Control de la hepatitis viral A en la Atención Primaria de Salud
MSc. María de los Ángeles Díaz Castellón. Especialista de segundo grado en Medicina General Integral. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias medicas de La Habana
MSc. Rebeca Doval García. Lic. en Biología. Máster en Enfermedades Infecciosas Profesora asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
MSc. Nelson Melgarejo López. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Introducción.
A pesar de las mejoras sanitarias que existen en muchos países del mundo, las enfermedades trasmisibles como la hepatitis viral A continúa siendo un problema de salud. Se presenta en forma aislada o en forma de brotes y estos con mayor frecuencia en instituciones cerradas como son los círculos infantiles, los jardines de la infancia, las escuelas semiinternas y de régimen interno, así como en campamentos y unidades militares, entre otras. En este artículo se realiza una revisión documental sobre el tema, y se resumen las principales medidas que el personal de la Atención Primaria de Salud debe tomar en el control de foco de la hepatitis viral A.
Palabras Clave: Hepatitis, hepatitis Viral A, Enfermedades Trasmisibles
Antecedentes históricos.
Antes del siglo XIX era difícil diferenciar la hepatitis viral de otras enfermedades que cursaban con ictericia como la fiebre amarilla, la leptospirosis y la malaria, pero posteriormente, entre 1807 y 1808, se describe la hepatitis anictérica.
Más de un siglo después, entre 1950 y 1970 se realizan diferentes estudios, uno de ellos desarrollado por Saul Krugman en la Escuela Estatal de Willobrook con pacientes con retraso mental, donde se observan 2 tipos de hepatitis con características clínicas y epidemiológicas diferentes: la A infecciosa y la hepatitis B sérica. (1) Posteriormente se detecta el antígeno de superficie con una alta incidencia en los pacientes con leucemia, y al ser susceptibles los síndromes Dawn a padecer esta enfermedad, se les determina este marcador serológico, más frecuente en los que se encontraban institucionalizados.
Alrededor de 1970, se presentaron casos de hepatitis con períodos de incubación diferentes al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la hepatitis B (VHB), sin marcadores serológicos para estos virus, llamados entonces hepatitis no A y no B; luego se describe en 1989 genéticamente el virus de la hepatitis C.
Se define la hepatitis como una infección sistémica en que la necrosis e inflamación hepatocelular llevan a una constelación característica de cambios clínicos, bioquímicos, inmunológicos y morfológicos de menos de 6 meses de evolución (lapso fijado de forma arbitraria), aunque ocasionalmente tiene una duración mayor, sin que esto implique un mal pronóstico o evolución a la cronicidad. (3) Hoy en día, según su agente etiológico, se clasifican en hepatitis causadas por virus no hepatotropos y por virus hepatotropos (dentro de ellos A, B, C, D, E, G, GB, F).
Principales características epidemiológicas de la hepatitis viral A
Esta enfermedad tiene una distribución mundial. Se presenta en forma esporádica y epidémica, y en el pasado tenía tendencia a recurrencias cíclicas.
En los países subdesarrollados se presenta de forma endemoepidémica por la existencia de condiciones socioeconómicas propicias para su transmisión, y constituye un verdadero problema de salud. En los países desarrollados, las epidemias frecuentemente evolucionan de manera lenta y abarcan grandes zonas geográficas. Esta enfermedad es más común entre los escolares y adultos jóvenes. En años recientes, la mayor parte de los brotes de la enfermedad han sido brotes comunitarios o en instituciones cerradas, y se ha comprobado que el principal reservorio son los humanos, y en raras ocasiones, chimpancés en cautiverio. Con menor frecuencia ha aparecido en otros primates no humanos.
Se transmite de una persona a otra por vía fecal oral. Raramente se evocan otros mecanismos de transmisión como el sexual, o por transfusión de sangre y sus derivados. Su período de incubación oscila entre 15 a 50 días, y dependiendo del inóculo, el promedio es de 28 a 30 días. Los estudios de transmisión en humanos y las pruebas epidemiológicas indican que la infectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación, y continúa algunos días después del inicio de la ictericia o durante la actividad máxima de la aminotransferasa en los casos anictéricos.
Cada año, se reportan aproximadamente 3,600 casos de hepatitis A. Debido a que no todas las personas tienen síntomas con la infección por hepatitis A, muchas más personas están infectadas de las que se reportan o diagnostican.
Los factores de riesgo son, entre otros:
• Viajes internacionales, especialmente a Asia, Sur o Centroamérica
• Vivir en internados o centros de rehabilitación
• Trabajar en las industrias de atención médica, alimentos o manejo de aguas residuales
• Los consumidores que se inyectan drogas psicoactivas
• Las personas que trabajan con el virus de la hepatitis A en un laboratorio o con primates que pueden estar infectados con el virus
• Las personas que padecen de enfermedad hepática crónica
• Las personas que reciben concentrado del factor de coagulación para tratar la hemofilia u otros trastornos de la coagulación
• El personal militar
• Hombres homosexuales
• Los empleados de guarderías
• Las personas que cuidan a pacientes internados por largo tiempo en asilos de ancianos u otros centros
¿Cómo enfrentar un brote de hepatitis viral A en una institución cerrada?
La responsabilidad del control de foco recae sobre el Director del Centro o Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología, con la participación activa del Vicedirector de Higiene y Epidemiología del área de salud y el Médico de Familia, ya sea del círculo infantil, del jardín de la infancia, de la escuela interna o semiinterna, el campamento agrícola o la unidad militar donde se presente el brote (Cuba. MINSAP. Indicadores para el control de la hepatitis viral. La Habana: MINSAP, 1986.
Se considera un brote de hepatitis viral A cuando se presenta un caso primario o más casos secundarios, siempre que se demuestre epidemiológicamente la posibilidad real de transmisión dentro del centro o institución, y cuando el tiempo de aparición entre uno y otro caso no exceda los límites del período de incubación máximo de la enfermedad (Cuba. MINSAP. Controles de foco en la atención primaria de salud. La Habana: MINSAP, 1997.
Se considera un caso confirmado aquel enfermo que presente las características clínicas de la enfermedad, y la transaminasa glutámico pirúvica (TGP) es mayor 2 veces y media de las cifras normales de 12 unidades internacionales; el antígeno de superficie de la hepatitis B es negativo y no existe exposición parenteral en los últimos 6 meses (Cuba. MINSAP. Controles de foco en la atención primaria de salud. La Habana: MINSAP, 1997. El caso sospechoso es aquel enfermo que presenta las características clínicas de la enfermedad, y está asociado a un caso confirmado.
Medidas sobre el enfermo
1. Verificación del diagnóstico.
2. Notificación inmediata a través del sistema de información directa (SID), por tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria (EDO) presuntiva y posteriormente confirmado el caso.
3. Aislamiento domiciliario de los casos confirmados, que serán excluidos de estas unidades hasta el cese del período de transmisibilidad de la enfermedad.
4. Tratamiento sintomático de la enfermedad, brindando educación sanitaria sobre las medidas higiénico-sanitarias que se deben tomar.
5. Historia epidemiológica al 100 % de los casos, haciendo énfasis en la evaluación de la exposición o no parenteral relacionada con inyecciones frecuentes, administración de sangre y sus derivados, así como las intervenciones quirúrgicas en los últimos 6 meses, elementos estos importantes para la clasificación de la enfermedad. Se debe contemplar también la fecha de los primeros síntomas, el contacto directo con un enfermo durante los 2 meses anteriores a la fecha de los primeros síntomas, la estancia en lugares donde haya convivido con otras personas en los 2 meses antes de enfermar, la procedencia y calidad del agua de consumo, los lugares de expendio de alimentos donde ha consumido algo en los últimos 2 meses, la disposición de los residuales líquidos y sólidos del centro, así como también el control de los vectores en la institución.