Prioridades en la auditoría de calidad de un Archivo de Historias Clínicas
La eficiencia es una de las estrategias actuales de la política sanitaria donde los ajustes obligan a innovar para rentabilizar los recursos existentes. Además es una exigencia de los pacientes que depositan el cuidado de su salud en nuestras instituciones.
Juan Manuel Ramos-López (1); Miguel Cuchí Alfaro (2)
1. Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal
2. Subdirector Gerente de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Resumen
Introducción: La calidad y excelencia forma parte de los valores del Hospital. Afecta a la documentación clínica cuya responsabilidad final es competencia del Servicio de Archivos. Es necesario delimitar indicadores métricos cuantitativos y cualitativos, que permitan observar las deficiencias. Mediante esta auditoría interna acometeremos medidas correctoras para dar un soporte de Excelencia.
Métodos: La auditoría interna se plasmó en un formulario para llevar una metodología de revisión. Se estructuró en tres partes: Una donde se reflejaba el inventarío de Historias y sus diversas condiciones de ubicación, vacías o dobles volúmenes. Otra parte donde se anotaban las acciones de mantenimiento como reparaciones, expurgo, etc. Y una última que indicaba las incidencias encontradas de errores de archivado y de estado en los sistemas de información.
Resultados: El Hospital atiende anualmente a 552.559 ciudadanos, con 34866 hospitalizaciones, 38.053 actuaciones en hospital de día y 1.006.313 consultas externas. El 51,21% de sus Historias son activas (movimientos en los dos últimos años). El 3,49% son dossieres que precisan un segundo volumen. El error más frecuente es “mal archivada” (0,21% del total de numeración activa). El error menos frecuente es “dossier mal creado” (0,007%) no guardando relación entre las distintas personas (p=0.595 Kruskal-Wallis). El resto de los errores son dependientes de la persona y del tiempo trabajado en el Servicio.
Conclusiones: Algunos de los valores registrados en el formulario no aportan información pero han servido para llevar una metodología uniforme de trabajo. La cantidad de historias para pasivizar depende del trabajador y su acción continua en el tiempo. Los errores de archivado o el reflejo del estado dependen del tiempo trabajado en el Servicio, lo que recomienda la no renovación contínua del personal. En los indicadores de errores, el tiempo óptimo para realizar una revisión debe ser semestral.
Palabras clave: Historia Clínica; Archivos de historias clínicas; Programa de Calidad; Documentación; organización y administración; Gestión de la Información
Title: Priorities in the quality audit of Medical Records.
Abstract
Introduction: The quality and excellence is part of the values of the Hospital. It impact at clinical documentation whose ultimate responsibility is for the Archives Service. It is necessary to define quantitative metrics and qualitative indicators, which allow observe deficiencies. Through this internal audit will make corrective measures to give support Excellence.
Methods: Internal auditing was done in a form to have a methodological review. It was structured in three parts: One which reflected the inventory of documentation and their conditions of location, empty or double volumes. Another part where actions were recorded as repairs maintenance, expurgation, etc. And last one, incidents encountered indicating if error was on archived or status at information systems.
Results: The hospital take care 552,559 people annually, with 34,866 hospitalizations, 38,053 actions in hospital day and outpatient 1,006,313. The 51.21% of this Medical Records are active (movements in the last two years). 3.49% are dossiers that require a second volume. The most common error is «misfiled» (0.21% of total active numbering). The less common mistake is «wrong created dossier» (0.007%) not keeping relation between different persons (p = 0.595 Kruskal-Wallis). The rest of the errors are dependent on the person and the time worked in the Service.
Conclusions: Some of the records on the form do not provide information but was a uniform methodology work. The amount of Documentation to passivate dependent worker and their action continuous on time. Misfiled errors or reflection of the state depend on the time worked in the Service, which recommended the non-renewal continually of workers. In error indicators, the optimal time for a review must be each six month.
Keywords: Medial Record; Medical record file; Quality program; Documentation; organization and administration; Information Management
Introducción
La eficiencia es una de las estrategias actuales de la política sanitaria donde los ajustes obligan a innovar para rentabilizar los recursos existentes. Además es una exigencia de los pacientes que depositan el cuidado de su salud en nuestras instituciones.
La Historia Clínica es la herramienta fundamental donde el profesional plasma los hallazgos y actos médicos realizados a los pacientes (1). Es cierto que toda la organización gira entorno al paciente, pero también podemos asegurar que la Documentación Clínica le acompaña siempre en estrecha relación durante toda su estancia en el Centro.
La importancia de documentación contenida en la Historia Clínica tiene una doble naturaleza: una jurídica que engendra derechos y obligaciones tanto para el paciente como para los profesionales de la salud y otra naturaleza administrativa como documentos testimonial, auténtico, objetivo y por tanto, verídico o fehaciente (2). Es una documentación única e irrepetible producida de forma natural a través del trabajo de la asistencia sanitaria. Tiene un carácter seriado temporal y se relaciona con los documentos que le anteceden y le siguen. Es necesario que los documentos formen parte del conjunto y así tener su valor científico-asistencial completo, aunque se difiera en la naturaleza de su soporte.
La calidad y excelencia forman parte habitual de los valores y la misión del Hospital, por lo tanto su alcance también compete a la Historia Clínica con el correspondiente Servicio de Archivos y Documentación clínica. Aunque la finalidad es de alcanzar la calidad total de servicio existen dos vías para abordarla: una, basada en el modelo de normas ISO que exige sensibilización, formación, diseño y evaluación. Y otro modelo, EFQM, basado en el reconocimiento de la excelencia basado en resultados, enfoque, despliegue, evaluación y revisión (3).
Ambos no son incompatibles, de hecho muchas instituciones adoptan un modelo basado en el reconocimiento de la excelencia y con posterioridad, implementan un modelo de certificación o viceversa. Esto repercutirá sobre las competencias y desarrollo profesional del personal, así como su grado de motivación y satisfacción.
La gestión de calidad de la Historia Clínica es competencia directa del Servicio de Archivos y Documentación Clínica que debe velar en todo momento por la conservación y disponibilidad de los dossieres que contienen la documentación. Este modelo de calidad está muy arraigado en la mentalidad Directiva que apoya incondicionalmente una asistencia de Excelencia del paciente. Son muchos los Servicios Hospitalarios certificados en la norma ISO 9001:2008 con su metodología de trabajo.
Las normativas ISO sobre la calidad convierten a los trabajadores en generadores, procesadores y usuarios de información (4). Los convierte en responsables del tratamiento y organización de todo lo relacionado con la documentación clínica. En España es tan grande el impacto de esta norma que ocupa el cuarto lugar en número de certificaciones tras Japón, Italia y China (5).
Afortunadamente las normas ISO en gestión de calidad están calando en nuestra mentalidad de trabajo y transforman a la documentación en el factor clave para la consecución de los objetivos.
Estos objetivos deben contribuir a disminuir los problemas a la hora de servir las Historias Clínicas. Para ello es necesario realizar una auditoría del Servicio, identificando los posibles problemas para conseguir que estos desaparezcan.
A esta calidad también se contribuye con la prevención en la conservación de los documentos. Es responsabilidad de las altas instancias gestoras del centro (6), pero debe ser una preocupación legítima de todos los miembros de la plantilla, sea cual sea su nivel. Es necesaria una conservación preventiva con medidas que eviten las pérdidas y daños por el uso.
Otra cosa es la calidad intrínseca de la información contenida en la Historia por cuya función vela la Comisión de Historias Clínicas. Como cualquier disciplina en la que intervienen diversos colectivos de profesionales, cada uno aporta su granito al contenido de calidad, bien sea por el interés de la asistencia del paciente, bien por ser el documento de respaldo jurídico de las actuaciones clínicas, o por cada uno de los motivos enumerados en la Ley de autonomía del paciente (7). Como responsable de su custodia final en el Hospital, el Servicio de Archivos y Documentación Clínica también vela en esta labor de calidad de contenido. El problema surge con el creciente volumen documental y la diversificación de sus formatos de presentación. Así esta Comisión debe vigilar la homogeneidad de los documentos ante tan elevado número de productores.
Se entiende por calidad el nivel de excelencia que nuestra organización ha decidido imponer a nuestros servicios para satisfacer a los clientes. Entendiendo nuestros clientes aquellos que disfrutan de la información bien para realizar la asistencia al paciente, o bien para ser conocedores de su problema de salud. Por lo tanto esta exigencia nos obliga a vigilar por un sistema de prestaciones continuo en el tiempo y para todos los usuarios. Por eso es necesario conocer los resultados en términos de efectividad y eficiencia, para poder responder donde se requiera y en el momento que se requiera. Exige una normalización de procesos, prospección de flujos y de necesidades, conocimiento de los usuarios y de sus puestos de trabajo, planificación de acciones informativas y auditorias de control.
Es paradójico que seamos conscientes de la gran importancia de la Historia Clínica pero sin embargo el Servicio de Archivos, encargado de su gestión, sea el gran olvidado. Sus trabajadores asumen diariamente un duro trabajo físico y una exigente metodología de organización, sobre todo en Hospitales como el nuestro con una media de 6000 movimientos diarios.
En el ámbito de la administración pública sanitaria no existen categorías profesionales para englobar este personal. Está adscrito a grupo de auxiliar administrativo. Se precisa un periodo de adaptación de 6 meses mínimo para el conocimiento de todas las materias que competen a la documentación clínica. Incluso se precisa unos cursos que se imparten internamente para el correcto desempeño de las funciones.
Existe una relación directa entre eficiencia y calidad (8) por lo que cada vez existen más estudios científicos de mejora de la calidad de los Archivos de Historias Clínicas. Pero no hemos encontrado paralelismo en los diversos artículos que permitan realizar un comparativo y tener unos indicadores referencia comunes de contraste. No obstante pueden servir como base, los descritos en la guía de gestión del los Servicios de Admisión y Documentación Clínica (9). Indistintamente de la comparación entre centros, es importante una normalización dentro de la institución y la racionalización de los procesos que simplifican los métodos para ahorrar trabajo y tiempo de ejecución (10).
Estas normas conllevan ventajas económicas derivadas de la mejora de la calidad, así como una mejor accesibilidad. También se universaliza los problemas favoreciendo las búsquedas a soluciones globales. Pero no olvidemos la necesidad de un consenso para la elaboración de las mismas, fruto de la consulta de los profesionales implicados tanto en la generación como en el uso de la documentación.
Cuando la calidad esperada es coincidente con la calidad percibida podemos hablar de satisfacción. Debemos orientar nuestros esfuerzos a delimitar indicadores métricos cuantitativos y cualitativos del servicio (11).
Al ser el Servicio de Archivos una unidad esencial para el funcionamiento del resto de unidades hospitalarias, deben existir unos flujos documentales bien establecidos y delimitados en responsabilidades. Así la ley de protección de datos (12) establece unos responsable de ficheros, de seguridad e implica a todos los actores en el circuito de la documentación.
Por lo tanto para pensar en un Servicio de Archivos que proporcione una prestación de calidad supone dar pasos importantes como: formación del personal, implantación normativas ISO o procedimientos de calidad similares, cambio de cultura sobre el Archivo, panificación de medios, especificaciones de las desviaciones y su corrección, y un desarrollo de los mecanismos de control.
Con este artículo se pretende realizar un análisis descriptivo de la metodología utilizada para mejorar la revisión del contenido del Archivo de Historias Clínicas del Hospital Universitario Ramón y Cajal, así como las deficiencias observadas en la auditoría interna realizada. Con se esto se pusieron las medidas correctoras para aproximarnos a un soporte de Excelencia hacia nuestros clientes.
Material y Métodos
El Hospital Universitario Ramón y Cajal presta asistencia especializada a 552.559 ciudadanos, quienes representan el 8.51% de la población madrileña. En el año 2011 tuvo 34.866 altas de Hospitalización, 38.053 pacientes tratados en el hospital de día y 1.006.313 de pacientes vistos en consultas externas. Esto nos da una idea de los movimientos de Historias Clínicas que sufre el Servicio de Archivos.
Por motivos organizativos y de espacio es Archivo está distribuido en dos plantas: Planta sótano 3 izquierda donde se custodia los dossiers activos por un lado los radiológicos y en otro grupo de armarios la historia en papel. En la planta sótano 5 se custodian aquellos dossiers con escasos movimientos tanto pasivos como éxitus, confinando en el mismo estante, placas radiológicas e historia.
Cada trabajador es responsable del mantenimiento de zonas de archivado, divididas por grupos de numeración según la metodología de archivado de tres dígitos terminales.
Para llevar la labor de revisión se llevó a cabo mediante un formulario organizado en dos partes: Una parte refleja el inventario y las acciones acometidas para mejorar la numeración asignada a cada trabajador. La segunda parte refleja los errores encontrados en función de la localización y estado en los sistemas de información.
La revisión se realizó individualmente cada número y apuntando en cada hoja de auditoría sus resultados. Cada numeración se llevó a cabo en la misma jornada laboral, puesto que es un Archivo con muchos movimientos y su estado es muy cambiante.
Los ítems evaluados fueron:
– Aquellos que afectaban a su correcta ubicación:
• Número Historia Totales: para reflejar un inventarío total del activo
• Número Vacías: para reflejar aquellos pacientes, generalmente nuevos, que no han generado documentación escrita. El porcentaje de historias sin documentación se calculó sobre el activo.
• Número Historias para pasivizar (incluido dobles volúmenes): Historias en activo que debieran pasar al pasivo.
• Número dobles volúmenes (que se quedan en activo): inventario de historias que por su grosor es necesario haber hecho otro dossier para albergar la documentación.
• Número de éxitus: Historias en activo que debieran pasar al archivo de éxitus
– Aquellos Ítems referentes al mantenimiento activo de las Historias.
• Número Historias reparadas: Historias cuyo soporte físico está deteriorado. Incluye acciones como cambio de carpeta contenedora, correcta identificación, taladro y colocación documentación contenida, etc.
• Número Historias expurgadas (no incluidas las desdobladas): El protocolo de expurgo se define desde la Comisión de Historias Clínicas
• Número Historias desdobladas: número de historias que por su grosor se ha hecho otro dossier para albergar la documentación.
– Incidencias reflejadas al revisar los dosieres de un número de digito terminal archivado:
• Número Historias mal archivadas: Historias activas no archivadas en su secuencia y están fuera de su sitio.
• Número Historias mal ubicadas: Historias activas que son de otro archivo como del Pasivo o del archivo de Éxitus.
• Sin recuperar: Historias reflejadas en el sistema de información de HP-HIS en otro Servicio, pero están en Archivos
• Extraviadas: Historias reflejadas en el sistema de información de HP-HIS que están en Archivos, pero no se encuentran en su sitio.
• Estado destruido erróneo: Historias reflejadas en el sistema de información de HP-HIS que están destruidas, pero están físicamente en Archivos. El estado de destruido es debido a cambio de soporte (digitalizada) o bien por no tener contenido el dossier en mucho tiempo.
• Mal creada: Historias reflejadas en el sistema de información de HP-HIS que no están creadas, pero se encuentran físicamente en Archivos.
El criterio para pasivizar una historia se basa en aquellas que tras dos años no han sufrido ningún movimiento en el Servicio de Archivos. Este tipo de revisiones se realiza periódicamente y ante su cambio de estado se trasladan al archivo situado en la planta sótano 5. Existen estudios donde el periodo de tiempo para pasivizar es superior pero es cuestión de espacio más que de estándar de tiempo.
El criterio para desdoblar una historias en varios volúmenes es que su grosor ha superado los 4 cm. de grosor. Aunque los fástener de la carpeta permiten almacenar mayores tamaños es una cifra a partir de la cual empieza a ser inmanejable la historia por la gran cantidad de documentación. Se creó un protocolo consensuado para determinar qué documentos deben permanecer en el primer volumen y cuales pasan al segundo o sucesivos. Se descartó aquellos estudios cuyo número de dobles volúmenes por numeración era igual a cero puesto que es indicativo de la digitalización de esa numeración.