Comportamiento de la parada cardiorrespiratoria en los servicios de cuidados progresivos. Hospital ¨Dr. Agostinho Neto¨, Guantánamo, 2011
Se realiza un estudio descriptivo, trasversal, con el objetivo de caracterizar a los pacientes con parada cardiorrespiratoria en el contexto de los servicios de cuidados progresivos del Hospital General Docente ¨Dr. Agostinho Neto¨ de Guantánamo durante el 2011.
Dr. Reinaldo Elías Sierra (1), Dr. José Alexis Álvarez Trutie (2), Dra. Elisa Isalgué Rodríguez (3), Lic. Herrera Laborde Yasbell (4).
(1) Especialista segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor auxiliar.
(2) Especialista primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor asistente.
(3) Especialista primer. Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor instructor.
(4) Especialista primer Grado en Enfermería Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas
Hospital ¨Dr. Agostinho Neto¨, Guantánamo, Cuba
Resumen
Se realiza un estudio descriptivo, trasversal, con el objetivo de caracterizar a los pacientes con parada cardiorrespiratoria en el contexto de los servicios de cuidados progresivos del Hospital General Docente ¨Dr. Agostinho Neto¨ de Guantánamo durante el 2011. Las variables estudiadas son: ritmos cardiacos y estados hemodinámicos durante la parada cardiorrespiratoria (PCR) y la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC). La PCR se registra en el 16,8% de los pacientes ingresados en dichos servicios durante el 2011. El 62,5% presenta como ritmo de inicio alguna arritmia ventricular grave. Fallece el 68,1% de los pacientes. La letalidad es superior en los que presentan asistolia (fallece el 84,2%). El ritmo ventricular de inicio de la PCR más común es el flutter – fibrilación ventricular (77,8%).
Los estados circulatorios patológicos registrados durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) más comunes son la asistolia (37,6%) y el flutter – fibrilación ventricular (19,3%). La mortalidad es superior en los transitan por 3 o más estados circulatorios patológicos diferentes (45,8%). Se advierte que durante la PCR y la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) se identifican diferentes ritmos cardiacos, situaciones hemodinámicas y variaciones en los signos vitales, que deben ser reconocidos, y asumidos al elaborar su plan de cuidados de los pacientes afectados.
Palabras clave: parada cardio- respiratoria, reanimación cardiopulmonar cerebral, arritmias cardiacas, emergencias cardiacas
Introducción.
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como el cese brusco e inesperado de la actividad mecánica cardiaca en un paciente cuya muerte no es esperada en ese momento, confirmado por la ausencia de conciencia, de pulso arterial central y de respiración (o respiración agónica entrecortada) (1). Se estima que cada año ocurre en unas cuarenta mil personas, y muchas reciben reanimación cardio – pulmonar cerebral, bien por testigos del evento o por profesionistas de los servicios de emergencias (2) (3).
Esta problemática y su solución, es reconocida por la ¨American Heart Association¨ (4) que ha invitado a que desde la investigación y la formación de recursos humanos se contribuya a mejorar la calidad del proceso de reanimación cardio – pulmonar cerebral con el objetivo de salvar vidas. Con ese empeño se realiza este estudio, que pretende caracterizar a los pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) en el contexto de los servicios de cuidados progresivos del Hospital General Docente ¨Dr. Agostinho Neto¨ de Guantánamo durante el 2011.
Método.
Se realizó un estudio descriptivo y trasversal, de una muestra casual (n = 72) de pacientes ingresados en los servicios de cuidados progresivos del Hospital ¨Dr. Agostinho Neto¨ de Guantánamo durante el 2011, que experimentaron una parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciada por los autores del estudio, o por alguno de 4 colaboradores participantes en la recolección de la información. El diagnóstico de la parada cardiorrespiratoria (PCR) y el desarrollo del proceso de la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC), así como el de las diferentes arritmias cardiacas se realizó teniendo en cuenta los criterios internacionales (5 – 7).
Las variables estudiadas fueron las siguientes: estado al egreso, números de cambios de los estados circulatorios patológicos durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC), ritmos ventriculares durante la parada cardiorrespiratoria (PCR); ritmos de inicio de la parada cardiorrespiratoria (PCR), estados circulatorios patológicos durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC), tipos de cambios de los estados circulatorios patológicos por episodio de durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC), estados circulatorios patológicos por episodios; total de pacientes ingresados, total de pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR), total de pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciadas, cambios de estado circulatorios patológicos durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC), números de cambios de estado circulatorios patológicos durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC).
Toda la información utilizada en el estudio fue procesada con ayuda de una microcomputadora, empleando el programa EXCEL y el paquete EPI INFO. Los resultados se presentaron en tablas para facilitar su valoración, y se compararon con las fuentes bibliográficas a las que se tuvo alcance.
Resultados y discusión.
En el periodo de estudio se registraron 303 pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR), lo que indica que hasta un 16,8% de los pacientes ingresados en los servicios de cuidados progresivos del Hospital ¨Dr. Agostinho Neto¨ de Guantánamo durante el 2011 presentó una parada cardiorrespiratoria (PCR). Esta fue presenciada en 72 casos.
La tabla 1 muestra que en el 62,5% el ritmo de inicio de la parada cardiorrespiratoria (PCR) fue alguna arritmia ventricular grave. Además, muestra que falleció el 68,1% de los pacientes y sobrevivió el 31,9%. La letalidad fue superior en los que presentaron asistolia (falleció el 84,2%).
No existen datos concluyentes y homogéneos en cuanto a la supervivencia del paciente con parada cardiorrespiratoria (PCR). Se han reportado porcentajes tan bajos como del 6,4 – 7,9% de sobrevivientes (8), aunque se ha informado oscila entre el 15 y el 20% en adultos (9).
La elevada letalidad de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en los pacientes estudiados (68,1%) se relaciona con factores como: a) El tipo de arritmia (predominó la fibrilación ventricular y el flúter ventricular; y la letalidad fue superior en los pacientes que presentaron asistolia, de los que falleció el 84,2%); b) Se trataron de pacientes recuperados de arritmias cardiacas graves que acontecieron de manera más común en ámbitos extrahospitalarios, de manera que lo que se admitieron en la unidad de cuidados intensivos, eran pacientes con síndrome postreanimación, en los que ya se advertía algún grado severo de encefalopatía hipóxica – isquémica post-parada cardiorrespiratoria (PCR); c) Etiología o contexto clínico en que se presenta la parada cardiorrespiratoria (PCR) (La letalidad fue superior en los pacientes con infarto agudo del miocardio o en los que recurrió la parada cardiorrespiratoria (PCR), tal vez su corazón se encontrara deplecionada de componentes energéticos básicos); d) Al hecho de no existir – en el ámbito del hospital- cobertura permanente de personal entrenado en soporte vital avanzado o cobertura de los recursos necesarios para ello.
En la tabla 2 se presenta que el ritmo ventricular de inicio de la parada cardiorrespiratoria (PCR) más común fue el flúter – fibrilación ventricular (77,8%). La mortalidad fue superior en los pacientes con flúter – fibrilación ventricular (55,6%). El registro de un ritmo cardiaco desfibrilable (flúter – fibrilación ventricular / taquicardia ventricular sostenida con repercusión hemodinámica) en la parada cardiorrespiratoria (PCR) oscila entre el 20% y el 38% (10) (11). López (12) publicó que en su estudio el ritmo inicial fue «actividad eléctrica sin pulso» en el 56% de los casos. La revisión de distintas series mostró que la presencia de flúter – fibrilación ventricular / taquicardia ventricular sostenida con repercusión hemodinámica oscila entre el 25 y el 35% de los casos (13).
La tabla 3 muestra que los estados circulatorios patológicos registrados durante la reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) más comunes fueron la asistolia (37,6%) y el flúter – fibrilación ventricular (19,3%). La mortalidad fue superior en los pacientes con asistolia (34,8%).
Durante la reanimación de la parada cardiorrespiratoria (PCR) pueden encontrarse hasta seis estados circulatorios patológicos distintos (13): muerte declarada, asistolia, fibrilación o taquicardia ventricular, actividad eléctrica sin pulso, recuperación transitoria de la circulación espontánea y recuperación permanente de la circulación espontánea.
Estos estados son inestables y pueden cambiar de forma espontánea (actividad eléctrica sin pulso a asistolia) o tras alguna intervención (fibrilación ventricular a asistolia), e incluso producirse recuperación transitoria de la circulación espontánea. Conocer mejor la probable dinámica de estos procesos puede facilitar las decisiones clínicas durante la resucitación.
La esencia fisiopatológica de la variabilidad de los estados hemodinámicos durante la parada cardio – respiratoria está en consonancia con la identificación de que durante la reanimación tras un paro cardíaco se pueden distinguir tres fases fisiopatológicas (14).
La fase eléctrica, que aparece en los primeros tres o cuatro minutos del paro cardiaco durante la cual la cual la victima frecuentemente evoluciona a asistolia o actividad eléctrica sin pulso, si no se interrumpe esta mediante una desfibrilación temprana que restaure la circulación.
Posteriormente, comienza la fase circulatoria, donde los niveles de ATP miocárdico se han reducido a niveles críticos, pero que un breve período de compresiones torácicas efectivas previas a la desfibrilación pueden recuperar dichos niveles y facilitar la recuperación de un ritmo con pulso tras la misma. Finalmente comienza la fase metabólica, cuando el paro cardiaco dura más allá de 8 o 10 minutos, en la cual se produce un daño isquémico en las células miocárdicas. La estrategia en estas situaciones, en el caso de recuperación del pulso, estaría encaminada a recuperar y mejorar la función de esas células isquémicas (14).
La tabla 4 revela que la mortalidad fue superior en los pacientes que transitaron por 3 o más estados circulatorios patológicos diferentes (45,8%).
La tabla 5 muestra que la secuencia de estados circulatorios patológicos por episodio de parada cardiorrespiratoria (PCR) más frecuente fue la asistolia – recuperación transitoria de la actividad cardiaca espontánea – asistolia (22,2%). La mortalidad fue superior en los pacientes que presentaron la secuencia asistolia – recuperación transitoria de la actividad cardiaca espontánea – asistolia (22,2%).
La tabla 6 se observa que los pacientes pudieron transitar hasta por tres cambios de estados circulatorios patológicos. El mayor número cambios de estados circulatorios patológicos por episodios se observó cuando el paciente presentó inicialmente un flúter / fibrilación ventricular. Se precisa la inestabilidad, la supervivencia potencial de algunas situaciones y las posibilidades de transición de estado. La inestabilidad fue más pronunciada con fibrilación – flúter ventricular como ritmo inicial, y se subraya la necesidad de especial atención a situaciones de recuperación transitoria de la circulación espontánea, como potencialmente recuperables y que requieren un manejo profundo y más estudios de investigación.
Se coincide con Kramer (15) al establecer que el conocimiento de la evolución más probable del estado de la víctima puede favorecer la aplicación anticipada de diversas medidas.
Conclusiones.
Se advierte que durante la parada cardiorrespiratoria y el proceso de reanimación cardio- pulmonar cerebral se identifican diferentes ritmos cardiacos, situaciones hemodinámicas y variaciones en los signos vitales, que deben ser reconocidos, y asumidos al elaborar su plan de cuidados de los pacientes afectados.
Tabla 1. Ritmos de inicio de la parada cardiorrespiratoria y estado postreanimación.
Tabla 2. Ritmos ventriculares de inicio de la parada cardiorrespiratoria en los pacientes estudiados.
Tabla 3. Estados circulatorios patológicos durante la reanimación de la parada cardiaca.
(*): En un paciente se pudo registrar más de un estado circulatorio patológico.
Tabla 4. Cambios de estado circulatorios patológicos por episodio durante la reanimación de la parada cardiorrespiratoria.
Tabla 5. Tipos de cambios de estados circulatorios por episodio durante la parada cardiaca.
Tabla 6. Números de cambios de estados circulatorios patológicos por episodios de parada cardiorrespiratoria y la reanimación cardiopulmonar cerebral.
Leyenda: TV: Taquicardia ventricular; RpACE: Recuperación permanente de la actividad cardiaca espontánea; RtACE: Recuperación transitoria de la actividad cardiaca espontánea; AESP: actividad eléctrica sin pulso.
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