Antibioticos. Tipos e indicaciones. Apuntes de infectologia. Enfermedades infecciosas. Apuntes de medicina.
PENICILINAS:
Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, que inhiben la síntesis de la pared celular al unirse a las proteínas ligadoras de penicilina (PBP o PLP). La resistencia a este antibiótico está dada por la enzima beta-lactamasa o cambios en las proteínas ligadoras de penicilina (PBP ó PLP).
Existen distintos tipos de penicilina:
a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V (oral).
Infecciones estreptocócicas localizadas o sistémicas, neumocócicas, meningocócicas, y la sífilis en todas sus etapas. También es un antibiótico útil para el tratamiento de infecciones por gérmenes anaerobios, con excepción de Bacteroides fragilis y Clostridium difficile.
b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina
Activas frente a estreptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. Ampicilina es activa contra Salmonella y Shigella. La actividad de este tipo de antibiótico sobre otros bacilos gramnegativos es pobre. Sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto respiratorio superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), endocarditis y disentería bacteriana.
c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina
Activas sobre estafilococo y muchos gérmenes coagulasa negativos (ejemplo: estafilococo epidermidis). También estreptococos con excepción de enterococo. Útiles para todo tipo de infección por estafilococo por agentes no meticilin-resistente. Este tipo de antibióticos no tiene actividad contra bacilos gramnegativos.
d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina
Disponible en combinación con ácido clavulánico. Activa contra bacilos gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocáceas grampositivos. Se usa en tratamiento de septicemia por gramnegativos, neumonías, pielonefritis e infección de partes blandas.
e. Ureido penicilinas: Piperacilina
Disponible en combinación con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam).
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LA PENICILINA
Reacción de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Penicilina G), neutropenia, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.
CEFALOSPORINAS
Son beta-lactámicos, bactericidas e inhiben la síntesis de la pared bacteriana.
CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN
Actúan frente a estreptococos (con excepción de enterococos), estafilococos coagulasa-positivos o coagulasa-negativos, bacilos gramnegativos. No actúan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-positivo, Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta última de uso parenteral). Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y de piel.
CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACION
Disponibles: CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL también de uso oral. Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gramnegativos, incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gramnegativos no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. La CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitidis y gonorrhoeae. Se usan para el tratamiento de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y meníngeas.
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION
CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomónica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA sí tienen. Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos.
· CEFOTAXIMA: cefalosporina de vida media corta, y debe fraccionarse su dosis cada
· CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 horas), por lo que puede darse una vez al día, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por vía intramuscular.
· CEFOPERAZONA tiene excreción biliar preferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por vía renal. Este tipo de cefalosporina se usa en el tratamiento de infecciones graves, especialmente por bacilos gramnegativos.
· CEFTAZIDIMA se usa sólo o en combinación con amikacina para el tratamiento empírico de pacientes neutropénicos febriles.
· CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son cefalosporinas útiles para el tratamiento de neumonías extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS CEFALOSPORINAS
Los efectos adversos más frecuentes de las cefalosporinas son: reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con penicilina, y con baja reacción cruzada), alteración de pruebas hepáticas, colitis pseudomembranosa, prolongación de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA).
VANCOMICINA
Glicopéptido bactericida, que inhibe la síntesis de la pared celular, y es activo contra bacterias grampositivas, en particular en tratamiento contra estafilococo meticilin-resistente, y para otros grampositivos con resistencia a beta-lactámicos. Se excreta exclusivamente por vía renal y no se dializa, por lo que en pacientes a hemodiálisis crónica se le puede administrar una vez por semana. Los efectos adversos más importantes son: hipotensión, rash cervicofacial durante la administración, nefrotoxicidad y ototoxicidad.
AMINOGLICOSIDOS
Antibióticos bactericidas, que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma. Se utilizan por vía tópica o sistémica. La absorción intestinal de los aminoglucósidos es mínima. Son activos contra bacilos gramnegativos. Tienen menor actividad contra grampositivos y nula sobre anaerobios.
Los más conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral), ESPECTINOMICINA (sólo tratamiento antibiótico de la gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tópico).
Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonías nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, tuberculosis (estreptomicina) o atípicas (amikacina), en combinación con penicilina para endocarditis por enterococo.
Se excretan por vía renal y son nefrotóxicas. También producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. Dosis única cada 24 horas.
TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son agentes bacteriostáticos, que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma. Son antibióticos de amplio espectro: activas contra grampositivos, anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio cholerae, vulnificus y parahemolíticus, y varias especies de Plasmodium. TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. Las tetraciclinas no deben usarse en embarazo ni en niños, porque producen alteraciones dentarias y óseas.
Se usan en el tratamiento antibiótico de infecciones respiratorias altas y también para el tratamiento de uretritis y brucelosis, y profilaxis de malaria.
Efectos adversos de las tetraciclinas: intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente, hepatotoxicidad.
ERITROMICINA
La eritromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos, bacteriostático, que actúa inhibiendo la síntesis al unirse al ribosoma. Buena actividad contra estreptococos, anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila y Treponema pallidum. Hay eritromicina de uso oral y parenteral.
Se usa en tratamiento antibiótico de faringoamigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a la penicilina, neumonía atípica, o en la que se sospecha como agente causal el Mycoplasma o Legionella. Los efectos adversos más frecuentes de la eritromicina: intolerancia digestiva, y colestasia hepática si se utiliza estolato.
CLORANFENICOL
El cloranfenicol es un antibiótico bacteriostático, que actúa inhibiendo la síntesis proteica al unirse al ribosoma. Eficaz para infecciones por anaerobios como bacterioide, Haemofilus influenza, Estreptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella Typhi. Se usa cloranfenicol en casos de fiebre tifoidea, meningitis bacteriana (junto con penicilina), cobertura anaerobios en infecciones pulmonares, intraabdominales, cutáneas y en Ginecología y Obstetricia (con penicilina y gentamicina).
Los efectos adversos más típicos del cloranfenicol son: aplasia medular y anemia sideroblástica.
LINCOMICINA y CLINDAMICINA
La lincomicina es un antibiótico activo contra grampositivos y la clindamicina tiene buena actividad contra estreptococos (excepto enterococo) estafilococo y la mayoría de las bacterias anaerobias. También frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium.
La lincomicina y la clindamicina se usan en el tratamiento de infecciones pulmonares o intrabdominales por anaerobios en combinación con otros agentes. También para infecciones severas de partes blandas, especialmente si existe sospecha de infección por estreptococo grupo A y/o anaerobios.
Este tipo de antibióticos no atraviesan la barrera hematoencefálica.
También se puede usar lincomicina o clindamicina junto con otros agentes en el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral o neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA, alérgicos a la sulfa.
El efecto adverso más frecuente de la clindamicina y la lincomicina es la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile.
METRONIDAZOL
El metronidazol es un antibiótico con importante actividad contra bacterias anaerobias, cuyo mecanismo de acción es la disrupción del DNA. Tiene mayor efectividad contra cocos grampositivos anaerobios, y no es activo contra Actinomyces. Buena absorción al darse por vía oral, también puede darse por instilación rectal. Existe metronidazol de uso parenteral y oral.
Se usa metronidazol principalmente en el tratamiento de infecciones intrabdominales y del sistema nervioso central (SNC) por anaerobios, en combinación con otros antibióticos como la penicilina. También en infecciones por Entamoeba histolítica, Giardia lamblia y Treponema vaginalis.
El metronidazol es el antibiótico de elección para el tratamiento de colitis por Clostridium difficile, y en este caso debe usarse por vía enteral.
Los efectos colaterales más frecuentes del metronidazol son: reacción de hipersensibilidad, gusto metálico, reacción tipo alcohol-disulfirán, encefalopatía, neuropatía y convulsiones.
SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM
Las sulfonamidas y el trimetoprim son antibióticos bacteriostáticos. Que inhiben la síntesis de ácido fólico bacteriano. Ambos existen en combinación como trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), actuando secuencialmente en la síntesis de purinas.
Este tipo de antibióticos son activos contra Estreptococo. pneumoniae, Haemófilus influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella, Chlamydia, S. typhi, Pneumocistis carinii y Nocardia asteriodes.
Las sulfonamidas y el trimetoprim se usan en el tratamiento de infecciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. También es un tratamiento alternativo de la fiebre tifoidea
Es el tratamiento de elección para neumonía por Pneumocistis carinii (y probablemente también de Toxoplasmosis), en pacientes con serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
El efecto adverso más importante de las sulfonamidas y el trimetoprim es la reacción de hipersensibilidad cutánea (especialmente en pacientes con serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana o VIH). También puede verse depresión medular tras el uso de estos antibióticos, que se trata con adición de ácido folínico.
QUINOLONAS
Las quinolona son antibióticos bactericidas, que inhiben la DNA girasa.
El primer antibiótico del grupo de las quinolonas fue el ACIDO NALIDÍXICO, con actividad sobre bacterias gramnegativas (excepto Pseudomonas). Es débil, y genera rápidamente resistencia. Posteriormente, se desarrolló la FLUORQUINOLONA (flúor en posición 6), con más potencia y espectro, y la unión de un grupo piperacina en posición 7, que le dio actividad anti-pseudomona.
Dentro de las quinolonas, el CIPROFLOXACINO es el más conocido, con buena disponibilidad oral y buena llegada a los distintos tejidos, principalmente al tracto genito-urinario (incluyendo próstata) y tejido óseo. El ciprofloxacino es activo frente a la mayoría de gramnegativos y muchos grampositivos, aunque su efecto es casi nulo sobre Estreptococo pneumoniae. También es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydia, Mycoplasma y micobacterias atípicas. Esta quinolona se usa en el tratamiento de infecciones genitourinarias, gastrointestinales, neumonías por gramnegativos e infecciones osteoarticulares.
FLEROXACINA tiene vida media más larga, se da cada 24 hrs., y se usa en el tratamiento. de infecciones genitourinarias, enterales, cutáneas, osteoarticulares, y profilaxis de peritonitis espontánea en cirróticos. Muy importante dentro de este grupo el NORFLOXACINO, antibiótico que pertenece al grupo de las fluoroquinolonas.antibiótico que pertenece al grupo de las fluoroquinolonas. antibiótico que pertenece al grupo de las fluoroquinolonas. antibiótico que pertenece al grupo de las fluoroquinolonas.
Los efectos adversos más frecuentes de las quinolonas son: reacciones cutáneas alérgicas, molestias gastrointestinales, y con menor frecuencia, convulsiones.
NUEVAS CEFALOSPORINAS
CEFODIZIMA: cefalosporina de tercera generación, de uso parenteral y espectro de acción similar a cefotaxima y ceftriaxona, y se administra cada 24 horas. No es activa contra Pseudomonas, estafilococo meticilin-resistente, enterococo y Bacteroides spp. Se ha utilizado para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, urinarias y otras.
CEFIXIMA: cefalosporina de tercera generación, oral, con menor actividad sobre estafilococo, estreptococo, y sin actividad anti-pseudomona. Vida media de 3 horas, y se da cada 12 horas. Esta cefalosporina se usa en tratamiento de infecciones respiratorias, sinusales y genito-urinarias por agente susceptible.
CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN
CEFEPIME: la primera cefalosporina de uso parenteral de cuarta generación. El Cefepime tiene actividad contra grampositivos equivalente a cefotaxima, y contra gramnegativos comparable a ceftazidima. Excelente penetración en bacterias gramnegativas y baja afinidad a beta-lactamasa lo que le confiere mayor resistencia a esta. La administración de Cefepime se realiza cada 12 horas. Esta cefalosporina es efectiva para tratamientos de neumonía, infecciones intraabdominales, urinarias, ginecológicas, piel y partes blandas e infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos.
CARBAPENEMS
IMIPENEM: antibiótico betalactámico bactericida muy poderoso; es de uso parenteral, y de amplio espectro. El Imipenem inhibe síntesis de la pared bacteriana mediante la proteína ligadora de penicilina (PBP). Su presentación es en combinación con cilastatina sódica, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocáceas (cocos) grampositivos aerobias con excepción del estafilococo meticilino-resistente, cocáceas (cocos) gramnegativos, enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides Fragilis. No es activo contra Micoplasma, Chlamydia ni Stenotrophomonas maltophila. El Imipenem se utiliza cada 6-8 horas (vida media de 1 hora). Es un antibiótico de segunda o tercera línea en el tratamiento de infecciones intraabdominales y neumonías nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la infección por más de un agente. Cuando se identifica una Pseudomona aeruginosa, debe usarse asociado a otro antibiótico como la Amikacina. Los efectos adversos más frecuentes del Imipenem son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superior a 2 gr/día) y colitis pseudomembranosa.
MEROPENEM: es un antibiótico de la familia de los Carbapenems, con mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gramnegativos, pero menor actividad contra cocáceas (cocos) grampositivos, menor riesgo de convulsión y no requiere adición de Cilastatina.
AZTREONAM:
Antibiótico de la familia de los monobactams, y actúa sobre la proteína ligadora de penicilina 3 (PBP 3) de las gramnegativos aeróbicas, incluyendo Pseudomona aeruginosa. El Aztreonam no es activo contra Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophila. Este antibiótico se ha usado para el tratamiento de infecciones urinarias altas y bajas, de forma intra y extrahospitalaria.
BETA-LACTÁMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA:
Los antibióticos inhibidores de beta-lactamasa más conocidos son el ácido clavulánico y el sulbactam, a los que se ha incorporado Tazobactam.
AMOXICILINA/CLAVULÁNICO: mayor actividad frente a estafilococos, anaerobios y bacterias gramnegativas tales como E. Coli, Klebsiella, Proteus, Moraxelia, Neisserias y Haemophilus. Se usa para el tratamiento antibiótico de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias y cutáneas.
AMPICILINA/SULBACTAM: existe de uso parenteral y oral; antibiótico de espectro similar al de amoxicilina/clavulánico, con mayor actividad frente a Acinetobacter, e igualmente activo frente a bacterias anaerobias (con excepción de Clostridium difficile), y por lo tanto existe mayor frecuencia de diarrea con este, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa. Este antibiótico se usa para el tratamiento de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas.
CEFOPERAZONA/SULBACTAM: mayor actividad frente a bacilos gramnegativos multirresistentes y también importante acción contra anaerobios. Se usa con éxito en el tratamiento de infecciones graves abdominales y respiratorias.
PIPERACILINA/TAZOBACTAM: antibiótico de uso parenteral, amplio espectro contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas grampositivas y negativas (incluyendo Pseudomonas). Se ha utilizado para el tratamiento de infecciones intra-abdominales, neumonías graves e infecciones de partes blandas.
TEICOPLANINA
Glucopéptido de espectro similar a la Vancomicina (incluyendo actividad contra estafilococos meticilin-resistentes). Se da cada 24 horas y por vía intramuscular. Antibiótico usado en tratamiento ambulatorio de infecciones por estafilococo meticilin-resistente (endocarditis, neumonías e infecciones osteoarticulares.
NUEVAS FLUORQUINOLONAS
El antibiótico más potente sobre bacilos gramnegativos (especialmente Pseudomona aeruginosa) sigue siendo el ciprofloxacino. Ahora existen nuevos antibióticos con mejor actividad sobre Streptococus pyogenes, Streptococus pneumoniae, incluyendo aquellas cepas resistentes a Penicilina, y se da cada 24 horas, y que también mantienen su actividad contra bacilos gramnegativos y patógenos atípicos como Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Dentro de estas nuevas fluorquinolonas las más conocidas son Levofloxacino, Trovofloxacino y Grepafloxacino. La de mayor actividad sobre anaerobios es el Trovofloxacino, pero también es la que posee más efectos adversos, especialmente mareos. Están indicadas en infecciones respiratorias altas y bajas, urogenitales y entéricas. Es una excelente monoterapia antibiótica para el tratamiento ambulatorio de neumonía de la comunidad.
MACRÓLIDOS
CLARITROMICINA: antibiótico con mayor actividad frente a cocáceas (cocos) grampositivos aerobias y Haemophilus influenzae que la eritromicina. También activo contra Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium Leprae y Toxoplasma. Se da cada 12 horas y es mejor tolerado que la eritromicina. Se usa en tratamiento antibiótico de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonías atípicas), micobacteriosis atípica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), etc.
AZITROMICINA: macrólido con menor actividad que la eritromicina contra cocáceas (cocos) grampositivos, pero igual actividad contra otros agentes. Se da cada 24 horas, y en tratamientos antibióticos para infecciones respiratorias altas y bajas (3 días). Actualmente también se usa para la prevención de infecciones por MAC en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
ROXITROMICINA: macrólido con menor espectro que la eritromicina, de mayor vida media, y por lo tanto se da cada 24 horas.