Introducción:

Durante bastante tiempo ha sido incuestionable que la hipertensión y el sistema renina-angiotensina (SRA) juegan un papel primordial en la progresión de la enfermedad renal crónica. Además, en la actualidad se ha demostrado que algunos factores cardiovasculares ampliamente reconocidos como el tabaco y la dislipemia se asocian con una mayor progresión de la enfermedad renal crónica. El tabaco es un factor de riesgo cardiovascular bien documentado y también tiene un efecto adverso en la progresión de la enfermedad renal crónica.

El tabaco puede dañar el riñón indirectamente a través de un aumento de presión arterial, pero también como una consecuencia directa de la activación simpática, ya que el aumento de la actividad simpática por si misma puede acelerar la progresión de la insuficiencia renal. El daño renal que produce el tabaco también puede derivar de mecanismos crónicos no hemodinámicos (estrés oxidativo, reducción de la disponibilidad de óxido nítrico y aumento de la síntesis de endotelina) y también de una alteración de la función proximal tubular.

El tabaco induce cambios funcionales, alteraciones morfológicas vasculares y daño tubular renal. Estos cambios no son totalmente reversibles tras su abandono, aunque el abandono del tabaco sí tiene un buen impacto en la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica.

El tabaco es un factor reconocido independiente en la progresión de la enfermedad renal en la nefropatía diabética y en la enfermedad renal vascular. Sin embargo, la relación entre tabaco y enfermedad renal primaria es menos clara y los resultados son más contradictorios. Algunos estudios retrospectivos mostraron que el tabaco acelera la progresión de la enfermedad renal en glomerulonefritis crónica o enfermedad poliquística en hombres, pero, sorprendentemente esta relación no pudo ser confirmada en mujeres. A pesar de todos estos hallazgos que hablan a favor de la importancia del tabaquismo en la progresión de la enfermedad renal crónica no hay estudios prospectivos a gran escala que evidencien que el abandono del tabaco disminuye la progresión de insuficiencia renal. En resumen, el tabaquismo es uno de los factores remediables más importantes que intervienen en el curso de la enfermedad renal. El mecanismo exacto por el que el tabaco produce daño renal no está determinado, pero el abandono del tabaco debería ser recomendado a todos los pacientes renales. (1)

Objetivos:

1. Determinar el grado de enfermedad renal crónica (ERC) en los pacientes estudiados con Hipertensión Arterial.
2. Establecer relación entre la H.T.A. y el grado de desarrollo de la E.R.C. de acuerdo al tabaquismo.

Material y Método:

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, en el año 2005 en el área de Jicotea perteneciente al consejo popular del policlínico “Juan Martí Pí” del municipio de Ranchuelo, provincia de Villa Clara.

Basados en la dispenzarisación actual se tomó como universo a toda la población con antecedentes de Hipertensión Arterial de 20 años y más, correspondiente a tres consultorios urbanos del poblado, de los cuales se formo el grupo de estudio.

Se excluyó del universo pacientes con I.R.C.T., embarazadas, pacientes enfermos con sepsis urinaria diagnosticada, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre, pacientes que mantengan un continuo ejercicio físico (deportistas activos y fisiculturistas), negados y fallecidos durante la realización de los complementarios, hiperglicemia marcada, Hipertensión Arterial severa, que no resuelve con tratamientos impuestos, así como, hematuria; también se excluirán de la muestra pacientes desnutridos o aquellos que presenten una dieta vegetariana o rica en creatina, los amputados también serán excluidos, y pacientes que estén ingiriendo en la actualidad fármacos como: Trimetropin, Cimetidina, Ácido fíbrico, y Cefalósporinas.

La muestra se selecciono a través de las historias clínicas familiares; calculada se dividió en tres estratos uno perteneciente a cada consultorio en estudio, formados según el criterio de asignación de tal modo que cada estrato aporte sujetos a la muestra. Después se aplicó el muestreo aleatorio simple a cada uno de los estratos.

Se analizó la variable epidemiológica de estudio. Durante el transcurso de la consulta médica se le orientó a cada paciente el propósito del estudio aplicándose una encuesta realizada por el autor, para la obtención de los datos, así como la realización de los siguientes exámenes de laboratorio:

- Creatinina Sérica que fue utilizada para la determinación de la T.F.G. resumiéndose por la fórmula establecida internacionalmente; el cual se repitió a los 3 meses para establecer el criterio de cronicidad.
- La microalbuminuria en orina simple, repitiéndose al transcurrir el mismo tiempo.

Con los resultados obtenidos en las encuestas y con la realización de los complementarios, se redefinió la T.F.G. de cada paciente donde junto con la microalbuminuria se compararon con los establecidos en los estadíos K-DQI/NKF de E.R.C. llegando a conclusiones sobre el comportamiento y diagnostico en A.P.S.

Se determinó el estadío E.R.C. de los pacientes según el valor de la T.F.G. y su relación con factores de riesgo asociados (edad, I.M.C.), así como microalbuminuria positiva o negativa según el caso.

Ulterior se compararon con los establecidos en los estadíos K-DQI/NKF de E.R.C.

Los pacientes fueron citados a consulta obteniéndose el consentimiento informado previo.

Subsiguiente los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos computados, y procesados mediante el paquete estadístico computacional SPSS, versión 11.0 para Windows resumidos en tablas. Para la interpretación de los resultados de la ρ se tomaron los siguientes criterios:

- Si ρ < 0,001 la relación es muy altamente significativa.
- Si ρ < 0,01 la relación es altamente significativa.
- Si ρ <0,05 la relación es significativa.
- Si ρ >0,05 no existe relación significativa.
Mediante el uso de la computación (computadora Pentium IV) se llegó a resultados y conclusiones.

Operacionalización de las Variables.

1) Tabaquismo 
- No Fumador: Aquellas personas que no han fumado nunca. 
- Fumador: Aquella persona que ha consumido algún tipo de tabaco durante por lo menos el último mes, también personas que no fuman en la actualidad, pero lo hicieron durante 6 meses o más en el pasado.

Control Semántico.

1. Enfermedad Renal Crónica: De acuerdo con las guías de la National Kidney Foundation de los Estados Unidos (2002), la enfermedad renal crónica (enfermedad renal crónica) se define como:
(1) el daño renal mayor a tres meses, confirmado por biopsia o marcadores de daño renal, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), o (2) TFG menor de 60 mL/min/1.73 m2 por más de tres meses, con o sin daño renal. (2)

En la tabla No. 1 se muestra el comportamiento de la enfermedad renal crónica en el grupo de estudio, donde se observa que el 82.96 % de los Hipertensos se encuentran en algún estadío de la enfermedad renal crónica; no coincidiendo con la ALLHAT donde se examinó la relación entre la T.F.G., calculada usando la ecuación MDRD, y la prevalencia de enfermedades CV, donde después de examinar a 40,514 pacientes hipertensos, su mayor prevalencia estuvo ubicada en el grupo con daño renal con filtrado levemente disminuido (60-89 ml/min)(4) nosotros encontramos un mayor número de pacientes con Hipertensión Arterial en el estadío 3 de la enfermedad renal crónica

Muy relacionado con el curso de enfermedad renal crónica de formación continuada del 2006, donde se expone que existe consenso acerca de la repercusión de la Hipertensión Arterial sistémica sobre la progresión de cualquier enfermedad renal, pero los datos son menos claros respecto al papel de la Hipertensión Arterial esencial como causa primaria de IRC, la así llamada nefroangiosclerosis. Aunque algunos estudios han cuestionado esta relación, se estima en un 15-20% el porcentaje de pacientes hipertensos que desarrollan IRC lentamente progresiva. (3, 4,5)

Tabla No. 2 Comportamiento del tabaquismo asociado a la Hipertensión arterial según estadíos de la enfermedad renal crónica

En la Tabla No. 2 se describen las características generales de los pacientes con hipertensión arterial y el tabaquismo, y su relación con los estadíos de la enfermedad renal crónica La correlación utilizando la prueba de ji-cuadrado y de los valores de los estadíos en los pacientes con hipertensión arterial, demostró una correlación positiva estadísticamente significativa con el tabaquismo (ρ =0,40 >0,05) En lo que concordamos con el profesor Jordi Bover, quien expuso en su trabajo “La Enfermedad Renal Crónica como factor de riesgo cardiovascular.”, que el estudio Framingham risk store es insuficiente para reflejar el riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad renal crónica Para explicar esta disociación es posible que los factores de riesgo tradicionales puedan jugar un papel diferente en la enfermedad renal crónica que en la población en general. (6)

Al mismo tiempo no coincidimos en nuestro trabajo, con el Dr. Miguel Rondon en su exposición “La progresión de la enfermedad renal y su tratamiento actual.” del año 2002 donde expuso al tabaquismo como factor de progresión de la enfermedad renal crónica, (7) argumento expuesto por el Dr. Regalado M. en el año 2000, donde también, formuló la misma teoría respecto al tabaquismo.. (8) Otro trabajo en el que encontramos diferencias, es el expuesto por el Dr. Marcos Galan Morillo en “Efectos del tabaquismo sobre la presión arterial de 24 h - evaluación mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA)”. Se ha observado que la exposición a los componentes gaseosos del cigarrillo (incluido monóxido de carbono) determina efectos tóxicos directos sobre las células endoteliales, derivados de la formación de radicales libres y, consecuentemente, aumento de la degradación de óxido nítrico, lo que provoca una disfunción endotelial generalizada, independientemente de la existencia de lesiones ateroscleróticas preestablecidas (9)

TABLA No. 3. Comportamiento de la edad según estadios de enfermedad renal crónica en la Hipertensión Arterial. n=135

En la tabla No. 3 se valora el comportamiento de los pacientes con hipertensión arterial, los estadíos de la enfermedad renal crónica y su desglose por grupos de edades. La correlación, utilizando la prueba del ji-cuadrado entre los estadíos y la edad de los pacientes con hipertensión arterial, demostró ser positiva y estadísticamente muy altamente significativa (ρ = 0,000 < 0,001), lo que sugiere que a medida que aumenta la edad de los pacientes con hipertensión arterial, aumenta la posibilidad de progresar hacia los estadíos mas avanzados de la enfermedad renal crónica coincidiendo con la tercera edición de la NHANES (National Health and Nutrition examination Survery) donde, el 75% de los individuos mayores de 70 años presentaron un filtrado glomerular disminuido por debajo de 90 ml/min/1.73m2. (10) Además, se concuerda también con el suplemento de la Revista Noticias, órgano oficial del sindicato médico del Uruguay, donde en octubre del 2005, en el informe de salud renal se planteó que entre las poblaciones de alto riesgo de padecer la enfermedad renal crónica están los hipertensos y edad avanzada (mayores de 65 años), (11)coincidimos, además, con Gorostidi que en el año 2004, en Asturias, realizó un estudio en mayores de 60 años, observando que el 30,7 % de los pacientes estudiados presentaban aclaramiento de creatinina (CCr), estimado por la fórmula de Cockcroft-Gault; < 60 ml/min.,(12) concordamos, también, con el estudio realizado por el Dr. Amenabar en el año 2000, en donde expuso, que en España la prevalencia de enfermedad renal crónica esta dada preferentemente en los grupos de mayor edad, especialmente entre 65 y 74 años, seguido del grupo mayor de pacientes de 74 años. (13,14)

Conclusiones:

Se constato en el trabajo realizado que el mayor número de pacientes afectos de enfermedad renal crónica se ubico en el estadío 3 de la enfermedad, no encontramos relación entre los pacientes hipertensos fumadores y la iniciación de la enfermedad renal crónica, y a medida que se avanza en la edad se progresa hacia estadios superiores de la enfermedad.

Referencias Bibliográfícas:

1. Enfermedad Renal Crónica [sede Web]. Madrid: SEN; 2005 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Goicoechea M. Otros factores de progresión de la enfermedad renal (II): tabaquismo, dislipemia, metabolismo, calcio-fósforo, factores científicos e inhibidores de la endotelia. Disponible en: http://www.enfermedadrenal.com/curso/6.pdf

2. García D. La conexión cardio-renal. Rev Colombiana de Car [serie en Internet]. 2004 [citado 6 may 2005];11(2):99-104:[aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo-co.bvs.br/pdf/rcca/v11n2/v11n2a1.pdf

3. Young JH et al. Blood pressure and decline in kidney function: Findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2776-82. 7.-

4. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Kinjo K, Ikemiya Y, Takishita S. Blood pressure predicts risk of developing end-stage renal disease in men and women. Hypertension 2003; 41:1341-5.

5. Enfermedad Renal Crónica [sede Web]. Madrid: SEN; 2005 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Praga M. Mecanismos de progresión de la enfermedad renal. Papel de la hipertensión arterial, proteinuria y obesidad. Disponible en:
http://www.enfermedadrenal.com/curso/5.pdf

6. Bover J. La enfemedad Renal Crónica como factores de riesgo cardiovascular. [monografía en Internet]. Barcelona: Fundació Puigvert; 2003 [citado 12 oct 2005]. Disponible en: http://www.uninet.edo/cin2003/conf/bover/bover.html

7. monografías.com [homepage on the Internet]. Buenos Aires: Sinexi S.A.; c1997[actualizado 25 may 2004; citado 8 jun 2006]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos30/progresion-enfermedad-renal- tratamiento-revision/progresion-enfermedad-renal-tratamiento-revision.shtml

8. Regalado M, Yang S, Wesson DE. 2000. Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension. Am. J. Kidney Dis. 35: 687-694.

9. Galán Morillo M, campos Morales M, Pérez Cárdenas S. Efectos del tabaquismo sobre la presión arterial de 24 horas de evaluación mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA). Rev Cubana Med. [serie en Internet].2004 [citado 5 jul 2006];43(5):[aprox. 15 p.]. Disponible en : http://www.bvs.sld.cu/revistas/med/vol43_5-6_04/med33_04.htm

10. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12

11. Nefroprevención: programa de salud renal. Montevideo.2005 Rev Not. 2005;1-8

12. Gorostidi M, Alonso JL, González de Cangas B, Jiménez F, Vaquero F, Moína MJ, y cols. Prevalencia de insuficiencia renal en población de edad avanzada y factores asociados. Resultados preliminares. XXXIV Congreso Nacional de la SEN. Resumen en Nefrología 24. En prensa 2004.

13. Enfermedad Renal Crónica [sede Web]. Ourense: SEN; 2005 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Otero González A. Enfermedad renal crónica: evaluación, clasificación y estratificación. Incidencia y prevalencia. Importancia del problema.Disponible en: http://www.enfermedadrenal.com/curso/1.pdf

14. Amenabar JJ; Garcia F, Robles NR, Saracho R, Pinilla J, Gentil MA. Informe de diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonomicos año 2000, Nefrología. 2002; 22:310-17.

Autores:

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez ¹,
Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo ²,
Dr. Calixto Orozco Muñoz. ³
 Dra. Lucrecia Juvier García ⁴

¹ Dr. En Medicina General. Especialista 1^er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCM VC, Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar. Centro trabajo Policlínico Juan Marti Pi Área Jicotea.

² Dra. Medicina General. Especialista 1^er grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor ISCM VC. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar. Centro de trabajo: Polic. Chiqui Gómez Lubian.

³ Dr. En Medicina General. Especialista 2^do grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente ISCM VC. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar. Centro trabajo: Instituto superior Ciencias Medicas Villa Clara, Cuba.

⁴ Dr. En Medicina General. Especialista 1^er grado en Medicina General Integral. Miembro Adjunto de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar. Centro trabajo Policlínico Juan Martí Pí Área Jicotea.