterino: signo importante ya que es uno de los primeros en aparecer y se pone de manifiesto al no poder abrirse bien la boca del paciente para intubarlo.
• Taquicardia
• Presión arterial inestable
• Hipertermia*
• Taquipnea
• Sudoración
• Cianosis periférica
• Arritmias
• Hiperpotasemia
• Aumento de la CPK
• Mioglobinuria
• Acidosis metabólica

* El inicio de la hipertermia es variable, siendo a veces tardío y se pueden alcanzar temperaturas de hasta 40-43º, como consecuencia aparece la sudoración y rubefacción a nivel de cráneo, cuello y tórax superior.

Complicaciones:

• Insuficiencia renal: puede ser una complicación a causa de hipoperfusión renal (IRA prerrenal) o por lesión tubular de la mioglobinuria (IRA renal).
• ICC (insuficiencia cardíaca congestiva)
• CID (coagulación intravascular diseminada)
• Síndrome compartimental
• Mortalidad aún con tratamiento: 7-10%

Formas de presentación clínica:

• Formas de aparición rápida: con contractura muscular. con hipertermia progresiva. asociado al uso de succinilcolina, en general en su forma mayor.
• Formas de aparición tardía: generalmente durante la anestesia o posterior con o sin contracturas musculares. con hipertermia progresiva. asociado al uso de agentes inhalatorios. pueden tener la forma mayor o menor.

Los pacientes susceptibles podrían haber tolerado una anestesia previa.

Evolución del cuadro:

• Crisis mayor: Corresponde la clínica clásica, anteriormente detallada.

• Crisis menor o abortiva: Son aquellas que se autolimitan, detienen su evolución, o lo hacen en una forma solapada, atípica, con la sintomatología incompleta siendo su diagnostico por descarte o casual. Debe tratarse igual porque puede tener evolución fatal.

Se puede dar en el preoperatorio, en pacientes portadores de stress, intraquirúrgico, por agentes gatillo, postoperatorio, pacientes susceptibles sin recaudos en cuanto dolor, stress y temperatura ambiente. La CPK en postquirúrgica hace un pico entre las 6 y 10 hs, y desciende luego de las 24 horas.

Si las mediciones muestran una meseta o aumento sostenido sospechar hipertermia maligna (HM).

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es de gran dificultad. Hay escalas clínicas graduadas que se han utilizado para ayudar a determinar con que probabilidad un episodio sospechoso de hipertermia maligna (HM) puede ser verdadero.*

Aunque se han propuesto varias pruebas, el gold standard es el test de contracción con cafeína y halotano que se realiza con una pequeña porción de músculo estriado.

Para llevar a cabo esta prueba, se toman 2 gramos de tejido muscular, usualmente tomando una biopsia del vasto lateral después de la administración de un anestésico local o epidural que no induzca la hipertermia maligna.

Se toman 6 muestras, de las cuales 3 deben ser sometida a cafeína, en un período no mayor a 5 horas a dosis progresivas(de 0,5 mM a 32 mM) y 3 al halotano (3%), se registra la respuesta de tensión del músculo y se considera positiva si alguna de las 6 muestras es positiva, llamándose positiva cuando al agregar 2 mM de cafeína, presenta una tensión por encima de 0,2 gr. o en la prueba de halotano por encima de 0,7 gr. Existen 2 protocolos uno norteamericano y otro europeo, el protocolo norteamericano es el mencionado anteriormente; el europeo se diferencia de este por utilizar dosis diferentes de halotano y que solamente acepta como positivos aquellos que desarrollan alteración tanto en la prueba de cafeína como con el halotano; aquellos que son solo positivos a una, se les llama equívocos.

La sensibilidad de la prueba es de 97% y la especificidad del 88% en el protocolo americano, siendo en el europeo la sensibilidad del 99% y la especificidad del 94%. La desventaja de este método es lo invasivo y costoso que resulta.

También se ha utilizado la pesquisa genética, demostrando las alteraciones conocidas, sobre todo para detectar la isoforma alterada RyR1.

INDICADORES CLÍNICOS:

PROCESO – INDICADOR - PUNTOS

Rigidez:

Rigidez muscular generalizada en ausencia de temblor debido a hipotermia durante o inmediatamente después de la emergencia de la anestesia general inhalatoria. 15
Espasmo de masetero a continuación de la administración de succinilcolina. 15

Ruptura muscular

CPK > 20000 UI luego de succinilcolina. 15
CPK > 10000 UI después de anestésicos sin succinilcolina. 15
Orina color cola en período perioperatorio. 10
Mioglobina en orina > 60 ug/l. 5
Mioglobina en suero > 170 ug/l. 5
K* en sangre, plasma, > 6 meq/l (en ausencia de fallo renal). 3