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Neonatologia y Etica
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Autor: Dra. Enriqueta Jiménez Cuadra
Publicado: 12/04/2012
 

La neonatología es una especialidad joven, que ha experimentado un rápido desarrollo tanto del conocimiento científico como del tecnológico, como en otras especialidades las reflexiones de tipo bioético son una constante en el trabajo diario. Analizaremos las relaciones de la bioética con la neonatología teniendo en cuenta que es una especialidad con características particulares: la accesibilidad a las técnicas de reproducción asistidas, el nacimiento se puede convertir en una urgencia vital, la supervivencia a complicaciones perinatales, el hecho de que el paciente sea un recién nacido, obliga a la figura del tutor, los profesionales neonatólogos a menudo se ven inmersos en experiencias contradictorias.


Neonatologia y Etica .1

Neonatología y Ética.

Jiménez Cuadra, Enriqueta (Centro Salud Antequera)

Resumen

La neonatología es una especialidad joven, que ha experimentado un rápido desarrollo tanto del conocimiento científico como del tecnológico, como en otras especialidades las reflexiones de tipo bioético son una constante en el trabajo diario. Analizaremos las relaciones de la bioética con la neonatología teniendo en cuenta que es una especialidad con características particulares: la accesibilidad a las técnicas de reproducción asistidas, el nacimiento se puede convertir en una urgencia vital, la supervivencia a complicaciones perinatales, el hecho de que el paciente sea un recién nacido, obliga a la figura del tutor, los profesionales neonatólogos a menudo se ven inmersos en experiencias contradictorias.

Palabras clave: bioética, neonatología, medicina.

Abstract

The neonatology is a young speciality that has experienced a rapid development both of the scientific knowledge and of the technological one, sincer in other specialities, the reflections of type bioethics are a constant in the daily work. We will analyze the relations of the bioethical whit the neonatology, bearing in mind that is a speciality with characteristics individuals: the accessibility to the technologies of assisted reproduction, the birth can turn into a vital urgency, the fact that the patient is a newborn child, forces to the figure of the tutor, the professional neonatologists often meet immersed in contradictory experiences.

Keywords: bioética, neonatología, medicine.

Justificación

La neonatología es una (1) especialidad joven, que ha experimentado un rápido desarrollo en la actualidad. Las reflexiones de tipo ético son una constante en el trabajo diario en ésta especialidad, salvo que hay que tener en cuenta unas características:

- Accesibilidad a técnicas de reproducción asistida.
- El nacimiento (2) se puede convertir en una urgencia vital.
- La supervivencia a complicaciones perinatales y a patologías congénitas, en otros tiempos incompatibles con la vida, puede dar por resultado la discapacidad para el resto de su vida.
- El hecho de que el paciente sea un recién nacido obliga a la figura del tutor, que en éste caso suelen ser los padres.
- Los profesionales neonatólogos, con frecuencia se ven absorbidos por experiencias contradictorias.
Se dan situaciones diferentes que obligan a todos los implicados a una reflexión ética constante.
El objetivo de éste artículo es saber en que situación se encuentra la ética neonatal. 

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Metodología

Se ha tomado como documento de referencia al documento de Nuffield Council on Bioethics sobre Medicina fetal y neonatal, que es un organismo no gubernamental, formado por expertos en leyes, científicos y teólogos. El DN vio la luz en noviembre de 2006, con el título Critical care decisions in fetal and neonatal medicina: etical issues. Se ha estructurado el artículo en varias partes, que analizaremos a continuación. 

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Marco Moral

Los expertos de Nuffield Council (3) parten de la realidad de que las decisiones en neonatología deben tomarse en nombre del recién nacido, y en un contexto de incertidumbre.

No siempre es posible ofrecer respuestas únicas, ni inequívocas, pues siempre deben tenerse en cuenta las circunstancias, no obstante es necesario saber quién ha de tomar las decisiones y cómo deben tomarse.

El Marco moral se encuentra entre todos los siguientes argumentos éticos: el valor de la vida humana, el principio del mayor interés, las deliberaciones al final de la vida, las consideraciones sociales y familiares.

Valor de la Vida

Hay dos corrientes:

- La vida como un valor absoluto.
- El valor de la vida según la calidad de la vida.

Reflexionando sobre los dos conceptos, se llega a la conclusión de adoptar el concepto de intolerabilidad. Para definir intolerabilidad, es ninguna posibilidad de supervivencia.

El Principio del Mejor Interés

Los intereses son los factores que afectan a la calidad de la vida de la persona.
En el caso del neonato, que no se puede expresar, éste concepto es de mayor importancia, ya que alguien debe interpretar cuál es su mejor interés.

Decisiones al Final de la Vida

El Council, en el mismo contexto del final de la vida rechaza terminantemente la eutanasia (4) incluso cuando se cumplan los criterios de intolerabilidad.

Circunstancias Sociales y Familiares

Una evaluación moral plena ha de tener en cuenta las consecuencias sociales de las decisiones que se toman, así como el impacto familiar; pero aún así éstas no pueden pasar por delante del mejor interés del neonato.

De la misma manera si bien los padres, han de tomar parte en la toma de decisiones sin coacciones, ni engaños, tampoco el interés de los padres, pasará más que el de su hijo.

Principio de Autonomía en Medicina Neonatal

La Convención de los Derechos Humanos, incluye el derecho a la privacidad y a la vida familiar, y tratar un niño sin el consentimiento de sus padres, viola el derecho del niño de que sea respetada su privacidad. Esencialmente su integridad, la legislación de los países democráticos, hace efectivo éste derecho de los niños, y en él integra la responsabilidad legal de los padres. Mientras que para el profesional, la enfermedad es el centro de los problemas, para los padres es la salud de su hijo.

Neonato Extremadamente Prematuro, los Límites de la Viabilidad

El Nuffield Council on Bioethics (NCB), centra su capítulo sobre el gran prematuro en poder establecer unas guías o recomendaciones, que en un contexto de gran incertidumbre, permitan la mejor actuación en el concepto del nacimiento de un prematuro extremo.


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El límite de la viabilidad se establece entre las 25 semanas y 6 días.
Su consejo es que debe individualizarse cada caso.

Cuando se espera el nacimiento de un gran prematuro, un pediatra con experiencia, debe estar presente en la sala de partos.

Por debajo de las 25 semanas, siempre que las circunstancias lo permitan, se deberá discutir con los padres que muchos niños en estas edades de gestación mueren, especificando los datos por tramos de semanas. Poe debajo de 22 semanas no se debería, reanimar.

En todos los casos se deberían ofrecer cuidados paliativos.

Dilemas Éticos en la Sala de Partos. La Reanimación

Existen estudios y guías continuamente actualizados, para una correcta y cada vez más efectiva reanimación del neonato.

Neonatos con Graves Discapacidades

El informe (5) Nuffield, dedica todo un capítulo a: “vivir con discapacidad”, y concluye que es de justicia proteger de la discriminación al niño discapacitado. Hay poca literatura sobre discapacidad.

Limitación de Medidas de Soporte Vital

Según el Nuffield Council on Bioethics (NCB), las situaciones en que los padres y los clínicos llegan al punto de tener que decidir si es mejor retirar el tratamiento de soporte vital se pueden dividir en 3 categorías.

1. La muerte es inevitable y continuar los cuidados intensivos, sólo puede conseguir el prolongar el proceso de morir.
2. Neonato con una lesión cerebral con pronóstico de discapacidad grave.
3. Neonato con una malformación o enfermedad para la que no hay tratamiento, y con mal pronóstico. En el caso del neonato, la orden de no reanimación es la forma más utilizada, seguida por la retirada del soporte respiratorio y vasomotor. En general los padres, suelen aceptar bien la decisión de no reanimarlos.

Cuidados Paliativos

En el caso del neonato, las situaciones en que están indicadas son:

- Malformación incompatible con la vida
- En la sala de partos, cuando se toma la decisión de no reanimar, para el mejor interés del niño.
- En la UCI, cuando se toma la decisión de limitación terapéutica, para el mejor interés del niño.

Los cuidados paliativos involucran un equipo multidisciplinario y se deberían poder aplicar en el hospital o casa.

Aspectos Éticos en el Cuidado de los Recién Nacidos Extremadamente Prematuros

El tratamiento de los recién nacidos extremadamente prematuros, plantea múltiples dilemas éticos que se deben enfrentar en la práctica cotidiana.

Hasta hace un tiempo, la mayoría (6) de los recién nacidos antes de las 27 semanas, no sobrevivían. La mayor parte de las Sociedades Científicas considera que el límite de la viabilidad se encuentra entre la 23 y 25 semanas.

El aumento en la supervivencia se debe a los avances en los cuidados prenatales y a los enormes progresos de la neonatología. 

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Condiciones de los prematuros extremos que sobreviven

La supervivencia de los prematuros extremos depende en gran medida del lugar de nacimiento, y nivel de la UCIN, como así también del grado de madurez, la enfermedad neonatal y los trastornos maternos. La mortalidad es elevada en las primeras 24-48 horas, y la mayoría de los que fallecen lo hacen antes de los 28 días de vida.

Principios Éticos

Las teorías éticas que respaldan los principios éticos suelen fáciles de argumentar, pero difíciles de aplicar. El principio de beneficencia y de no maleficiencia implica que los médicos deben hacer el bien y evitar el mal. La realidad de los resultados neonatales, muestra que por lo menos en los primeros días, la neonatología es incapaz de establecer con precisión el pronóstico de éstos niños, lo que constituye sin duda un desafío extremo. De otra manera, los neonatólogos no pueden saber de forma acertada, cuando están haciendo el bien (beneficencia) y cuando atraviesan el terreno de la fatalidad (no maleficiencia).

Referencias Bibliográficas

1. María Gloria Moratores Sunol, Neonatóloga H. Clínica Barcelona, pg. 257, Revista Pediátrica Cataluña 2008,68(6):273-278.
2. María Teresa Alonso et al, pgs: 257-315, Bioética Aplicada, Instituto Borja de Bioética, 2011.
3. Merce Avellanet et al, Bioética Aplicada, pg: 260, I. de Bioética, 2011.
4. Dora Luz Cardona et al, pg: 264, Bioética Aplicada.
5. Antonio Cuenca et al, pg: 276 Bioética aplicada.
6. Drs. Mario Sebastiani y José María Ceriani Cernadas, Aspectos bioéticos en el cuidado de los recién nacidos extremadamente prematuros, pgs: 1-7, ARC. Argentinos pediátricos, v: 106, n.3, Buenos Aires, mayo/junio. 2008