¿Existe el riesgo de sangrado asociado con el tratamiento con extracto estandarizado de ginkgo biloba? A propósito de un caso
Varón de 57 años que acude a urgencias de un centro de salud por presentar epistaxis unilateral izquierda profusa desde hace 45 minutos que no cede a la digitopresión. No refiere manipulación digital previa al inicio del sangrado.
Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Tania Arina Ojer (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Amaya Pérez Echeverría (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra)
Natalia Lafuente Larrañeta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra)
Nerea Bandrés Vital (Enfermera Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Sangüesa, Navarra)
Palabras clave: Ginkgo biloba, hemorragia, hierbas medicinales.
Keywords: Ginkgo biloba, bleeding, herbal medicines.
Resumen:
Ginkgo biloba es un suplemento de hierbas ampliamente utilizado para una variedad de indicaciones, y los pacientes y los profesionales de la salud no son conscientes de los efectos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios que se producen, ya sea como efectos farmacológicos previsibles o efectos secundarios adversos de los medicamentos a base de hierbas. Una evaluación estructurada de los informes de los casos publicados sugiere una posible asociación entre el uso de ginkgo y eventos de sangrado. Los pacientes que usan el ginkgo, particularmente aquellos con riesgo de hemorragia conocidos, deben ser asesorados acerca de un posible aumento en el riesgo de sangrado.
Abstract:
Ginkgo biloba is a herbal remedy widely used for a variety of indications, and both patients and health care practitioners are often unaware of the anticoagulant and antiplatelet effects that occur as either predictable pharmacologic effects or adverse side effects of herbal medicines.A structured assessment of published case reports suggests a possible causal association between using ginkgo and bleeding events. Patients using ginkgo, particularly those with known bleeding risks, should be counseled about a possible increase in bleeding risk.
¿EXISTE EL RIESGO DE SANGRADO ASOCIADO CON EL TRATAMIENTO CON EXTRACTO ESTANDARIZADO DE GINKGO BILOBA? A PROPÓSITO DE UN CASO.
INTRODUCCIÓN
El extracto de ginkgo biloba se obtiene tras la desecación de las hojas del árbol del Ginkgo o árbol (figura 1) de los cuarenta escudos. La procedencia de la palabra “ginkgo” se cree que procede del chino “yah-chio” que se traduce pie de pato, por la forma de sus hojas. Este nombre se convirtió en japonés en “ginkyo”. Otros estudios parecen sugerir que el nombre procede del japonés “Yinkuo” que significa albaricoque de oro y hace referencia a las nueces que aparecen en el interior de su falso fruto.
El extracto de ginkgo biloba es un suplemento extraído de las hojas del árbol de ginkgo, una de las especies de árbol más antiguas existentes. Se sabe que desde hace casi 5.000 años el árbol de ginkgo era considerado como sagrado por los monjes chinos y que ya en aquel entonces era utilizado para preservar las funciones mentales.
Figura 1. Hojas y árbol de ginkgo
El ginkgo biloba de uso terapéutico farmacológico debe ser estandarizado para poder cumplir con las normativas mundiales y se le ha designado el número EGb-761 como indicador de calidad farmacéutica. Los productos que no porten esta nomenclatura deben ser considerados de dudosa calidad y procedencia.
La preparación estándar del extracto de la hoja del ginkgo contiene 2 componentes bioactivos principales, glucósidos flavonoides (24%) y lactonas de terpeno (6%), junto con el ácido ginkgólico tipo A, B y C, que se ha descrito que en ocasiones, actúa como un alérgeno. Se ha documentado que el extracto de la hoja del Ginkgo tiene propiedades de neuroprotección, anticancerígenas, cardioprotección; que mejora la ansiedad y la memoria y efectos posibles en ciertos padecimientos geriátricos y desórdenes psiquiátricos.
Se ha sugerido que los mecanismos terapéuticos de acción del extracto de la hoja del ginkgo se deben a su acción antioxidante, antiagregante plaquetario, antihipóxico, antiedémico y hemorreológico; así como una acción sobre la microcirculación, donde los flavonoides y los terpenoides pudieran actuar de manera complementaria.
El extracto de ginkgo biloba se utiliza en pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral, cuando se detecta vértigo, acúfenos y desordenes afectivos. También está indicado en secuelas de accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencefálicos. Suele emplearse también en casos de trastornos vasculares periféricos como el síndrome de Raynaud. Su uso también está extendido en casos de disminución de la memoria y atención. En el tratamiento de la isquemia cerebral y más recientemente en el tratamiento de la fibrosis pulmonar.
El extracto de ginkgo biloba, por su acción antioxidante neutraliza los radicales libres de oxígeno e hidroxilo que se ven aumentados en la isquemia de los tejidos. Las membranas vuelven a ser permeables para permitir a las neuronas cumplir con su acción de la captación de glucosa, se normaliza el consumo de oxígeno y se aumenta la síntesis de ATP. Se ha detectado que el extracto de ginkgo biloba mejora la microcirculación cerebral.
Los ginkgólidos del tipo B, conocidos como BN 52021 poseen un gran efecto antagonista del receptor del Factor Activador de las Plaquetas, un glicerofosfólipido, lo que inhibe la agregación plaquetaria normalizando la viscosidad sanguínea y así evitar la formación de trombos en los lechos de la microcirculación. Esta acción benéfica se ha visto también en la isquemia renal y en riñones trasplantados para evitar la agregación plaquetaria.
Tras la administración oral se absorbe un 60% del fármaco y llega a un pico de concentración máxima a los 30 minutos. Se absorbe vía gástrica e intestinal. El extracto de ginkgo biloba se distribuye en todos lo tejidos, sin embargo existe preferencia por el tejido nervioso. Se han encontrado trazas del fármaco en hipocampo, cerebelo, cuerpo estriado y corteza y tallo cerebral. Además existe afinidad por vasos sanguíneos, piel y pulmones. La eliminación es por ventilación pulmonar (38%), por las heces (29%) y la orina (22%).
Existen dos tipos de presentaciones farmacéuticas: Solución en gotas conteniendo 40 mg. por ml. o comprimidos conteniendo 60 mg. por comprimido.
La dosificación varía en función de la patología a tratar:
• Para los síndromes de demencia: se usa una dosis de 120-240 mg. de extracto de hojas de ginkgo por día dividida en 2 o 3 dosis.
• Para mejorar la función cognitiva en la gente joven y sin patología: se usan dosis de 120-600 mg. por día.
• Para la enfermedad de Raynaud: se usa una dosis de 360 mg. por día extracto de hojas de ginkgo dividida en 3 dosis.
• Para aliviar el dolor al caminar en las personas con mala circulación de la sangre (claudicación, enfermedad vascular periférica): se usa una dosis diaria de 120-240 mg de extracto de hojas de ginkgo, dividida en 2 o 3 dosis; sin embargo, la dosis más alta puede ser más eficaz.
• Para el vértigo: se usan dosis de 120-160 mg diarias de extracto de hojas de ginkgo, dividida en 2 o 3 dosis.
• Para el síndrome premenstrual se usa 80 mg dos veces al día, empezando el día 16 del ciclo menstrual y continuando hasta el quinto día del ciclo siguiente.
• Para el tratamiento del glaucoma de tensión normal: se usa 40 mg de extracto de hojas de ginkgo tres veces al día por hasta 4 semanas.
MATERIAL:
Historia clínica:
Varón de 57 años que acude a urgencias de un centro de salud por presentar epistaxis unilateral izquierda profusa desde hace 45 minutos que no cede a la digitopresión. No refiere manipulación digital previa al inicio del sangrado. Refiere que hace 10 días ha comenzado tratamiento con unas pastillas compuestas por extracto de ginkgo biloba para el tratamiento de acúfenos.
Antecedentes personales:
Hipercolesterolemia en tratamiento con dieta. Hipertensión arterial en tratamiento con IECAS.
Exploración y pruebas complementarias:
Tensión arterial: 145/92. Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto. Temperatura: 35,7º. INR: 4,2. Rinoscopia anterior: Epistaxis profusa en fosa nasal izquierda sin evidenciarse punto de sangrado.
Procedimientos:
Se procede a la colocación de Merocell en fosa nasal izquierda bajo visualización con rinoscopia anterior. Tras 15 minutos, ha cedido el sangrado anterior y no se evidencia sangrado posterior.
Se suspende la ingesta de los comprimidos de extracto de ginkgo biloba.
Juicio clínico:
Epistaxis anterior unilateral izquierda en paciente con tratamiento de extracto de ginkgo biloba.
DISCUSIÓN
Los suplementos dietéticos incluyendo el ginkgo biloba, el ajo, jengibre, ginseng, aceite de pescado y la vitamina E, que interfieren con la hemostasis, son componentes comunes de la dieta en Europa. Se ha sugerido que algunos suplementos podrían afectar negativamente a la coagulación cuando se toman solos o en combinación con medicamentos antiplaquetarios.
Los suplementos pueden alterar la hemostasis por una variedad de mecanismos, tales como la reducción de la agregación plaquetaria o inhibir el ácido araquidónico. Moderados a graves efectos adversos, tales como hematoma epidural espinal, hemorragia intracerebral espontánea, hemorragia retrobulbar, la hemorragia subaracnoidea, hifema espontánea, y el sangrado postoperatorio, en ocasiones han sido anecdóticamente asociados con el consumo de suplementos dietéticos. Sin embargo, el número de estudios controlados en la literatura es demasiado limitado para demostrar consistentes efectos anticoagulantes de los suplementos dietéticos por sí solos o en combinación con la terapia con medicamentos.
Los suplementos de hierbas son ampliamente utilizados para una variedad de indicaciones, y los pacientes y los profesionales de la salud no son conscientes de los efectos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios que se producen, ya sea como efectos farmacológicos previsibles o efectos secundarios adversos de los medicamentos a base de hierbas. Además, el uso de los pacientes de estos suplementos a base de hierbas es por lo general no revelada a los proveedores de cuidado de la salud.
La gran variedad de productos alternativos de atención de salud (las hierbas medicinales no prescritas) se toman por los pacientes para una gran cantidad de razones. Desafortunadamente estos recursos auto-prescritos rara vez son considerados por el paciente como medicamentos y como resultado se ha observado que el 70 por ciento de los pacientes no revelan el uso de hierbas a su médico de familia o médicos del hospital.
El rápido crecimiento de esta base de plantas auto-terapia tiene implicaciones importantes para la práctica de la cirugía. Se informó de un caso de hemorragia post-colecistectomía laparoscópica tras la toma de ginkgo biloba. Este suplemento ha sido considerado como causante de hemorragias espontáneas y puede interactuar con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.
Otras hierbas medicinales también se han asociado con sangrado incluyendo el ajo, la matricaria, jengibre y ginseng… Es de vital importancia para los cirujanos que se le informara de todas las sustancias ingeridas por los pacientes, al ser consciente de sus posibles efectos adversos e interacciones medicamentosas, y estar familiarizado con la modalidad terapéutica, todo lo cual contribuirá a optimizar los enfoques terapéuticos y mejorar los resultados del paciente.
Algunos autores sostienen que la combinación de ginkgo biloba con fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios representa un riesgo grave para la salud. Estas preocupaciones se basan principalmente en el supuesto de que el Ginkgo tiene actividad antiplaquetaria clínicamente relevante, así como los casos de los episodios de sangrado asociadas con el consumo de ginkgo…
Para investigar si estos episodios hemorrágicos tienen una base farmacodinámica, idiosincrasia o una coincidencia, una revisión de estudios clínicos controlados e informes de casos se llevó a cabo. Los resultados de estudios controlados indican consistentemente que el ginkgo no afecta significativamente a la hemostasia, ni afectan negativamente a la seguridad de la aspirina o warfarina si se coadministra.
La mayoría de estos estudios se llevaron a cabo utilizando EGb 761, un extracto bien definido de ginkgo biloba. Por el contrario, EGb 761 en general no ha sido implicado en los informes de casos. En general, la calidad de estos informes de casos es baja.. No obstante, la posibilidad de un evento de hemorragia idiosincrásica debido al uso de ginkgo no puede excluirse sobre la base de la información disponible. Sin embargo, existe escasa información respecto de los informes de casos o ensayos clínicos controlados para apoyar la sugerencia de que el ginkgo potencia los efectos de los fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios; actualmente no hay apoyo de evidencia disponible.
Se han publicado cerca de 20 informes detallados de hemorragias (generalmente cerebrales, oculares o en post-operatorio) en pacientes que han consumido extracto de ginkgo biloba. Un tercio de estos pacientes también estaban tomando medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado (anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios).) Algunas sustancias contenidas en ginkgo biloba han mostrado tener un efecto antiplaquetario. En la práctica, los pacientes con factores de riesgo de sangrado (tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, cirugía, etc.) deben evitar el uso de extractos de ginkgo biloba.
Para determinar el efecto de extractos estandarizados de ginkgo biloba hoja (GBE) sobre los parámetros de los resultados de la hemostasia asociada con el riesgo de sangrado se realizó un meta-análisis de 18 ensayos controlados aleatorios.
Un total de 1985 adultos se inscribieron para recibir ya sea ginkgo biloba hoja (GBE) o placebo, 87% eran pacientes con demencia, la enfermedad arterial periférica o diabetes mellitus, 13% eran voluntarios sanos. Los siguientes parámetros de resultados de la hemostasia se evaluaron: el flujo sanguíneo, la viscosidad sanguínea, la agregación de plaquetas adenosina 5′-difosfato (ADP)-inducida, la concentración de fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), y el tiempo de protrombina (TP).
Los análisis de subgrupos mostraron una reducción estadísticamente significativa en el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) para los subgrupos que reciben altas dosis de ginkgo biloba hoja (GBE) de 240 mg / día o más y para estudios que incluían sólo a pacientes (no voluntarios sanos); sin embargo ambos resultados no fueron clínicamente relevantes. Sobre la base de meta-análisis de los resultados de la hemostasia, la comparación de diferencia de medias o de cambio de referencia entre los grupos tratamiento y placebo no indican un mayor riesgo de hemorragia asociado con ginkgo biloba hoja (GBE) estandarizado. Estos resultados contribuyen en última instancia a una evaluación informada del uso de ginkgo biloba.
CONCLUSIONES
En nuestra opinión, a pesar de la controversia de los estudios publicados, las pruebas en los informes de casos sugieren una posible asociación causal entre el ginkgo biloba y eventos de sangrado. Junto con la evidencia previa que muestra que el ginkgo conduce a la inhibición de la agregación plaquetaria, creemos que el ginkgo biloba puede incrementar los tiempos de hemorragia. Dado el uso generalizado de esta hierba y la gravedad de los hechos denunciados, se necesitan más estudios controlados. Los pacientes que usan el ginkgo, particularmente aquellos con riesgo de hemorragia conocidos, deben ser asesorados acerca de un posible aumento en el riesgo de sangrado.
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