Consideraciones del recién nacido de muy bajo peso en la atención primaria de salud.

MSc. Rosa María Hernández Placía*
MSc. Tamara Pórtela Fernández**
Dra. Cleopatra cabrera Cuellar ***
Dra. Osiris Intento García ****
Dra. Yinia Balbis Cabrera*****

* Licenciada en Enfermería. Especialista en enfermería materno infantil.Msc Atención integral al niño Diplomada en Cuidados Intensivos Neonatales. Profesora asistente. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos.
** Licenciada en Enfermería. Especialista en enfermería materno infantil. Msc
*** Atención integral al niño Diplomada en Cuidados Intensivos Neonatales. Profesora asistente. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos.
**** Especialista de II Grado en Neonatología. Profesor Auxiliar. MSc Atención Integral al niño Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Cienfuegos
***** Msc en Microbiología e Infectología. Msc en Bioseguridad. Médico veterinario

Resumen

Todos los prematuros de menos de 1.500 gramos son atendidos en hospitales y al alta son seguidos en diferentes consultas - neonatología, oftalmología, otorrinolaringología, neurología, respiratorio - según la patología que presentaron. Sin embargo, en estas unidades no se pretende sustituir al pediatra de atención primaria. Su concurso es imprescindible por la proximidad, la accesibilidad y la confianza que en él depositan los padres para todo tipo de consultas.

El pediatra, como profesional más próximo a la familia, puede identificar los problemas y proporcionar información precisa que disminuya la incertidumbre. La prematuridad está detrás de muchos de los problemas que aparecen en la infancia y es necesario conocer cómo es el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes que presentan con respecto a la normalidad, los problemas que pueden aparecer más frecuentemente y los signos de alarma que pueden ayudar a identificarlos con precocidad. De este modo, se estará en condiciones de proporcionar información precisa, de colaborar en la prevención e indicar las intervenciones adecuadas. La sistematización de todas las actividades de información, consejo y prevención constituyen el objetivo de este programa.

Prevención de los problemas de nutrición.

Uno de los efectos de la prematuridad es la interrupción de la nutrición placentaria en un momento en que los sistemas de alimentación postnatal aún no están maduros. Entre los menores de 1.500 gramos al nacimiento alrededor de un 30% tienen bajo peso para la gestación, lo que supone una situación de desnutrición intrauterina previa.

Tras el nacimiento se produce una pérdida de peso y un retraso en la velocidad de crecimiento respecto al feto de igual gestación, de manera que la mayoría de los menores de 1.500 gramos se van de alta con pesos inferiores al percentil 10 para su edad corregida. Esta proporción es mayor en los menores de 1.000 gramos y en los de bajo peso para la gestación. El crecimiento cerebral se preserva a costa de otros sistemas y así por ejemplo se produce una pérdida relativa de masa ósea que puede ser muy intensa y que en todo caso hace que este grupo de niños arrastre al menos en el primer año de vida una situación de osteopenia respecto a los niños nacidos a término.
Además en la alimentación están implicados aspectos psicológicos, culturales, de maduración, desarrollo, adquisición de funciones fisiológicas a largo plazo, selección celular y prevención de la enfermedad a corto y largo plazo.

Consejos de alimentación

Tipo de leche

• La leche materna es el mejor alimento porque aporta acciones antiinfecciosas, antiinflamatorias y de maduración de diferentes órganos, además de poseer una biodisponibilidad única de nutrientes y producir efectos psíquicos positivos en la madre y el niño. En los prematuros se ha encontrado un efecto beneficioso a largo plazo en el desarrollo mental.

Todo el personal sanitario debe conocer las ventajas de la leche de madre y asumir el derecho de todas las madres a lactar a su hijo. El esfuerzo de haber mantenido la lactancia durante el ingreso hospitalario no debe dilapidarse y nadie debe poner en cuestión la lactancia si no es por causas que supongan una contraindicación clara, que por otra parte son muy pocas. En sentido contrario, habrá que respetar las decisiones maternas de retirada de la lactancia, sin culpabilizar ni insistir de manera inadecuada.

• Fórmulas artificiales: cuando no es posible la lactancia materna.

Lentitud en las tomas y anorexia

Un grupo importante de los más inmaduros comen despacio y en poca cantidad, manteniendo una mala ganancia ponderal. Además suelen tolerar mal los cambios de alimentación. Estos niños provocan una gran ansiedad en sus familias que acaba convirtiéndose en un problema añadido. Se requiere mucha paciencia y flexibilidad. No se deben agrandar las tetinas porque se aumenta el riesgo de atragantamientos y aspiraciones.

Prevención del raquitismo

La enfermedad metabólica ósea de los prematuros se previene con los suplementos de calcio y fósforo que contienen las leches de prematuros y los fortificantes de leche materna que se administran durante el ingreso hospitalario. Cuando se establece el crecimiento rápido en estos niños es necesario garantizar un aporte adecuado de vitamina D para evitar la frecuente aparición de raquitismo.

Consejos

 Desde los 15 días y hasta el año se recomienda la profilaxis con 400 UI/día de vitamina D.
 En los primeros meses tras el alta hospitalaria conviene vigilar la aparición de raquitismo.
 Especialmente en los menores de 1.000 gramos al nacimiento se recomienda una determinación de fosfatasa alcalina un mes después del alta y si está elevada confirmar el diagnóstico con una radiografía de muñeca.

Seguimiento ponderal

El peso, aproximadamente un tercio de los menores de 1.500 gramos no alcanzan el percentil tres a los 3 meses de edad corregida, el 25% a los 2 años y entre el 15% y el 20% a los 4 años. Si consideramos los de bajo peso al nacimiento, la proporción es de tres cuartas partes a los 3 meses de edad corregida, con tendencia al alcance a lo largo de los 2 primeros años. Las proporciones son similares a partir de los 3 años. El peor pronóstico en cuanto al peso lo tienen los menores de 750 gramos al nacimiento, especialmente si además fueron de bajo peso para la gestación.

En cuanto a la longitud y la talla la evolución es mejor que la del peso. El perímetro craneal es el parámetro mejor conservado, manteniéndose una curva similar a la de los nacidos a término. De ahí el aspecto de macrocefalia que presentan.

Detección y prevención de la anemia de la prematuridad

La anemia de la prematuridad es una exageración de la anemia fisiológica de los lactantes. A una menor masa eritrocitaria al nacimiento se suma una vida media más breve de los hematíes y un crecimiento más rápido que el de los nacidos a término. Al sufrir múltiples extracciones sanguíneas, amén de otros riesgos como la infección, los prematuros de menos de 1.500 gramos constituyen un grupo de alto riesgo de anemia precoz. Una vez que la médula ósea empieza a fabricar nuevos hematíes, coincidiendo con la máxima caída de la concentración de hemoglobina que ocurre alrededor de los 2 meses de vida, se produce además una ferropenia por carencia de depósitos de hierro.

Consejos de prevención

 Administración profiláctica de hierro durante el primer año de vida.
 Determinación de hemoglobina, hematocrito, reticulocitos y si es posible ferritina al mes
 del alta y a los 3 meses después del alta.

Prevención de la muerte súbita

El síndrome de muerte súbita del lactante sigue siendo la primera causa de muerte postneonatal - entre el mes y el año de vida - en los países desarrollados.