Factores de Riesgo y asociación con Enfermedad Cerebrovascular Trombótica. Clínica Central Cira García años 2001 - 2005.

Resumen.

La aterosclerosis es una enfermedad de evolución crónica, de origen multifactorial y multicausal, existen una serie de enfermedades que se relacionan estrechamente con ella. El objetivo fue determinar la distribución según edad, sexo y raza, conocer las patologías asociadas, antecedentes patológicos familiares, hábitos tóxicos y el riesgo atribuible. Se realizó un estudio analítico observacional de casos control pareados 2-1 sobre los factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular en el servicio de cuidados progresivos de la Clínica Central Cira García, para esto se revisaron  las  historias clínicas de los pacientes  con el diagnóstico  clínico y/o tomográfico de Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) entre los años  2001 – 2005.  De un total de 64 pacientes se encontró un predominio de la enfermedad en la sexta década con 23 pacientes para un 43.8%, el sexo masculino predominó con 47 para 73.4%, afectó mas la raza blanca con 49 casos para un 76,6%, el tabaquismo con 47 para 73.4% (p<0.01) y el alcohol con 38 para un 59.4% (p<0.01) fueron factores mas asociados a la enfermedad. Sobre los antecedentes patológicos personales la cardiopatía Isquémica  con 39 para 60.9 (p<0.01) y la dislipidemia con 39 para 60.9 (p<0.01) ocupan los primeros lugares siguiéndole la diabetes y la hipertensión arterial. Se analizó el riesgo atribuible poblacional observándose los hábitos tóxicos de mayor riesgo, siguiéndole la diabetes, la cardiopatía, la dislipidemia y la hipertensión arterial.

Introducción.

La aterosclerosis es una afección cuyas consecuencias orgánicas se conocen desde hace más de 4500 años, con un conocido origen multifactorial y multicausal, existiendo una serie de enfermedades que se relacionan estrechamente con ella, en ocasiones como agente causal o etiológico y en otras como sus consecuencias. ^1,2

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad Cerebrovascular (Enfermedad Cerebro Vascular) es “el rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o más de duración, o que lleven a la muerte, sin otra causa que el origen vascular.” Tal pareciera que esta definición se refiere a la aparición  rápida de síntomas de origen vascular y en principio definiría el episodio agudo de la enfermedad. Empero, no exceptúa las secuelas y no hace referencia al tipo de lesión que ocasiona los síntomas ni a la causa especifica de ellas.^3,4

El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ACV.  Además de afectar el cerebro con la adicción, la nicotina hace aumentar la cantidad de colesterol en sangre, lo cual  lesiona las arterias cerebrales al producir ateromas sobre los cuales puede comenzar a formarse un coágulo, que en determinado momento, al avanzar la isquemia, produce obstrucción parcial o total de una zona cerebral y daña el tejido cerebral.⁵

El tabaquismo constituye también un importante factor de riesgo tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral. Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. El riesgo se incrementa de forma proporcional al número de cigarrillos por día.^6,7,8

La hipertensión arterial ha sido reconocida como uno de los factores aterogénicos fundamentales. El efecto mecánico y la distensión pulsátil de la arteria es un elemento importante que provoca proliferación de la íntima y aumento de la capa media arterial aunque también puede incrementar la permeabilidad para el paso de colesterol. La HTA tiene un efecto importante aditivo cuando se asocia a la hipercolesterolemia. ^9,10

Desde el año l948 en que se inició el estudio Framingham hasta la fecha se han descrito más de 200 Factores de Riesgo para la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Aunque sólo unos pocos han demostrado un fuerte poder predictivo. Entre estos está firmemente establecido que la Hipertensión Arterial predispone de forma independiente a una elevada morbimortalidad por enfermedad vascular periférica.^12,13

De acuerdo con estas premisas se postuló que la reducción de las  cifras de presión arterial en los sujetos hipertensos debería acompañarse de la disminución del riesgo cardiovascular.^14,15

El propósito de nuestro trabajo fue evaluar cómo los  factores  de  riesgo;  HTA,  Diabetes  Mellitus,  Obesidad y Dislipidemia inciden en la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica  y ocasionan limitantes importantes en la calidad de vida de esta población, para con estrategias precisas  mejorar el diagnóstico precoz  y poder actuar sobre estos pacientes en riesgo de padecer la enfermedad, evitando así su aparición o su evolución a complicaciones graves, discapacidad o muerte, para lo cual nos trazamos los siguientes objetivos específicos:

1.       Determinar la distribución de los pacientes estudiados según edad y sexo.

2.       Identificar la posible asociación de las siguientes variables color de la piel, hábitos tóxicos, patologías asociadas, antecedentes patológicos familiares  con la enfermedad cerebrovascular isquémica.

3.       Determinar el riesgo atribuible en los principales factores de riesgo determinados.

Material y método.

Se realizó un estudio analítico observacional de casos-controles pareado 2-1 sobre factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular isquémica en el servicio de cuidados progresivos de la Clínica Central “Cira García” en Ciudad  de la Habana, Cuba, durante los años 2001 a 2005.

La población objeto quedó constituido por 64 paciente mayores de 35 años de edad que ingresó en el servicio de cuidados progresivos de la Clínica Central Cira García con el diagnostico de enfermedad cerebrovascular isquémica.

Selección de los sujetos

Casos: El grupo casos quedó constituido por 64 pacientes mayores de 35 años de edad que ingresaron en el servicio de Cuidados Progresivos de la Clínica Central  “Cira García” con el diagnostico de Enfermedad Cerebrovascular Isquémica, de enero del 2001 a diciembre del 2005. Se  consideró como tal a todo estado patológico resultante de la pérdida funcional de una parte cualquiera del Sistema Nervioso Central (SNC) de origen vascular que se manifiesta por la aparición de un déficit neurológico debido a la perturbación del mantenimiento del flujo sanguíneo; independientemente de ataques previos o no y de su evolución.

Controles: Se seleccionó dos controles por cada caso (128 pacientes) utilizando el método aleatorio simple, con el mismo sexo y el mismo grupo quinquenal etáreo y pertenecientes al mismo servicio de hospitalización del caso.

Variables.

1.       Edad: Se consideraron los años transcurridos desde el nacimiento según carné de identidad.

                Escala:      - De 35 a 44 años

                                  - De 45 a 54 años

  -De 55 a 64 años

  - 65 y más.

2.       Sexo: Se consideró al sexo biológico como condición orgánica que distingue al varón de la hembra.

                Escala:     - Femenino

          - Masculino

3.       Color de la piel: Se tuvo en cuenta el color de la piel a juicio del entrevistador.

       Escala:    -     Blanca

-          Mestiza

-          Negra

-          Amarilla.

4.       Hábitos tóxicos:

¨       Hábito de fumar: Se tomaron en cuenta los fumadores activos según referencias de los pacientes y/o familiares en el momento de ocurrir la ECV.

¨       Los exfumadores fueron recogidos como no fumadores después de cinco años de haber abandonado el hábito.

¨       Ingestión de bebidas alcohólicas: Según lo referido por los paciente y/o familiares de la ingestión de 250 ml al menos una vez por semana, teniendo en cuenta que 37 ml equivale a una botella de cerveza, un vaso de vino o un trago de ron.

¨       Ingestión de café: Se tomaron en cuenta los pacientes que ingerían al menos una tasa de café al día.

5.       Enfermedades asociadas: Se tomaron en cuenta algunas enfermedades como posibles factores de riesgo presentes antes de ser diagnosticada la ECV. (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular previa).

6.       Antecedentes patológicos familiares (APF): Se tomaron en cuenta los antecedentes de enfermedades asociadas como factores de riesgo a la ECV en familiares de primera línea (padre, madre e hijos). (HTA, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular).

Posibles limitaciones del estudio:

No se pudo excluir el error de muestreo, pero para paliar esta problemática se calculó una muestra aleatoria de forma mecánica que se seleccionó por un muestreo aleatorio multietápico. Otra posible limitación es  la inexactitud por omisión o imprecisión de la información ofrecida por los pacientes y/o familiares, así como en los datos de las historias clínicas individuales, corregida por el monitoreo periódico y el control de los datos.

Resultados.

En  la Tabla 1, ver grafica 1, relacionada con distribución porcentual de pacientes según edad podemos apreciar que el grupo de edad mas frecuente fue el de 65 y mas años con 48 casos para un 43.8 % y en el grupo control es de 60 casos para un 46.9%.La edad mínima fue de 36 con un caso que representa el 1.6%.

Tabla 1. Distribución porcentual de pacientes según edad.

En la Tabla 5, se muestra distribución porcentual de pacientes según hábitos tóxicos. Aquí podemos apreciar como el tabaquismo y el alcohol tienen importancia en este estudio por su influencia entre los sujetos, vemos 47 fumadores para un 73.4% Ji cuadrado  elevado de 18.3, una p < 0.01 y un Odds Ratio de 4.04, el alcoholismo se como dato en 38 casos para 59.4%, Ji cuadrado de 15.7, una p < 0.01 y un Odds Ratio de  3.4.

Con relación al café se reportaron 46 casos para 67.2%, Ji cuadrado de 13.1,  la p <0.01 y el Odds Rato de 3.19. Los casos controles para este factor de riesgo también se manifestaron elevados.

Tabla 5. Distribución porcentual de pacientes según hábitos tóxicos.

Fuente: Historias clínicas

En la Tabla 6, con relación a  distribución porcentual de pacientes según antecedentes patológicos familiares apreciamos que la Hipertensión Arterial con 48 casos  para  75.0% (p<0.01,OR 4.3) y la Cardiopatía Isquémica con 47 casos para 73.4(p<0.01,OR 4.5), son los mas frecuentes  siguiéndole la Enfermedad Cerebrovascular con 45 casos para 70.3% (p<0.01,OR 4.5) y la Diabetes Mellitus con 37 casos para 57.8%(p<0.01,OR 2.6).

Tabla 6. Distribución porcentual de pacientes según antecedentes patológicos familiares.

Fuente: Historias clínicas

En la Tabla 7, se aprecia la distribución porcentual de pacientes según antecedentes patológicos personales, donde  la Cardiopatía Isquémica y la Dislipidemia  ocupan el primer lugar con  39 casos para 60.0% respectivamente,  siguiéndole la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial, con 32 casos para un 50.0%, aunque se apreció  para este último un Ji cuadrado de 2.09 y  p < 0.5 y un Odd Ratio de 1.5 y la Obesidad no tiene fuerza probabilística en este estudio por los datos obtenidos. La Enfermedad Cerebrovascular previa se encontró en 29 casos, para un 45.3% con Ji cuadrado de 3.92 , p < 0.01 y Odds Ratio de 1.9.

Tabla 7. Distribución porcentual de pacientes según antecedentes patológicos personales.

La incidencia de la raza negra para la enfermedad cerebrovascular es de 2-2.4 mayor que en blancos, en hispanos 1.6 mayor que en blancos, así como su predominio en asiáticos al compararlos con blancos.^10,11 La explicación para el incremento de la mortalidad en estos pacientes se desconoce aun después de haber corregido las tasas para las diferencias socioeconómicas y la accesibilidad a los servicios de salud.¹² Si es evidentes y se reporta así en varios  trabajos que la Hipertensión y la evolución maligna en la raza negra juega un papel predominan que la procedencia de la mayoría de los pacientes que ingresaron con el diagnostico motivo de nuestro estudio procedían de regiones de Europa y Canadá.¹³

Los hábitos tóxicos se encuentran entre los factores de riesgo modificables con documentación incompleta para muchos autores^8, y  se continúan estudios en este sentido. El hábito de fumar se manifiesta como factor de riesgo no solo en la enfermedad Cerebrovascular, sino también en el cáncer pulmonar, la enfermedad coronaria. EPOC, etc y son variados los mecanismos, algunos de los cuales se mencionaron en el desarrollo de nuestro trabajo, que lo llevan a que se considere como un factor de riesgo mayor en la enfermedad cerebrovascular. En nuestro estudio se encontró una fuerte asociación con la enfermedad, también se plantea por muchos autores que  el riesgo aumenta en la medida en  que aumenta el número de cigarrillos fumados^13,14 y el tiempo de exposición al hábito, observamos en nuestro trabajo sujetos que llevaban más de 4 décadas expuestos y en muchos hasta 2 cajetillas diarias. Por cuestiones éticas no se recogió el dato de consumo de drogas, pero esto es frecuente en la población objeto de estudio y en ocasiones normal para sus costumbres.

Es conocido el papel del alcohol en el proceso aterogénico, ¹⁵ pues aumenta  la concentración de lipoproteína de baja densidad. Según estudios cerca del 40% de los adultos con infartos cerebrales estuvieron intoxicados por alcohol 24 horas previas al evento. Los resultados del estudio de Framimgham indican una relación entre la ingesta y el ictus. Se plantea  que el alcohol aumenta el riesgo del ictus al producir un aumento de la tensión arterial y puede precipitar un infarto cerebral debido a un aumento de la viscosidad sanguínea. Entre los resultados en nuestro estudio se encontró asociación de este factor con la enfermedad.

Con relación al café no se reportan estudios como factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular aunque si se recogió como dato frecuente entre los pacientes  de nuestro estudio y ofreció resultados probabilísticos  Se observó que muchos  estos pacientes además del café tenían otros hábitos como el alcohol y algunos tipos de drogas suaves.  

Con relación a los antecedentes Patológicos Familiares, debemos comentar que este factor se ha subenfatizado en ocasiones y los estudios demuestran que en la enfermedad cerebrovascular tiene relación para los familiares de primer grado¹⁶ con un incremento del riesgo para tener ictus si los ascendientes lo padecieron o fallecieron por ello. En nuestro estudio es evidente la Hipertensión Arterial, la Cardiopatía Isquémica y el haber presentado algún episodio aterotrombótico previo. Por otra parte los pacientes hipertensos presentan concentraciones plasmáticas de colesterol total y colesterol unido a LDL (cLDL) superiores a la de la población no hipertensa  y la asociación entre la hipercolesterolemia e hipertensión arterial no es una mera coincidencia sino que guarda una relación patogénica. Además de las  alteraciones lipoproteícas en los pacientes hipertensos incluyen un aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad.

Hemos podido observar en varios trabajos que después de la edad que es un factor de riesgo no modificable , la hipertensión arterial es el factor de riesgo de mayor prevalencia y el más poderoso, siendo esto valido para la tensión arterial sistólica como para la diastólica,^15,16 tanto en hombres como en mujeres independientemente de la edad y para cualquiera de las formas principales de ictus(isquémicas y hemorrágica), cobrando más fuerza para la forma hemorrágica, apareciendo relacionado por lo menos en las dos terceras partes de la  hemorragia intraparenquimatosa o encefalopatía hipertensiva, siendo menos reportada en la hemorragia subaracnoidea aneurismática, solo en pacientes sometidos a esfuerzo físico violento(competencias deportivas y el coito).En nuestro trabajo la hipertensión no fue un factor preponderante aunque no dejamos de darle la importancia que esto merece, un  diagnostico temprano, y un adecuado tratamiento permitirán frenar los procesos ateroscleróticos de los sujetos.

La cardiopatía isquémica y la dislipidemia, son dos factores de riesgo que tienen importancia en el desarrollo de riesgo aterotrombótico, según varios autores.¹⁷ Por otro lado se debe conocer que los trastornos de los lípidos no aparecen generalmente de forma aislada, sino asociados a condiciones como son la hipertensión arterial, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la obesidad, entre otros factores de riesgo que interactúan de forma muy perjudicial contra la salud, multiplicando el peligro de enfermar, morir o quedar discapacitado por algunas de las graves afecciones citadas anteriormente,  también aparece en nuestro estudio la diabetes mellitus y el padecer  eventos anteriores de ictus como principales antecedentes patológicos personales, igualmente reportados en otros trabajos.

El riesgo atribuible es un importante dato para poder elaborar estrategias y grupo de acciones que permitan mejorar en ese por ciento el riesgo de padecer la enfermedad, debiéndose hacer hincapié por los datos obtenidos en este trabajo en los hábitos tóxicos, desde la atención primaria para disminuir o en algunos casos abolir dicho factor de riesgo  por su fuerte asociación con la enfermedad minimizando así el riesgo de padecer un evento Cerebrovascular trombótico, además de controlar las enfermedades asociadas, ya que como se reportan en otros trabajos, la cardiopatía isquémica, , la dilipidemia , la diabetes son patologías asociadas que tiene fuerte asociación con la enfermedad.

Conclusiones:

1-En nuestro trabajo es mas frecuente la  enfermedad Cerebrovascular trombótica en la sexta década de la vida, en la raza blanca y el sexo masculino.

 2- La Enfermedad  Cerebrovascular trombótica tiene fuerte asociación con los factores de riesgo medidos en los APF como la HTA y  la Cardiopatía isquémica.

 3- En nuestro estudio se encontró  como factores de riesgos modificables en los  APP, la Cardiopatía  y la Dislipidemia  siguiéndole la D.M. y la HTA que tienen fuerte asociación con la enfermedad.

 4-Se analiza el Riesgo Atribuible Poblacional y se observa que los hábitos Tóxicos (tabaquismo, alcohol y café), son de mayor riesgo, siguiéndole, la DM, la Cardiopatía Isquemica, la Dislipidemía, así como la Enfermedad Cerebrovascular isquémica previa y la HTA.

Bibliografía.

1. Fernández- Britto JE. Aterosclerosis en la infancia. Entrevista al Profesor JE Fernández-Britto Rodríguez. Director del Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de la Habana. Consultas Médicas. 2005.22:33
2. Sierra ID. Estatinas en prevención de enfermedades cardiovascular y cerebrovascular ¿Donde estamos? Rev Fac Med Univ Nac Colomb 2006;15:5469-72.
3. World Health Organization: Recomendations on Stroke prevention, diagnosis, and other cerebroscular disorders.Stroke and other cerebrovascular disorders stroke1989;20:1407-31.
4. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics -- 2005 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2005.
5. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 5th Ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002.
6. Arrieta Javier, La hipertensión arterial como enfermedad metabólica Gac Med Bilbao2004;101(1):2-4
7. GG Sergio, FC Otman, GQ Monteagudo, Alina et al. Las alteraciones lipídicas en el infarto cerebral. Rev Cubana Invest Bioméd, jul.-sep. 2002, vol.21, no.3, p.149-154. ISSN 0864-0300.
8. Forey B, Hamling J, Lee P, Wald N. International smoking statistics. Oxford: The Wolfson Institute of Preventive Medicine, 2002.
9. Sacks D, Connors J. Carotid Stent Placement, Stroke Prevention, and Training. Radiology 2004;234:49-52.
10. Perez GE. We need a glosary in cerebrovascular disease?. Rev.fac.med.unal, jun. 2006, vol.54, no.2, p.73-75. ISSN 0120-0011
11. Standards for Diagnostic Cervicocerebral Angiography, Carotid Stenting, and Cerebrovascular Intervention: American Association of Neurological Surgeons, American Society of Interventional and Therapeutic Radiology, American Society of Neuroradiology2005;234:26-34.
12. Yadav J, Wholey M, Kuntz R, Fayad P, Katzen B, Saks D,et al. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High Risk Patients. N Eng J Med 2004;351:1493-1501
13. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, Fujioka S, Uchino M. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients. Neurology 2004;65(3):376-81.
14. 68. JD Easton, GW Albers, LR Caplan, JL Saver, DG Sherman, for the TIA Working Group. Reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology 2004;62:S29-S34
15. Crisostomo RA, Garcia MM, Tong DC. Detection of Diffusion-Weighted MRI Abnormalities in Patients With Transient Ischemic Attack. Correlation With Clinical Characteristics. Stroke 2003;34:932-7.
16. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, Fujioka S, Uchino M. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients. Neurology 2004;65(3):376-81.
17. 71. Winbeck K, Bruckmaier K, Etgen T, von Einsiedel HG, Rottinger M, Sander D. Transient ischemic attack and stroke can be differentiated by analyzing early diffusion-weighted imaging signal intensity changes. Stroke 2004;35(5):1095-9.

Autores:

Dr.Leandro Talledo Ramos. (1)
Dr. Ángel González Bernabé. (2)
Dr. José E. Oliva Linares. (3)
Lic. Lázaro Luis Hernández. (4)
Dra. Sonia Brito García.(5)
Dr. Marco J Albert Cabrera (6)

(1) Máster en Ciencias. Especialista de 1erGrado en Medicina Interna y 2o Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes.
(2) Especialista de. 1er Grado en Medicina Interna y 2o Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes Profesor Auxiliar del ISCM-H.
(3) Especialista de 1er Grado de Medicina Interna.Profesor Asistente del ISCM-H.
(4) Máster en Ciencias. Profesor Asistente del ISCM-H.
(5). Especialista de 1er Grado en Medicina Interna Y 2 O Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes.
(6) Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H.