Prioridades en la auditoria de calidad de un Archivo de Historias Clinicas
Autor: Dr. Juan Manuel Ramos-López | Publicado:  26/09/2012 | Medicina Forense y Legal , Otras Especialidades , Gestion Sanitaria , Articulos | |
Prioridades en la auditoria de calidad de un Archivo de Historias Clinicas .1

Prioridades en la auditoría de calidad de un Archivo de Historias Clínicas.

Juan Manuel Ramos-López (1); Miguel Cuchí Alfaro (2)

1. Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal
2. Subdirector Gerente de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Resumen

Introducción: La calidad y excelencia forma parte de los valores del Hospital. Afecta a la documentación clínica cuya responsabilidad final es competencia del Servicio de Archivos. Es necesario delimitar indicadores métricos cuantitativos y cualitativos, que permitan observar las deficiencias. Mediante esta auditoría interna acometeremos medidas correctoras para dar un soporte de Excelencia.

Métodos: La auditoría interna se plasmó en un formulario para llevar una metodología de revisión. Se estructuró en tres partes: Una donde se reflejaba el inventarío de Historias y sus diversas condiciones de ubicación, vacías o dobles volúmenes. Otra parte donde se anotaban las acciones de mantenimiento como reparaciones, expurgo, etc. Y una última que indicaba las incidencias encontradas de errores de archivado y de estado en los sistemas de información.

Resultados: El Hospital atiende anualmente a 552.559 ciudadanos, con 34866 hospitalizaciones, 38.053 actuaciones en hospital de día y 1.006.313 consultas externas. El 51,21% de sus Historias son activas (movimientos en los dos últimos años). El 3,49% son dossieres que precisan un segundo volumen. El error más frecuente es “mal archivada” (0,21% del total de numeración activa). El error menos frecuente es “dossier mal creado” (0,007%) no guardando relación entre las distintas personas (p=0.595 Kruskal-Wallis). El resto de los errores son dependientes de la persona y del tiempo trabajado en el Servicio.

Conclusiones: Algunos de los valores registrados en el formulario no aportan información pero han servido para llevar una metodología uniforme de trabajo. La cantidad de historias para pasivizar depende del trabajador y su acción continua en el tiempo. Los errores de archivado o el reflejo del estado dependen del tiempo trabajado en el Servicio, lo que recomienda la no renovación contínua del personal. En los indicadores de errores, el tiempo óptimo para realizar una revisión debe ser semestral.

Palabras clave: Historia Clínica; Archivos de historias clínicas; Programa de Calidad; Documentación; organización y administración; Gestión de la Información

Title: Priorities in the quality audit of Medical Records.

Abstract
Introduction: The quality and excellence is part of the values of the Hospital. It impact at clinical documentation whose ultimate responsibility is for the Archives Service. It is necessary to define quantitative metrics and qualitative indicators, which allow observe deficiencies. Through this internal audit will make corrective measures to give support Excellence.

Methods: Internal auditing was done in a form to have a methodological review. It was structured in three parts: One which reflected the inventory of documentation and their conditions of location, empty or double volumes. Another part where actions were recorded as repairs maintenance, expurgation, etc. And last one, incidents encountered indicating if error was on archived or status at information systems.

Results: The hospital take care 552,559 people annually, with 34,866 hospitalizations, 38,053 actions in hospital day and outpatient 1,006,313. The 51.21% of this Medical Records are active (movements in the last two years). 3.49% are dossiers that require a second volume. The most common error is "misfiled" (0.21% of total active numbering). The less common mistake is "wrong created dossier" (0.007%) not keeping relation between different persons (p = 0.595 Kruskal-Wallis). The rest of the errors are dependent on the person and the time worked in the Service.

Conclusions: Some of the records on the form do not provide information but was a uniform methodology work. The amount of Documentation to passivate dependent worker and their action continuous on time. Misfiled errors or reflection of the state depend on the time worked in the Service, which recommended the non-renewal continually of workers. In error indicators, the optimal time for a review must be each six month.

Key words: Medial Record; Medical record file; Quality program; Documentation; organization and administration; Information Management

Introducción

La eficiencia es una de las estrategias actuales de la política sanitaria donde los ajustes obligan a innovar para rentabilizar los recursos existentes. Además es una exigencia de los pacientes que depositan el cuidado de su salud en nuestras instituciones.

La Historia Clínica es la herramienta fundamental donde el profesional plasma los hallazgos y actos médicos realizados a los pacientes (1). Es cierto que toda la organización gira entorno al paciente, pero también podemos asegurar que la Documentación Clínica le acompaña siempre en estrecha relación durante toda su estancia en el Centro.

La importancia de documentación contenida en la Historia Clínica tiene una doble naturaleza: una jurídica que engendra derechos y obligaciones tanto para el paciente como para los profesionales de la salud y otra naturaleza administrativa como documentos testimonial, auténtico, objetivo y por tanto, verídico o fehaciente (2). Es una documentación única e irrepetible producida de forma natural a través del trabajo de la asistencia sanitaria. Tiene un carácter seriado temporal y se relaciona con los documentos que le anteceden y le siguen. Es necesario que los documentos formen parte del conjunto y así tener su valor científico-asistencial completo, aunque se difiera en la naturaleza de su soporte.

La calidad y excelencia forman parte habitual de los valores y la misión del Hospital, por lo tanto su alcance también compete a la Historia Clínica con el correspondiente Servicio de Archivos y Documentación clínica. Aunque la finalidad es de alcanzar la calidad total de servicio existen dos vías para abordarla: una, basada en el modelo de normas ISO que exige sensibilización, formación, diseño y evaluación. Y otro modelo, EFQM, basado en el reconocimiento de la excelencia basado en resultados, enfoque, despliegue, evaluación y revisión (3).

Ambos no son incompatibles, de hecho muchas instituciones adoptan un modelo basado en el reconocimiento de la excelencia y con posterioridad, implementan un modelo de certificación o viceversa. Esto repercutirá sobre las competencias y desarrollo profesional del personal, así como su grado de motivación y satisfacción.

La gestión de calidad de la Historia Clínica es competencia directa del Servicio de Archivos y Documentación Clínica que debe velar en todo momento por la conservación y disponibilidad de los dossieres que contienen la documentación. Este modelo de calidad está muy arraigado en la mentalidad Directiva que apoya incondicionalmente una asistencia de Excelencia del paciente. Son muchos los Servicios Hospitalarios certificados en la norma ISO 9001:2008 con su metodología de trabajo.

Las normativas ISO sobre la calidad convierten a los trabajadores en generadores, procesadores y usuarios de información (4). Los convierte en responsables del tratamiento y organización de todo lo relacionado con la documentación clínica. En España es tan grande el impacto de esta norma que ocupa el cuarto lugar en número de certificaciones tras Japón, Italia y China (5).

Afortunadamente las normas ISO en gestión de calidad están calando en nuestra mentalidad de trabajo y transforman a la documentación en el factor clave para la consecución de los objetivos.

Estos objetivos deben contribuir a disminuir los problemas a la hora de servir las Historias Clínicas. Para ello es necesario realizar una auditoría del Servicio, identificando los posibles problemas para conseguir que estos desaparezcan.

A esta calidad también se contribuye con la prevención en la conservación de los documentos. Es responsabilidad de las altas instancias gestoras del centro (6), pero debe ser una preocupación legítima de todos los miembros de la plantilla, sea cual sea su nivel. Es necesaria una conservación preventiva con medidas que eviten las pérdidas y daños por el uso.

Otra cosa es la calidad intrínseca de la información contenida en la Historia por cuya función vela la Comisión de Historias Clínicas. Como cualquier disciplina en la que intervienen diversos colectivos de profesionales, cada uno aporta su granito al contenido de calidad, bien sea por el interés de la asistencia del paciente, bien por ser el documento de respaldo jurídico de las actuaciones clínicas, o por cada uno de los motivos enumerados en la Ley de autonomía del paciente (7). Como responsable de su custodia final en el Hospital, el Servicio de Archivos y Documentación Clínica también vela en esta labor de calidad de contenido. El problema surge con el creciente volumen documental y la diversificación de sus formatos de presentación. Así esta Comisión debe vigilar la homogeneidad de los documentos ante tan elevado número de productores.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924