Diarrea cronica. Apuntes de gastroenterologia. Apuntes de medicina.
Diarrea Crónica
Se define como diarrea crónica toda diarrea cuya duración sea mayor que 4 semanas, con alteración en la consistencia y frecuencia de las deposiciones.
Etiología de la diarrea crónica
Las causas más frecuentes de diarrea crónica son:
· Infecciosa: amebiasis, giardiasis (metronidazol), Clostridium Difficile.
· Inflamatoria: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis colagenosa, colitis microscópica (linfocítica).
· Esteatorrea (este tipo de diarrea desaparece con el ayuno).
· Malabsorción de hidratos de carbono (la diarrea por esta causa también desaparece con el ayuno): deficiencia de disacaridasas (lactosa, sucrosa), absorción deficitaria de sustancias (fibra, lactulosa, sorbitol, fructosa)
· Medicamentos: antibióticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antineoplásicos, antiácidos (con magnesio), endulzantes o edulcorantes artificiales, etanol, cafeína.
· Causas de diarrea crónica quirúrgicas (secundarias a cirugía): gastrectomía, vagotomía, colecistectomía – que disminuye con el ayuno, al igual que la resección intestinal (resección mayor de 100cm: esteatorrea, menor de 100cm enteropatía colereica o diarrea por ácidos biliares).
· Causas Endocrinas: insuficiencia adrenal, hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes.
· Abuso de laxantes.
· Enfermedad isquémica del intestino.
· Radiación.
· Diarrea paradójica (cancer de colon).
· Idiopática (funcional).
· Otras causas menos frecuentes de diarrea crónica son: tumores productores de hormonas (gastrinoma, VIPoma, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma, tumor carcinoide, mastocitosis), enfermedades infiltrantes (esclerodermia, amiloidosis, linfoma), diarrea epidémica (leche y agua mal tratadas), diarrea crónica idiopática autolimitada, incontinencia fecal, alergia a alimentos.
Mecanismos de diarrea crónica.
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Diarrea Inflamatoria: inflamación mucosa y submucosa, lesión epitelial, absorción intestinal alterada y secreción excesiva. Características: Fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en las heces, alteraciones como las mencionadas, en la biopsia. Ejemplos: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, gastroenteritis eosinófila e infección por VIH.
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Osmótica: solutos intraluminales no absorbidos y no digeridos (esteatorrea y/o diarrea con hidratos de carbono). Características: Mejoría de la diarrea con el ayuno, heces voluminosas grasientas y malolientes, pérdida de peso, deficiencias nutricionales. Ejemplos: Insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celiaca, déficit de lactasa, enfermedad de Wipple, abetalipoproteinemia, síndrome de intestino corto.
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Secretora: Secreción excesiva de ELP. Características: Diarrea acuosa persistente al ayuno, deshidratación, otros efectos hormonales sistémicos, ausencia de hiato osmótico en agua de las heces. Ejemplos: síndrome carcinoide, síndrome de Zollinger Ellison, adenoma pancreático secretor de VIP, carcinoma medular de tiroides, adenoma velloso del recto, colitis microscópica, diarrea colerética.
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Aumento de motilidad intestinal: Tránsito rápido. Asociada a crecimiento bacteriano. Características: Diarrea y estreñimiento alternante, síntomas urológicos (alteración vesical). Ejemplos: Síndrome de colon Irritable, impactación fecal, enfermedades neurológicas.
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Facticia: Autoinducida. Características: más frecuente en mujeres; diarrea acuosa con hipopotasemia, debilidad y edema. Ejemplo: abuso de laxantes.
Orienta a etiología orgánica: corta duración de la diarrea (menos de 3 meses), predominantemente nocturna, continua y no intermitente, comienzo inesperado, pérdida de peso mayor de 5kg, aumento de la velocidad de sedimentación, peso fecal 400g.
Estudio 1ª línea:
Examen de heces: leucocitos fecales, estudio parasitológico, toxina de Clostridium difficile en deposiciones, medición del pH fecal (menor de 5,3 es diagnóstico de intolerancia a hidratos de carbono, mayor de 6,8: diarrea colerética), peso de deposiciones durante 24 horas, grasa fecal durante 72 horas, mientras come 75-100g de grasa/día (mayor de 8% insuficiencia pancreática), Sudan, sangre oculta en heces (enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermedad celiaca).
Examen de sangre: velocidad de sedimentación hemática, estudio lipoproteínico, BUN, creatinina, albúmina, proteínas, hormonas tiroideas (TSH, tiroxina), gastrina. Si la diarrea es mayor de 1 litro y hay hipopotasemia, pedir VIP, sustancia P, calcitonina e histamina.
Radiología: radiografía simple de abdomen (calcificaciones pancreáticas), radiografía con bario del tracto de intestino delgado e intestino grueso.
Sigmoidoscopia (se puede realizar antes que enema baritado y no precisa preparación)
Otros: supervisión nutricional para dieta pobre de lactosa. En rush cutáneo pedir ácido 5-hidroxiindolacético en orina.
Estudio 2ª línea:
Examen heces: ELISA para antígenos de Giardia Lamblia, examen de alcalinización (laxantes), medición de sodio, potasio, sulfato, fosfato, y osmolaridad fecal: diferencia diarrea osmótica (>125mosm/k) de diarrea secretora (<50mosm/k).
Examen orina: cromatografía (laxantes).
Radiología: enteroclisis (enfermedad de Crohn), TAC.
Colonoscopia y ileoscopia con biopsia (amebiasis, enfermedad de Crohn, colitis colagenosa o microscópica). Endoscopia digestiva alta. Biopsia intestino delgado.
Otros: Exámenes espiratorios para sobrecrecimiento bacteriano.
Abuso de laxantes: enema baritado, sigmoidoscopia (melanosis coli), alcalinización de las heces, cromatografía, osmolaridad de las heces, medición de potasio y sodio en heces, cálculo del gap osmótico fecal (290-2x(sodio en heces + potasio en heces)) si el gap osmótico es mayor de 50mosm/kg., medir magnesio en deposiciones (normal: menor de 45 mmol/L), medición de sulfato y fosfato en heces.
Tratamiento:
· Dieta sin lactosa (descarta deficiencia de lactosa).
· Psilo y otros agentes hidrófilos aumentan la consistencia de las heces.
· Antidiarreicos opiáceos (defenoxilato) y loperamida solo en diarreas secretoras, contraindicado en enfermedad inflamatoria intestinal y diarreas infecciosas.
· Octeotride: Síndrome carcinoide y otros Tumores endocrinos. Síndrome de intestino corto
· Clonidina: Diarrea por retirada opiáceos y diabética
· Omeprazol y Ranitidina: Síndrome de Zollinger Ellinson
· Fenotiazida y antagonistas del Calcio: diarreas secretoras
· Indometacina (disminuye prostaglandinas) carcinoma medular de tiroides y adenoma velloso.
· Inhibidores de los receptores histamínicos H1-H2: mastocitosis sistémica.
· Colestiramina: SMA por sales biliares.