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Encefalopatía hipóxico-isquémica. EHI

Encefalopatía hipóxico-isquémica. EHI

La Encefalopatía hipóxico-isquémica es una constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente después del parto en las primeras 24 horas de vida desencadenan mecanismos bioquímicos que son los causantes de los trastornos neuronales a corto y a largo plazo.

Dr. Yvanovich Veras

La Encefalopatía hipóxico-isquémica es una constelación de signos neurológicos que aparece inmediatamente después del parto en las primeras 24 horas de vida desencadenan mecanismos bioquímicos que son los causantes de los trastornos neuronales a corto y a largo plazo. Tras un episodio de asfixia perinatal y que se caracteriza por un deterioro de la alerta y de la capacidad de despertar, alteraciones en el tono muscular y en las respuesta motoras, alteraciones en los reflejos y, a veces, convulsiones.

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se produce como consecuencia de la deprivación de oxígeno al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones. (3,4)

Incidencia

Se reporta para esta afección que de 2-4 por mil nacidos vivos presentan algún grado de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), de ellos el 25% queda con secuelas neuroevolutivas, mientras que la letalidad esta en rango del 15-20%. (7)

Etiología

Aproximadamente el 90% de las lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas se establecen antes del nacimiento (antes o durante el período de trabajo de parto); el 10% restante tiene origen postnatal. Son afecciones etiológicas anteparto. (7)

Causas de daño hipóxico isquémico al feto

Maternas

• Paro o insuficiencia cardiaca
• Asfixia o hipoxemia severa
• Reacción anafilactoide severa
• Estatus epiléptico
• Shock hipovolémico

Útero-placentarias

• Abruptio placentae (desprendimiento de placenta)
• Prolapso de cordón
• Rotura uterina
• Hiperestimulación con oxitócicos

Fetales

• Hemorragia feto-materna
• Transfusión feto-fetal en embarazos múltiples
• Enfermedad hemolítica autoinmune severa
• Arritmias cardiacas

Neonatales

• Prematuridad y sus secuelas respiratorias
• Posmadurez con insuficiencia placentaria
• Patología respiratoria

– Neumonía intrauterina (shock)
– Neumotórax
– Neumomediastino
– Síndrome de aspiración meconial

• Malformaciones congénitas (especialmente del aparato respiratorio o cardiocirculatorio) o cromosomopatías

– Atresia de coanas
– Hernia diafragmática con/sin hipoplasia pulmonar
– Secuestro pulmonar
– Cardiopatías congénitas

• Drogas recibidas por la madre
• Complicaciones de la propia reanimación o iatrogénicas

– Excesiva aspiración de la vía respiratoria
– Excesiva presión en la vía respiratoria (escape aéreo)
– Intubación incorrecta

Fisiopatología

El principal mecanismo es la alteración en el flujo sanguíneo cerebral. A nivel celular esta disminución y la liberación tisular de oxígeno inicia un metabolismo anaerobio que conduce a una rápida depleción de las reservas de fosfatos de alta energía, fosfocreatina (CrP) y adenosintrifosfato (ATP) (fallo metabolismo energético primario). Este estado ineficiente de energía de asocia a un fallo de bomba de iones transcelular, acumulación de neurotransmisores excitatorios a nivel de la sinapsis, acumulación de acido láctico e inhabilidad para mantener las funciones celulares. El resultado es una acumulación de calcio, sodio y agua intracelular, con el consiguiente edema citotóxico, todo ello conduce a una muerte neuronal por necrosis. El grado y la extensión del daño cerebral en esta primera fase dependen de la naturaleza y de la severidad del insulto hipóxico isquémico, y son irreversibles.

Tras la reanimación del recién nacido (RN) y el restablecimiento de la circulación sistémica y cerebral (fase de reperfusión), se produce una recuperación del metabolismo energético cerebral y se establece un periodo tras el cual se inicia una cascada de eventos bioquímicos que conducen a un daño del metabolismo energético secundario a un daño cerebral tardío de horas a días de duración.

Las características principales de los eventos que conducen a este daño cerebral tardío son el fallo secundario del metabolismo oxidativo y la elevación del PH intracelular.la patogenia de este fallo energético es compleja, se implican múltiples procesos, como son acumulación de neurotransmisores excitatorios, la presencia de daño oxidativo, la disfunción mitocondrial, la inflamación las alteraciones en la síntesis proteica y en los factores de crecimiento y, finalmente muerte celular activa análoga a la apoptosis. Esta cascada de eventos bioquímicos y moleculares implicados en el daño cerebral tardío puede durar horas, días, semanas o incluso meses después del insulto hipóxico-isquémico (HI).

El daño cerebral que se produce tras la reperfusión es responsable de las secuelas neurológicas en estos pacientes y está asociada con encefalopatía e incremento de la actividad epiléptica. El intervalo de tiempo que abarca desde el inicio de la reperfusión y recuperación del metabolismo oxidativo cerebral hasta el inicio del fallo en el metabolismo energético secundario se conoce como periodo de ventana terapéutica o fase latente es un lapso en el que se abre la posibilidad de intervenciones terapéuticas encaminadas a aminorar o prevenir este daño cerebral secundario.

La duración de esta ventana terapéutica es aproximadamente de 6 horas y que puede ser modificada en función del grado de hipotermia, el momento de inicio y la duración de esta. (1,2,3,4)

Diagnóstico:

El diagnóstico positivo de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se fundamenta en los antecedentes de asfixia perinatal, en criterios clínicos, imagenológicos, neurofisiológicos y bioquímicos.

Evolución temporal de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) durante los primeros días

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) está presente desde el nacimiento, no existiendo un periodo de tiempo libre de sintomatología clínica. El perfil neurológico evolutivo en el curso de los primeros días o semanas permite diferenciar la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal de una encefalopatía de origen prenatal. Mientras la primera muestra un perfil dinámico o cambiante, la segunda muestra uno estable. Además, el curso temporal es de gran valor para establecer más certeramente el pronóstico. En general, en la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) leve y moderada, el cuadro clínico comienza a mejorar progresivamente después de las 72 horas de vida.

La gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) está dada por la correlación clínico-electroencefalográfica y por la evolución de la afección, para lo cual resulta útil la Clasificación de Sarnat: (7)

encefalopatia_hipoxico_isquemica/gravedad_signos_sintomas

Otras condiciones neurológicas

Aumento de la presión intracraneal, definido por una cifra mayor 10 mm Hg o por edema cerebral, se ha de considerar como un efecto, más que como una causa de daño cerebral. El edema cerebral alcanza su máximo de 36 a 72 horas después de la noxa. A menudo refleja una extensa necrosis cerebral previa, más que una tumefacción de células intactas, con un pronóstico uniformemente desfavorable.

Las crisis convulsivas aparecen en 20% – 50% de los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) y suelen comenzar entre 6 y 24 horas después de la noxa.

Las crisis convulsivas de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) son generalmente sutiles, tónicas o multifocales clónicas. Las convulsiones generalizadas son raras debido a que la mielinización y la sinaptogénesis del cerebro neonatal son comparativamente inmaduras. Puede ser difícil distinguir entre convulsiones multifocales y los temblores (mioclonías rítmicas segmentarias) en los estadios 1 y 2 de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). Se pueden diferenciar si se sostiene la extremidad afecta y se cambia la tensión sobre el receptor de estiramiento muscular mediante la ligera flexión o extensión de la articulación. Con ello se detiene el clono, mientras que las convulsiones verdaderas el clínico nota en su mano los movimientos convulsivos.

Las crisis convulsivas pueden ir acompañadas de aumento de la tasa metabólica cerebral, con incremento de las lesiones cerebrales.

Afectación multiorgánica

Además de la posible encefalopatía aguda, la agresión hipóxico-isquémica puede determinar disfunción o daño de variable intensidad en otros órganos o sistemas. Es por ello que la presencia conjunta de varios de los marcadores, especialmente en sus formas graves, obliga a mantener en observación a estos niños durante un mínimo de 12 horas y a evaluar todos los órganos potencialmente dañados.

Afección cerebral.

Necrosis neuronal selectiva: este patrón de lesión es el que se ve con más frecuencia, aunque no es exclusivamente, en el recién nacido de término. En el de término resultan particularmente afectadas las capas profundas del cortex cerebral, las neuronas de la región CA1 del hipocampo, células de Purkinje del cerebelo, colículo inferior del bulbo, así como las células oculomotor, coclear, trigémino, facial o núcleo dorsal del vago. El RN pretérmino, la necrosis selectiva predomina en la región subicular del hipocampo en la base del puente y la oliva inferior.

Lesión parasagital; esta lesión es característica del RN de termino y se produce por isquemia de los territorios de vascularización limítrofes de las arterias cerebrales anterior, media y posterior, produciendo necrosis tisular a este nivel. Así resultan dañadas la corteza y la sustancia blanca inmediatamente subyacente de la convexidad de ambos hemisferios a nivel parasagital y superomedial, principalmente en la región parietooccipital.

Necrosis focal y multifocal

Se caracteriza por ser una lesión isquémica que sigue una distribución vascular, siendo la arteria cerebral media izquierda la más frecuentemente involucrada. Una de las etiologías involucradas ha sido la insuficiencia circulatoria sistémica en el contexto de asfixia.

Status marmoratus del tálamo: Caracterizado por una afección del tálamo y ganglios de la base generalmente producida en pacientes tras un evento hipóxico-isquémico agudo o abrupto. La respuesta celular es la necrosis y la proliferación astrocítica.

Lesión de sustancia blanca; puede afectarse ante una agresión hipóxico-isquémica tanto en el RN de termino como el prematuro. En el prematuro afecta de forma predominante la sustancia blanca dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos laterales, perjudicando principalmente al centro semioval, las radiaciones ópticas (occipital) y las radiaciones acústicas (temporal). En el RN de termino en relación a la edad gestacional y a la intensidad del insulto, la extensión y localización son variables, si bien la sustancias blanca subcortical es el área preferente

Afectación renal. Es frecuente encontrar una disfunción renal transitoria; oliguria, proteinuria, hematuria y/o hiperazotemia con elevación de los marcadores urinarios de disfunción tubular (beta-2-microglobulina, etc.). Los niños más gravemente afectados presentan insuficiencia renal aguda y en ocasiones un síndrome de SIADH. En todos los casos es importante vigilar la diuresis, así como la bioquímica y el sedimento urinario. En el plasma conviene monitorizar la urea o el BUN, así la osmolaridad, la creatinina y los electrólitos entre las 12 y 24 horas de vida. En caso de existir alguna alteración, se evaluarán el tamaño y la ecogenicidad renales mediante ecografía.

Afectación gastrointestinal. La intolerancia gastrointestinal, con vómitos y/o restos gástricos sanguinolentos es frecuente y debe valorarse iniciar la administración de ranitidina. En casos muy graves puede producirse una enterocolitis isquémica, manifestada por diarrea mucosanguinolenta, siendo la enterocolitis necrosante excepcional en el recién nacido a término asfíctico. El inicio de la alimentación enteral debe demorarse durante un periodo variable acorde al estado y la evaluación clínica general y gastrointestinal.

Afectación pulmonar. Es frecuente encontrar polipnea compensadora de la acidosis en las primeras horas. Ocasionalmente se observa un distrés respiratorio leve-moderado compatible con hipertensión pulmonar transitoria. Entre las complicaciones más graves destacan la hemorragia pulmonar, la hipertensión pulmonar persistente, el síndrome de aspiración meconial y, excepcionalmente, el síndrome de distrés respiratorio del adulto. En los niños más afectados, generalmente actúan múltiples factores potenciándose entre sí. Además de la evaluación clínica seriada, se realizarán gasometrías y radiografías según la evolución, y en caso de sospecha de hipertensión pulmonar persistente, ecocardiografía para descartar alteraciones cardiacas anatómicas.

Afectación cardiaca. La bradicardia sinusal mantenida sin repercusión clínica que cede espontáneamente en días es frecuente y parece estar en relación con el predominio del tono parasimpático. Algunos RN tendrán lesión miocárdica hipóxico-isquémica; soplo sistólico en el borde esternal izquierdo (regurgitación tricuspídea) y/o en el ápex (regurgitación mitral) por afectación de los músculos papilares. Excepcionalmente la afectación es tan severa como para producir insuficiencia cardiaca. En caso de repercusión cardiaca, buscaremos signos de isquemia miocárdica en el ECG (depresión del segmento ST e inversión de la onda T) y disfunción de la contractilidad miocárdica mediante ecocardiografía/Doppler. Los niveles séricos de la CK-MB o troponina I pueden estar francamente elevados.

Afectación hepática. La elevación transitoria de las transaminasas sin repercusión clínica es frecuente. La sospecha de lesión hepática más relevante se establece en caso de sangrado o lesión severa de otros órganos, debiendo monitorizar entonces el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, fibrinógeno, albúmina, bilirrubina y amonio séricos. Los niveles del factor V (sintetizado por el hígado) y del factor VIII (síntesis extrahepática) permiten diferenciar entre hepatopatía (factor V disminuido y factor VIII elevado por falta de aclaramiento) y coagulopatía por consumo (ambos disminuidos). Efectos hematológicos y metabólicos. Puede existir alteración de la coagulación, e incluso coagulación intravascular diseminada, tanto por lesión vascular como por afectación hepática. Excepcionalmente se observa trombocitopenia por afectación de la médula ósea. Es importante monitorizar los niveles séricos de glucosa, los cuales deben ser mantenidos entre 75-100 mg/dl. Las concentraciones de calcio y magnesio pueden estar disminuidas y afectar la función de distintos órganos, por lo que deben ser medidas, y si se observan alteraciones, éstas deben ser corregidas.

Efectos metabólicos. Es importante monitorizar los niveles séricos de glucosa, de calcio y de magnesio que pueden estar disminuidos, lo que quizá afecte a la función de distintos órganos y agrava el daño del sistema nervioso central.

Evaluaciones complementarias

Ayudan a: definir el origen hipóxico-isquémico (HI) de la encefalopatía, precisar la localización y extensión del daño cerebral, estimar el riesgo de secuelas neurológicas y en ocasiones a conocer la cronología de la lesión y descubrir patologías no esperadas; lesiones adquiridas con anterioridad al parto.

Marcadores bioquímicos. Los más estudiados corresponden a proteínas específicas liberadas por lesión de la membrana o desde el citosol de diversas células del sistema nervioso central (SNC). La determinación en líquido cefalorraquídeo (LCR) es preferible y la presencia de altas concentraciones señala la existencia de daño estructural de las células neurales en las que se ubica la proteína medida. Las proteínas que han mostrado mayor utilidad diagnóstica y pronóstica en la agresión HI son la EEN y la CK-BB.

Estudios neurofisiológicos. El grado de anormalidad del electroencefalograma (EEG) y su velocidad de recuperación son indicadores de la gravedad de la agresión HI y del pronóstico neurológico ulterior. La presencia de un electroencefalograma (EEG) normal en los primeros días de vida se asocia a un buen pronóstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico, comportan mal pronóstico. El valor pronóstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de fondo guarda relación con la duración de las mismas; si la depresión moderada persiste en la 2ª-3ª semanas de vida, el pronóstico es pobre. La presencia de convulsiones, clínicas o electroencefalográficas, tiene menor importancia pronóstica que el trazado de fondo.

Los registros electroencefalográficos (EEG) seriados, así como la monitorización continua, permiten reconocer la cronopatología de la actividad eléctrica cortical, así como detectar convulsiones eléctricas con o sin correlación clínico y ayuda a valorar la respuesta a fármacos anticonvulsivantes.

La monitorización continua durante las primeras 6 horas de vida predice precozmente la evolución neurológica final, siendo en este sentido superior a otras herramientas complementarias. Los potenciales evocados auditivos, somatosensoriales y visuales tienen utilidad pronóstica, pero su determinación requiere experiencia y aportan escasa información predictiva adicional.

Estudios de neuroimagen Ultrasonografía craneal (USC).

Los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) grave muestran durante los primeros días tras la agresión un incremento difuso y generalmente homogéneo de la ecogenicidad del parénquima cerebral y la presencia de unos ventrículos colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento USC, estos pacientes muestran signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiquística. La USC tiene un escaso valor pronóstico durante las primeras horas de vida, pero la mayoría de los enfermos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) grave desarrollan cambios ultrasonográficos en corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas. En la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y grave se recomienda realizar evaluaciones US en las primeras 24 horas de vida, repitiéndose el examen a posteriori con intervalos de 24-48 horas durante el periodo agudo de la enfermedad.

Tomografía computarizada (TC). En la etapa aguda de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) grave se observa una hipodensidad cortico-subcortical bilateral difusa con pérdida de diferenciación entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarán habitualmente encefalomalacia multiquística con ventriculomegalia secundaria. También puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tálamo que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente calcificaciones meses más tarde. Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurológicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurológica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es particularmente útil en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen más evidentes varias semanas después de la agresión hipóxico- isquémica.

Resonancia magnética (RM). Su valor diagnóstico es superior al de la US y TC en la Delimitación precisa de las diferentes lesiones de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) durante el periodo neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros días de vida son: pérdida de la diferenciación corteza–sustancia blanca (T1,T2), aumento de la intensidad de señal (T1) en el área cortical perirrolándica, aumento de la intensidad de señal (T1) en el área ganglio-talámica y disminución de la intensidad de señal (T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y también en la sustancia blanca.

Estudios del flujo sanguíneo cerebral. La medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia (IR) aportan información pronóstica de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastólico que explica la disminución del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por vasoparálisis de las arterias cerebrales. La ausencia de flujo diastólico es explicada por el aumento de la presión intracraneal a valores próximos a la tensión arterial diastólica y el flujo diastólico invertido por una presión intracraneal superior al valor de la tensión arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en las primeras 62 horas de vida predice un pronóstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.

Tratamiento y manejo de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)

El manejo estándar de los RN con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se basa en:

Controlar la temperatura: monitorización estrecha de la temperatura desde el momento del nacimiento y durante el ingreso con el objetivo de evitar la hipertermia.

Ventilación y oxigenación: la evaluación de la función respiratoria es de suma importancia. En estos pacientes es frecuente la necesidad de ventilación mecánica por depresión respiratoria y/o patología pulmonares. Uno de los objetivos es la normo ventilación ya que los cambios de la PCOlos2 modifican el FSC; la hipocarbia disminuye el FSC y la hipercarbia lo aumenta. También se deben de evitar los episodios de hipoxemia como de hiperoxia.

Control hemodinámico: la presencia de circulación cerebral presión pasiva hace que en estos pacientes sea también importante el mantenimiento de una presión arterial media en el rango normal. Asimismo, es conveniente evitar expansiones bruscas de volumen.

Control metabólico, líquidos y electrolitos: una glucemia en rango normal, en estos niños la hipoglucemia ha mostrado tener un efecto deletéreo en cuanto en cuanto acentuación del daño cerebral, por lo que debe ser monitorizada en forma estrecha tras el nacimiento.

En cuanto a los líquidos deben ser restringidos con aporte no más de 40 a 50 cc/kg/día. Medir diuresis, ya que con frecuencia estos pacientes tienen daño renal o SIADH, por lo que tienden a la oliguria, sobrecarga hídrica e hiponatremia. Hay que prestar atención a la cifra de electrolitos, especialmente calcio y magnesio, ya que estos pacientes con frecuencia presentan crisis convulsivas y las alteraciones en la cifras de esta pueden potenciarlas o favorecerlas. El objetivo debe ser unas cifras de calcio > 7,5mg/dL (Ca>0.9mmol/L) Mg>1.6 mg/dL Na 135-145 y Kt 3,8 A 4,5 mq/L.

Vigilancia neurológica: debe ser evaluada de forma estrecha la presencia de encefalopatía. Son signos indicativos la presencia de hipotonía y/o hipoactividad motoras, convulsiones o patrones motores estereotipados o incapacidad o marcada dificultad para despertar. Un trazado de base anómalo en el monitor de función cerebral es indicativo, también de la presencia de encefalopatía y, en la práctica clínica, puede ayudar a identificar de manera precoz, los pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) que puedan beneficiar de hipotermia u otras intervenciones neuroprotectoras.

Manejo terapéutico:

1. mantener la oxigenación y la ventilación adecuadas, evitando tanto la hipoxia como la hiperoxia. Evitar la hipocarbia e hipercarbia por sus efectos sobre la circulación cerebral de isquemia cerebral y vasodilatación del lecho vascular cerebral, respectivamente.
2. Mantener tensión arterial en rango normal, dado que, con frecuencia, estos pacientes tienen perfusión cerebral presión pasiva.
3. Restricción hídrica y corrección de las alteraciones metabólicas.
4. Evaluar la presencia de afectación multisistémica.
5. Evitar hipertermia. En todos los RN la temperatura debe ser monitorizada con encefalopatía. La hipertermia puede tener efectos deletéreos sobre el sistema nervioso y agravar el daño cerebral.
6. No se ha demostrado la eficacia terapéutica de intervenciones antiedema, como el manitol y/o los corticoides, al tratarse de un edema citotóxico.
7. Tratamiento de las crisis convulsivas. Hasta el 50% de los pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada y severa presentan crisis convulsivas clínicas entre las 6 a 24 horas del insulto hipóxico-isquémico
La disfunción hepática y renal con frecuencia tras una asfixia perinatal, y la hipotermia pueden afectar al metabolismo de los fármacos antiepilépticos, por lo que se debe monitorizar el nivel de estos fármacos. La primera línea de elección seria el fenobarbital, 10mg/kg, hasta una dosis total de 40mg/kg seguido de fenitoina y luego una benzodiacepina y/o lidocaína. Monitorización continua de la actividad eléctrica cerebral mediante electroencefalograma ( EEGa), puede permitir una valoración de la respuesta al tratamiento anticonvulsivante.
8. La hipotermia moderada, con descenso de 3oC de temperatura, iniciada antes de las 6 horas de vida y mantenida durante 72 horas ha mostrado ser protectora en el global de neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) leve o moderada.

Neuroprotección

Terapias que han sido y siguen siendo estudiadas que en la actualidad incluyen, la hipotermia, inhibidores y quelantes de radicales libres de oxigeno (allopurinol, deferoxamina, N-acetilcisteína), antagonistas de los receptores de glutamatos (MK-801, magnesio, dextrometorfan), eritropoyetina, factores del crecimiento, gas xenón y topiramato, entre otros. De entre estas terapias potenciales la hipotermia moderada inducida es la única que hoy día está avalada por estudios clínicos que han mostrado su eficacia neuroprotectora en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada.

Hipotermia y neuroprotección

Estudios en modelos neonatales han mostrado que una reducción de la temperatura corporal entre 20 a 30 C tras una hipoxia o isquemia cerebral reduce las anomalías bioquímicas y metabólicas cerebrales y la extensión del daño cerebral, y mejoran los test de función de memoria y aprendizaje. La hipotermia ejerce su efecto neuroprotector, actuando a diferentes niveles en la cascada que sigue tras un evento hipóxico-isquémico. Por un lado reduce el metabolismo energético cerebral (4-7% de reducción por cada grado 10 C de disminución de la temperatura), reduce la liberación y la acumulación de neurotransmisores excitatorios, limitando la acumulación de calcio intracelular, disminuye la producción de radicales libres y reduce el proceso inflamatorio. También se ha podido demostrar una reducción de la apoptosis mediante la reducción de la actividad de la caspasa. (1)

Los metaanálisis indican que la hipotermia moderada es eficaz para reducir l muerte y la discapacidad asociada a la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). El objetivo es reducir la temperatura de las estructuras cerebrales profundas a 32-340 C durante un periodo de 72 horas desde la entrada en hipotermia. Las diferentes modalidades utilizadas en la actualidad es la hipotermia cerebral selectiva combinada con hipotermia corporal leve (34-350 C) y la hipotermia corporal global, manteniendo la temperatura central en 33,50 C. (6)

El peso corporal es un factor a tener en cuenta para obtener un enfriamiento optimo, ya que un peso corporal bajo se asocia a un mayor enfriamiento. Efectos adversos de la hipotermia son la bradicardia sinusal y la trombocitopenia. También se debe de monitorizar las drogas administradas dada la afectación del metabolismo hepático que se produce en los pacientes en hipotermia, atendiendo a un control exhaustivo de la temperatura para evitar tanto la hipertermia como la hipotermia profunda.

El recalentamiento para evitar efectos deletéreos tiene que ser lento de 0,50C/hora hasta alcanzar una temperatura central de 370 C.

Aunque la hipotermia se ha mostrado eficaz en la reducción de la muerte y en la discapacidad en esta población de recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), aun quedan preguntas por responder, como la profundidad y la duración de la hipotermia y el método de enfriamiento optimo.

BIBLIOGRAFÍA

1- Sola A, George A, Encefalopatía hipoxicoisquémica en el recién nacido de termino. Tomo II. Argentina, Edimed, 2011. P. 1098-1111.
2- Cloherty J, Eichenwald E, Asfixia perinatal, 6ta edición, USA, Wolters kluwer, 2006. P.512-522.
3- Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico-isquémica Sociedad Española de Neonatología y Pediatría (Barcelona) 2004;60(1):198-205
4- Asfixia perinatal. Sociedad chilena de neonatología Hospital clínico universitario de Chile 2006; P. 64-68.
5- Máximo Vento, Asfixia intraparto. Encefalopatía hipóxico-isquémica, 2da edición, Barcelona, Ergon, 2008. P. 481-488.
6- Rogelio Rodríguez B, Asfixia perinatal, segunda edición, México, Mc Graw Hill, 2011. P 504-513.
7- Encefalopatía hipoxicoisquémica, normas cubanas de neonatología. Cuba 2011. P. 215-219.