Las lesiones abdominales son más frecuentes que las torácicas y aunque pueden ser a consecuencia de traumatismos abiertos o cerrados, la lesión cerrada de abdomen constituye aproximadamente el 90% de todos los casos. El trauma abdominal está presente en el 20-30% de los pacientes con trauma grave y es la segunda causa de muerte por accidentes después del traumatismo craneoencefálico en el paciente pediátrico.

Los pacientes con lesiones abdominales en los cuales no se constata un compromiso hemodinámico ni se afecta la integridad del paciente nos permite realizar tratamiento conservador.

En los traumas cerrados se producen fuerzas de desaceleración que ocasionan múltiples lesiones a nivel de los pedículos vasculares, fundamentalmente el esplénico, así como las compresiones agudas originan transmisión de presiones hacia las vísceras sólidas.

El tratamiento del trauma cerrado de abdomen con lesión de víscera maciza que ocasione un síndrome hemorrágico puede ser conservador o quirúrgico. Se señala que más del 70% de los pacientes pediátricos resuelve con tratamiento conservador y que el menor por ciento requiere de tratamiento quirúrgico.

El bazo es el órgano intraabdominal que con más frecuencia se lesiona como consecuencia de un trauma, seguido del hígado. Cada día se aboga por procederes más conservadores del mismo sobre todo después del conocimiento de la sepsis post-esplenectomías. Posterior a una esplenectomía puede desarrollarse la sepsis en un 15 % de los pacientes con una mortalidad tan alta como de un 50%. El hígado puede ser también lesionado y siempre que no exista compromiso hemodinámico importante o lesión de la vía biliar se recomienda tratamiento conservador.

Las lesiones de las vísceras huecas intraabdominales por un trauma abdominal cerrado, en su inmensa mayoría, recaen en el intestino delgado. Cada vez se trata de ser más conservador en el manejo del trauma cerrado de abdomen y solo en determinadas circunstancias se recurre a la laparotomía exploradora como son las siguientes:

1. Deterioro Agudo del paciente durante o después de la reanimación.
2. Penetración peritoneal por lesión de arma de fuego o arma punzo-cortante.
3. Evidencia clínica de perforación intestinal.
4. Sangrado que conduzca a una inestabilidad hemodinámica mantenida.
5. Requerimientos transfusionales de más de la mitad de la volemia estimada a un cálculo de 40ml/kg de peso corporal.

Las lesiones craneoencefálicas son las que con más frecuencia se asocian al traumatismo toracoabdominal y en elevadas ocasiones son las que determinan el pronóstico y la mortalidad del paciente. El trauma craneal cerrado o abierto en ocasiones entorpece, por la toma de conciencia del paciente, el diagnóstico de una lesión intraabdominal. Por lo que en todo paciente con múltiples traumas la lesión abdominal debe considerarse hasta que no se demuestre lo contrario.

En el politrauma, la pérdida aguda de sangre puede llevar al paciente a un estado donde se desestabilice su hemodinámica y la respuesta fisiológica del mismo no la pueda compensar llevándolo a una grave complicación con una mortalidad elevadísima como en el choque hipovolémico; el cual lo definiremos como sigue: Estado patológico caracterizado por un fracaso agudo y generalizado del sistema circulatorio, provocado por una disminución brusca de la volemia que condiciona un suministro insuficiente de sangre incapaz de garantizar la oxigenación y nutrición requerida por la célula. Este puede ser multicausal y responde tanto a la pérdida de sangre como de plasma, agua y electrolitos.

El estado de choque es capaz de desencadenar una cascada de eventos a nivel de diferentes órganos y sistemas que llevan al síndrome de Disfunción Multiorgánica y dar al traste con la vida del paciente. Lo que se define como: presencia de una función orgánica alterada en un paciente agudamente enfermo en el cual su homeostasis no puede ser controlado sin intervención médica. Para considerarlo debe estar en disfunción 2 o más órganos o sistemas.

Otro elemento a considerar en estos pacientes sería la Coagulación Intravascular Diseminada que se define como un trastorno adquirido que se presenta como complicación de un variado grupo de enfermedades en que la coagulación es expresada como hemorragia y trombosis debido a la acción conjunta y sistemática de las enzimas fundamentalmente de la coagulación y la fibrinolisis. Se considera un síndrome hemorrágico sistémico porque la hemorragia es evidente y con frecuencia extensa.

Uno de los eventos patológicos que ocasionan gran mortalidad en el paciente politraumatizado son los trastornos del equilibrio ácido-básico no solo a consecuencia de un trastorno hemodinámico, sino también por alteraciones de la mecánica ventilatoria.

En la evolución clínica diaria del paciente podemos contar con un método no invasivo que nos da pronóstico y nos permite monitorear la conducta expectante ante un trauma abdominal cerrado y es con las mediciones seriadas de la presión intraabdominal (PIA). Así como el desarrollo de la cirugía video-laparoscópica.

Por cuanto se impone conceptualizarla como sigue: Presión Intraabdominal: es la presión dentro de la cavidad abdominal y está determinado por el índice de masa corporal del paciente, la posición de este y la resistencia ejercida por la pared abdominal la cual varia con los movimientos respiratorios.

En condiciones normales, la presión medida es igual a la atmosférica por tanto su valor es igual a 0 mm Hg aunque puede sufrir aumentos transitorios fisiológicos en situaciones tales como: el vómito, la defecación, la tos o el embarazo. Valores superiores a 12cm de H20 ó 10 mmHg son patológicos. Al tratar de uniformar criterios en pos de garantizar un manejo adecuado del politrauma se han establecido de forma general las siguientes pautas de tratamiento y prioridades:

1. El síntoma más espectacular y urgente, con lesión aguda es la asfixia, por esto garantizar una vía aérea permeable es vital.
2. La hemorragia figura en segundo lugar y debe ser controlada recurriendo a todos los medios disponibles.
3. Al igual que el anterior el cierre de las heridas torácicas abiertas con aspiración son de acción inmediata pues pueden causar la muerte con la misma rapidez que la asfixia.
4. Prevención y tratamiento del choque.
5. Inmovilización con férulas de las fracturas lo cual ayuda a evitar las lesiones adicionales durante el traslado.
6. Valoración rápida del paciente en cuanto a identificar lesiones y tomar conducta adecuada.
7. Observación ininterrumpida; con el objetivo de detectar nuevas lesiones y actuar enérgicamente ante los cambios que ocurran en el paciente y en sus signos vitales.

El desarrollo tecnológico ha jugado un papel fundamental pues nos ha permitido evolucionar en el manejo del paciente con traumatismo toracoabdominal hacia una conducta conservadora, al poder contar con equipos de ultrasonografía de alta resolución, la Tomografía Axial Computarizada, la Resonancia Magnética Nuclear y la Gammagrafía lo que ha revertido en resultados más satisfactorios para el paciente.

Todo nuestro empeño al tratar de controlar las acciones de salud y actuar adecuadamente con cada paciente politraumatizado, y en este caso con el niño, no solo va encaminado a una reducción de la morbimortalidad, sino también a lograr un proceso de rehabilitación lo más satisfactorio posible.

Ha quedado demostrado a partir de las experiencias amargas que ha vivido la sociedad y que han conducido al traumatismo, la importancia extrema que reviste la sistematicidad de la acciones de salud en paciente con trauma múltiple.

Es de vital importancia no solo para el personal médico sino también para el paramédico el conocer los métodos de clasificación, así como las prioridades en un paciente politraumatizado, debido a esto es la importancia que implica no solo el conocimiento de las lesiones, sino de las complicaciones a las que estas pueden conducir.

El manejo del paciente politraumatizado es jerarquizado por un cirujano, pero conformado por un equipo multidisciplinario que garantice el manejo inicial, evolución y posterior recuperación del mismo. Lo expuesto anteriormente nos hace comprender la vigencia del problema trauma en nuestros tiempos; así como el conocimiento exhaustivo de todos aquellos factores que influyen en el manejo de los mismos.

El traumatismo es un verdadero reto para los profesionales de la salud, debido a que la evolución del lesionado depende de la pericia del médico que lo recibe, porque en esas primeras horas el margen de error tiene que ser mínimo y la supervisión clínica constante.

Actualmente la magnitud del problema trauma se ha convertido en una endemia que supera en muchos países a las enfermedades oncológicas y cardiovasculares; con la agravante de que afecta a personas sanas en plena capacidad productiva o en proceso de desarrollo como en nuestros pacientes.

Los accidentes no solo encierran gran gravedad por las lesiones que ocasionan, que inclusive pueden llevar a la muerte, sino también por las graves secuelas físicas y psicológicas que producen.

En los tiempos actuales dos grandes situaciones provocan y han provocado múltiples lesiones traumáticas en grandes masas poblacionales, estas son: los desastres naturales y las guerras, que nos han permitido conocer los mecanismos para reducir las consecuencias que ocasionan el trauma múltiple en el hombre, este es el enorme tributo que la humanidad ha pagado por el conocimiento y manejo de las lesiones traumáticas en épocas de paz.