Infecciones Oportunistas e infección por virus de la inmunodeficiencia humana o VIH: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Compromiso digestivo:

Boca: queilosis (infección por hongos con inflamación importante), leucoplaquia vellosa (asociada a virus de la hepatitis B o VHB), úlceras aftosas de todo el tracto digestivo (tratamiento con corticoides), candidiasis (frecuente con cifras de CD4 inferiores a 200, pueden ser asintomáticas, producir ardor, disminución o alteración del gusto, dificultad para comer). Se observa candidiasis con frecuencia en tratamiento quimioterápico, cáncer, virus de la inmunodeficiencia humana o VIH y tratamiento antibiótico. Tratamiento: óvulos vaginales de nistatina disuelto cuando es sintomático.

Esófago: Candidiasis: asintomático o  disfagia, vómitos, desnutrición y epigastrialgia. Diagnóstico diferencial: ulcera herpética, aftosa, pépticas y cáncer. Si tiene candidas orales tratamiento, pero si no lo tiene hacer endoscopia digestiva alta. Tratamiento: fluconazol durante 7 días

Hígado: las alteraciones hepáticas de la infección por VIH más importantes se dividen en dos grupos: manifestaciones infecciosas y manifestaciones tumorales. Las manifestaciones infecciosas más frecuentes son infección por citomegalovirus (CMV), Micobaterium avium, Micobacterium tuberculoso (produce hepatitis granulomatosa (diagnóstico mediante biopsia – Anatomía Patológica) con fiebre y pruebas hepáticas alteradas). Manifestaciones tumorales: sarcoma de Kaposi y Linfoma.

Sistema Biliar: Colestasia acalculosa: infección por criptosporidium, citomegalovirus (CMV), Colangitis esclerosante, Estenosis papilar.

Diarreas: Diarreas bacterianas: en casos de infecciones por Salmonella, Shigella, Campilobacter, Clostridium difficile, Micobacterium avium (intracelular).

Diarreas de origen parasitario: Cryptosporidium, entoameba histolitica, giardia lambia, isospora beli, micosporidium, Blastocistis Homini.

Diarreas de causa vírica: infecciones por citomegalovirus (CMV), HIV, rotavirus.

Manejo: Diarrea con fiebre: quinolona o ciprofloxacino. Diarrea sin fiebre: metronidazol. Si no responde, estudiar con coprocultivo y estudio parasitológico con tinción especial para micobacterias. Si no evoluciona favorablemente, rectoscopia con toma de muestra. Si este estudio es negativo, endoscopia digestiva alta con aspirado duodenal (giardiasis).

Compromiso Pulmonar:

Infección por Pneumocistis carinii: Es un hongo que se tiñe con plata. Sin profilaxis y sin tratamiento antiretroviral, el 75% de los pacientes con infección por VIH lo desarrollan. Síntomas: tos, disnea y fiebre. Examen físico: taquipnea, alteraciones nutricionales, examen pulmonar normal o con escasos crépitos. Radiografía torácica: escaso a abundante infiltrado intersticial. Exémenes de laboratorio: cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 cel /mm3, LDH mayor de 400 uL, PO2 por debajo de 80mmHg. El inicio del tratamiento no invalida el estudio etiológico con lavado broncoalveolar o expectoración inducida. Generalmente el cultivo es polimicrobiano. Respuesta a tratamiento en un plazo medio de 4 días (de 2 a 10 días) con cotrimoxazol (Trimetropim +sulfametoxazol 15-20mg/Kg de peso 3-4 dosis en el día). Está indicado el uso de corticoides con PO2 por debajo de 70mmHg (dosis altas durante 1 semana, disminuyendo luego la dosis, pero manteniendo un nivel basal para evitar la alergia a sulfamidas. Si falla el tratamiento se debe emplear terapia de salvataje y pensar en cubrir otros agentes. Puede existir toxicidad hematológica (evitable con la administración de ácido fólico), hepática y alergia (cambiar a pentamidina o clindamicina + primaquina). La mortalidad es baja. Se debe emplear profilaxis en casos de: cifras de linfocitos CD4 por debajo de 200cel/mm3,  episodio previo de infección por Pneumocistis carinii, en presencia de otras infecciones oportunistas, fiebre, disminución de peso y síntomas constitucionales, candidiasis orofaríngea. Profilaxis: cotrimoxazol forte, 1 comprimido 3 veces a la semana. En casos con linfocitos CD4 por debajo de 100, se debe administrar 1 vez al día por riego de toxoplasmosis.

Tuberculosis (TBC): Cavitaria o miliar. Puede tener diseminación extrapulmonar (por ejemplo: absceso tuberculoso en páncreas). Riesgo es de 2-10% anual de desarrollar tuberculosis (TBC) con PPD positiva y por mayor del 30% en su vida. Puede ser por reinfección o reactivación. En casos de PPD positiva (mayor de 5mm) en VIH, se debe iniciar profilaxis con Isoniazida durante 9 a 12 meses o combinada durante 3 meses, en casos con PPD negativa, se debe administrar profilaxis en desnutridos, o medidas ambientales y sanitarias inadecuadas.

Neumonías Bacterianas: Enfermedades de alta frecuencia de aparición, pero de presentación atípica, es muy frecuente la presentación de hemocultivo positivo y de infección polimicrobiana. En general, hay buena respuesta a antibióticos.

Compromiso de SNC:

Desórdenes psiquiátricos: ansiedad, depresión.

Infecciones oportunistas: Toxoplasmosis, meningitis por Criptococo, encefalopatías.

Con frecuencia se asocia a infección por VIH una neuropatía sensitiva (25% de los pacientes) con parestesia, disestesias, dolor lancinante, alodinia, hiperalgia, hiperestesia. En estos casos se debe administrar tratamiento sintomático.

Masa en el TAC craneal: Toxoplasma, linfoma, criptococo, Histoplasma (en Brasil), micobacterias, infección por Citomegalovirus (CMV), sarcoma de Kaposi.

Toxoplasmosis: Lesión (generalmente múltiple) hiperdensa en el TAC que se refuerza con medio de contraste. 20-50% de los pacientes VIH desarrollan la enfermedad (infección latente). Se presenta en pacientes con cifras de linfocitos CD4 por debajo de 100, serología positiva sin profilaxis. Síntomas: cefalea, confusión, fiebre, alteración cognitiva, convulsiones, focalización neurológica. Diagnóstico: clínica, serología, tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RNM), proteína C reactiva en líquido cefalorraquídeo, prueba terapéutica con sulfadiacina, biopsia cerebral (solo si no responde a tratamiento). 85% de los pacientes responden en 7 a 10 días. Tras el evento suelen recuperarse sin secuelas.

Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC): Incidencia de 5% de los pacientes con infección por VIH. Clínica: convulsiones, confusión, focalización. El TAC muestra una lesión profunda periventricular y en la sustancia blanca. El diagnóstico se hace por biopsia. El linfoma primario del sistema nervioso central requiere un tratamiento prolongado (de 3 a 6 meses).

Leucoencefalopatía multifocal progresiva: enfermedad rápidamente progresiva que consiste en un proceso multifocal que se presenta con focalidad neurológica (debilidad motora, alteraciones visuales, visión borrosa, ceguera cortical, ataxia, alteraciones del lenguaje). Mediante TAC se observan lesiones hipodensas de sustancia blanca subcortical. Virus JC.

Meningitis criptocócica: mucha morbimortalidad. Recurrencia alta y profilaxis efectiva. Síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómitos, coma, convulsiones, manifestaciones cutáneas, respiratorio. El vector de este tipo de meningitis lo constituyen las palomas en pacientes con carga viral alta y linfocitos CD4 muy bajos. Laboratorio: hemocultivo y cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), antígenos séricos para Cryptococo neoformans. Tratamiento: anfotericina y/o fluconazol.