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Estrategia de intervención en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Estrategia de intervención en el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis

Se realiza una propuesta de intervención sobre el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis formando parte de la estrategia que desde el 2000 tiene nuestra provincia donde incluye la participación de la atención primaria de salud en el diagnóstico y tratamiento

MSc. Dra. Alexis Díaz Brito. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba. Dirección de Salud Municipal Cienfuegos.

MSc. Dr. Alberto Jorge Fernández. Especialista de Segundo Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos Cuba. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Sede Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.

Dra. Mariela García Velasquez. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba. Dirección de Salud Municipal en Cienfuegos.

Dra. Yusimi Martinez Cabada. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba. Dirección de Salud Municipal en Cienfuegos.

MSc. Dra. Consuelo C. Cuellar Hernández. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Sede Policlínico Dr. Cecilio Ruiz de Zárate Cienfuegos, Cuba.

RESUMEN

Se realiza una propuesta de intervención sobre el diagnóstico y tratamiento de la endometriosis formando parte de la estrategia que desde el 2000 tiene nuestra provincia donde incluye la participación de la atención primaria de salud en el diagnóstico y tratamiento de la dismenorrea en las adolescentes desde edades tempranas para la prevención de las complicaciones que puede ocurrir en esta enfermedad sobre todo las secuelas que causa su progreso en la fertilidad así como la terapéutica quirúrgica endoscópica avanzada en la atención secundaria lo cual se decide aplicar una propuesta que fue aprobada por expertos y con la experiencia en nuestro servicio de un índice de fertilidad aplicando las técnicas endoscópicas de un 44%.

Para la selección de los expertos, se aplicó a especialistas en el tema el instrumento para determinar la competencia de los mismos. Este instrumento fue aplicado a un total de 18 de éstos se seleccionaron 8, procedentes del Hospital General Universitario ”Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos CUBA”.

En el cuestionario a se le ofrece una síntesis de los aspectos más importantes tenidos en cuenta para la elaboración de las propuestas de intervención para la patología investigada y se aplicó con la intención de buscar los juicios valorativos que permitieran validar las propuestas de intervención y los restantes aspectos investigados. Se pretende que los expertos expresen el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto a ellos y se realizo una escala.

En la endometriosis se obtiene que el comportamiento de las opiniones de los expertos coinciden completamente con las valoraciones realizadas donde en todos los casos las evaluaciones de cada uno de los momentos a ellos propuestos se ubican por encima de normal en los criterios bastante o mucho (muy) y en todos los casos, en el análisis de los criterios valorativos sobre posibilidad de lograr los objetivos previstos a partir de las indicaciones de la propuesta se obtiene que la totalidad de los expertos coinciden en evaluar como muy probable la misma.

SUMMARY
It makes a proposal for intervention on the diagnosis and treatment of endometriosis as part of the strategy since 2000 has our province is in the treatment of dysmenorrhea in adolescents for the prevention of complications that can occur in this disease and application of endoscopic surgical techniques advanced whose proposal was approved by experts. For the selection of experts, was applied to specialists in the subject the instrument to determine the jurisdiction thereof. This instrument was applied to a total of 18 of these 8 were selected, from the Hospital Universitario «Dr. Gustavo Lima Aldereguía Cienfuegos CUBA»

The questionnaire offered a summary of the most important aspects taken into account in preparing proposals for intervention in the pathology investigated and applied with the intention of seeking to enable value judgments to validate the proposed intervention and the remaining aspects investigated. Experts is intended to express the degree of agreement or disagreement with them and we made a scale.

In endometriosis is obtained that the behavior of the opinions of the experts agree completely with the evaluations made in all cases where assessments of each of the moments they proposed are above normal or much rather the criteria (very) and in all cases, the analysis of evaluative criteria on ability to achieve the objectives from the indications of the proposal is obtained that all experts agree evaluate how likely it.

PALABRAS CLAVE: Endometriosis. Estrategia de intervención. CUBA

INTRODUCCIÓN

Aunque los principales síntomas de endometriosis pélvica son dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, sangrado premenstrual, e infertilidad, muchas mujeres no presentan estos síntomas. Estos síntomas se asumen son causados por los implantes endometriósicos; sin embargo, tales síntomas no se pueden considerar como diagnóstico de la enfermedad.

La laparoscopia es la regla para el diagnóstico de endometriosis con una sensibilidad de 97% y una especificidad de 95%. La paciente infértil con endometriosis es un reto y con frecuencia es un problema clínico frustrante para el ginecólogo, pero es también angustiante el manejo de estas mujeres que no están listas para establecer una familia y tienen diagnóstico de endometriosis pues es obligación del ginecólogo detener la enfermedad y mantener su fertilidad.

No hay controversia en relación con el beneficio de tratar la infertilidad causada por la endometriosis moderada o severa asociada con la distorsión de las relaciones pélvicas tubo-ováricas; el asunto en discusión es el tratamiento de las formas leves de la endometriosis, que es uno de los temas más controvertidos en ginecología.

Varios investigadores han sugerido diferentes mecanismos que pueden estar comprometidos en causar infertilidad asociados con endometriosis mínima y leve. Algunos incluyen alteración en el desarrollo folicular, disfunción ovulatoria, fertilización inadecuada, fagocitosis de los espermatozoides, implantación defectuosa, defectos de fase lútea, inhibición temprana del desarrollo del embrión, alteraciones inmunológicas. A pesar de todas estas investigaciones en las últimas dos décadas, la percepción de los ginecólogos sobre el tema no ha cambiado. Murphy et al demostraron la presencia de implantes microscópicos de endometriosis mediante microscopia electrónica en biopsias de peritoneo de pacientes con infertilidad inexplicada.

Nisolle et al. describieron áreas de endometriosis en biopsias de especímenes de ligamentos útero sacros aparentemente normales en 6% de las pacientes que no presentaban endometriosis por laparoscopia.

Estos hallazgos generan preguntas en relación con la incidencia actual de la endometriosis y la significancia de las formas leves de la enfermedad. ¿Es la infertilidad inexplicada una forma de endometriosis leve no reconocida, o es la endometriosis leve tan común que es un hallazgo incidental en pacientes con infertilidad? Actualmente sigue el debate sobre si la endometriosis mínima y leve en realidad causa una disminución significativa de la fertilidad femenina.

Por las controversias que rodean el tratamiento de la endometriosis mínima y leve, se han propuesto varias opciones de tratamiento para estas formas de la enfermedad asociada con infertilidad. Dentro de estas se incluye una vigilancia expectante, manejo médico, laparoscopia quirúrgica y técnicas de reproducción asistida. Los beneficios de estos tratamientos son aún controversiales

RESULTADOS DE EMBARAZOS

No tratamiento. El manejo expectante después del diagnóstico de endometriosis mínima o leve se ha informado en numerosos estudios, con una tasa promedio de embarazo de 45%, con una tasa de fecundidad mensual de 6.8%.

Tratamiento quirúrgico.

Se puede esperar una tasa de embarazo de 65% entre el primer y segundo año después del tratamiento quirúrgico como terapia para endometriosis. En estudios de meta-análisis en los que se compara tratamiento quirúrgico con tratamiento no quirúrgico de la endometriosis asociada con infertilidad, se observó una superioridad con el manejo quirúrgico, con una tasa cruda de embarazo estimada en ser de 38% más alta que para el manejo no quirúrgico.

El meta-análisis comparando laparoscopia y laparotomía separadamente con tratamiento no quirúrgico también mostró evidencia que favorece el manejo quirúrgico. Estas metaanálisis, sin embargo, incluyeron estudios de todos los estados de endometriosis. Para endometriosis mínima o leve se observaron tasas similares después de tratamiento expectante o quirúrgico.

Después de tratamiento quirúrgico para endometriosis leve o mínima, la tasa promedio de embarazo informada por varios estudios fue aproximadamente de 58%. Aunque parece que el tratamiento quirúrgico es efectivo en la endometriosis en comparación con el manejo expectante, no se han encontrado diferencias obvias cuando se calculan tasas mensuales de fecundidad. Sin embargo, la variable tiempo de seguimiento es una de las razones que se debe tener en cuenta para las diferencias vistas en las tasas de embarazo. Por tanto, ha sido difícil demostrar la eficacia de la cirugía para el tratamiento de la endometriosis mínima o leve.

Sin embargo, hay datos que soportan la superioridad del tratamiento quirúrgico en pacientes con endometriosis mínima y leve. En un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, controlado, randomizado se encontró que el tratamiento quirúrgico por laparoscopia resultó en una tasa de embarazo significativamente alta después de 9 meses de tratamiento en comparación con el manejo expectante (37.5% vs. 22.5%). Este es el primer estudio grande, bien diseñado que da la primera evidencia convincente que la intervención quirúrgica puede ser benéfica en el manejo de la endometriosis mínima o leve asociada con infertilidad

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se realiza con frecuencia por la facilidad con que se puede llevar a cabo durante la laparoscopia diagnóstica. Los estudios no demuestran ningún detrimento en los resultados de embarazo después de la cirugía. Sin embargo, la remoción u oblación de los implantes endometriósicos en pacientes con enfermedad mínima o leve puede potencialmente aumentar los riesgos de formación de adherencias posquirúrgicas.

La decisión para tratar se basa en la localización y naturaleza de la lesión, o si los síntomas de dolor están presentes, y en el potencial de que la enfermedad llegue a ser más avanzada. El riesgo de la formación de nuevas adherencias se puede minimizar si se siguen los principios de la microcirugía.

Tratamiento médico:

Después de la introducción del enfoque para el tratamiento médico de la endometriosis, se realizaron estudios conducentes para determinar la eficacia de tratar pacientes infértiles con endometriosis leve. Varios de estos estudios fueron controlados y se utilizó progestinas, danazol, gestrinona y agonista de la GnRHy no demostraron un mejoramiento en la endometriosis asociada con infertilidad. De estos datos y la observación que las lesiones de endometriosis persisten a pesar del tratamiento médico, dan una evidencia muy fuerte de la ineficacia del enfoque del tratamiento médico para la endometriosis asociada con infertilidad.

Tratamientos alternativos.

El enfoque quirúrgico o médico de la endometriosis mínima o leve intenta eliminar o reducir los implantes para mejorar las tasas de embarazo. En ausencia de distorsión anatómica, un posible enfoque son los tratamientos que mejoran la fecundidad sin atender los implantes endometriósicos.

Se ha utilizado con éxito la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes con endometriosis para mejorar la fecundidad por ciclo. Este enfoque evita la pérdida de tiempo con el tratamiento médico y el riesgo de formación de adherencias de la cirugía.

La inducción de la ovulación con inseminación intrauterina puede mejorar el momento de la ovulación, corregir disfunciones ovulatorias sutiles, superar los problemas de transporte del espermatozoide y elevar las posibilidades de superar un medio pélvico tóxico.

Un enfoque más acertado es el uso de técnicas de reproducción asistida como fertilización in Vitro (FIV), transferencia de gametos a la trompa de Falopio (GIFT), transferencia de zigotes a la trompa de Falopio (ZIFT). Estas tecnologías en general, resultan en un aumento en la tasa de fecundidad mensual, en comparación con la hiperestimulación ovárica controlada sola (13.1%) Los resultados de la Red Latinoamericana para la Reproducción Asistida mostraron una tasa de 27% por aspiración para fertilización in Vitro (FIV), 36.1% para transferencia de gametos a la trompa de Falopio (GIFT) y 27.5% para transferencia de zigotes a la trompa de Falopio (ZIFT).

Cuando los resultados son evaluados de acuerdo con el diagnóstico, las pacientes con endometriosis tratadas con fertilización in Vitro (FIV), parecen tener tasas de embarazo bajas en comparación con las pacientes con factor tubario como causa de infertilidad. La evaluación de los resultados en pacientes con endometriosis de acuerdo con el estado de la enfermedad no muestra ninguna diferencia significativa en las tasas de embarazo pero sí en las tasas de fertilidad. Así la endometriosis no parece tener un efecto negativo significativo en los resultados de fertilización in Vitro (FIV).

En nuestro país estas técnicas en estos momentos están por realizarse pero lo real es que si se realiza la dilatación cervical de forma oportuna a nuestro criterio evita el reflujo menstrual y la continua siembra de endometrio en la cavidad abdominal propiciando esto que el sistema inmunológico reconozca este tejido como un auto trasplantado y lo elimine con el paso del tiempo como ocurre propiciando la fertilidad.

Desde hace muchos años se plantean según el Profesor Nelson Rodríguez Hidalgo una serie de alteraciones de la función menstrual que describe como «síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual», para darle independencia e identificar sus síntomas, de forma tal que permitan un mejor diagnóstico, pues se ha considerado que su presencia sea el factor etiológico de muchos cuadros de dolor pélvico crónico, así como de afecciones tan importantes como la endometriosis.

En la actualidad y debido quizás al incremento en el número de abortos y dispositivos intrauterinos, y en ocasiones a factores constitucionales hereditarios o genéticos, es muy frecuente que se establezca este síndrome, al existir una estenosis u oclusión anatómica o funcional del orificio cervical interno o de todo el canal cervical que hace que la sangre menstrual fluya hacia la cavidad abdominal en lugar de vertiese al exterior, lo que con el paso del tiempo provoca grandes trastornos a la mujer. Como consideramos que estos trastornos ofrecen un cuadro clínico bien establecido, pero a veces poco identificado, diagnosticado, investigado y tomado en cuenta, es que hemos decidido reportarlo como un síndrome para establecer todos los elementos que deben ser buscados con acuciosidad, tanto para orientar su tratamiento como para controlar su desaparición como realmente ser esta la verdadera causa de la endometriosis, también llama la atención que profesores de más de 20 años de experiencia en el servicio de laparoscopia del Hospital Universitario Pediátrico de Cienfuegos donde han realizados más de 5000 laparoscopia diagnóstica de este proceder nunca han visto una endometriosis ni en niña ni en adolescentes en estas últimas ya con periodo menstrual establecido lo cual hace dudar su posible etiología congénita.

MÉTODO PARA LA VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA

El método Delphi pretende extraer y maximizar las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y minimizar sus inconvenientes. Para ello se aprovecha la sinergia del debate en el grupo y se eliminan las interacciones sociales indeseables que existen dentro de todo grupo. De esta forma se espera obtener un consenso lo más fiable posible del grupo de expertos.

De forma general este método consiste en la presentación de un tema a debatir por los expertos y que está sustentado por un análisis estadístico con la prueba de Kendall. Fue escogido por la flexibilidad que permite para encontrar tendencias en un proceso mediante criterios aislados de los especialistas y sin contacto entre ellos.

Según Cerezal Mezquita (2002) la particularidad fundamental de este método consiste en sostener un diálogo anónimo entre el grupo de personas consideradas expertos en la temática que se está abordando, expertos que son consultados de manera individual, mediante cuestionarios que son aplicados para obtener un consenso a partir de las valoraciones subjetivas que realicen cada uno de ellos.

Según Oñate Martínez, el método Delphi, se considera como uno de los métodos subjetivos más confiables, ya que constituye un procedimiento para confeccionar un cuadro de la evolución de situaciones complejas, a través de la elaboración estadística de las opiniones de expertos en el tema tratado.

El conjunto de opiniones que se obtiene de la consulta es sometido a un procesamiento estadístico. Es importante destacar la tendencia a considerar a una persona experta a partir de su grado científico, título académico o cargo que ocupa. Sin embargo estas condiciones algunas veces no determinan la competencia de una persona.

La aplicación de este método implica los requisitos de:

1. El anonimato de los expertos
Durante un Delphi ningún experto conoce la identidad de los otros que componen el grupo de debate. Esto tiene una serie de aspectos positivos, como son:

• Impide la posibilidad de que un miembro del grupo sea influenciado por la reputación de otro de los miembros o por el peso que supone oponerse a la mayoría. La única influencia posible es la de la congruencia de los argumentos.

• Permite que un miembro pueda cambiar sus opiniones sin que eso suponga una pérdida de imagen.

• El experto puede defender sus argumentos con la tranquilidad de que en caso de que sean erróneos, su equivocación no va a ser conocida por los otros expertos.

2. Respuesta del grupo en forma estadística: La información que se presenta a los expertos no es sólo el punto de vista de la mayoría, sino que se presentan todas las opiniones indicando el grado de acuerdo que se ha obtenido.

La aplicación de este método se concibe sobre la metodología que expone Cerezal Mezquita (2002), a partir de la cual se determinan los criterios a tener presentes en la validación de las propuestas de intervención en patologías como la endometriosis.

Selección de los expertos.

Para la selección de los expertos, se aplicó a especialistas en el tema el instrumento que es para determinar la competencia de los mismos. Este instrumento fue aplicado a un total de 18 de éstos, procedentes del Hospital Universitario” Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos Cuba”

Para la emisión de juicios sobre de la competencia de los expertos se parte de la definición del coeficiente de competencia (K), que se determina mediante la expresión (1):

K = ½ (Kc. + Ka)

Donde:
Kc. – coeficiente de conocimiento.
Ka – coeficiente de argumentación.

Estos coeficientes, Kc. y Ka, se determinan a partir de la autovaloración del propio experto en una escala de 0 a 10 sobre su nivel de conocimiento y los criterios de éstos sobre las fuentes de argumentación, respectivamente.

El código para la interpretación del coeficiente de competencia según Cerezal Mezquita (2002) establece que:

o Si 0.8<k<1.0 <br=»»>
o Si 0.5<k<0.8 <br=»»>
o Si K<0.5 entonces el coeficiente de competencia es bajo

A partir de los análisis de los resultados de la aplicación del instrumento (anexo 1) se obtiene que de los 18 expertos seleccionados 8 tengan un coeficiente de competencia alto, lo que representa un 44,4% y 10 tienen un coeficiente medio, lo que representa un 55,5%.

Los expertos seleccionados tienen:

• Promedio de años de experiencia en la práctica médica: 15 años.
• Nivel académico: Especialistas en Ginecoobstetricia entrenados en cirugía endoscópica
• Proceden del departamento de ginecoobstetricia
.
Además, éstos 8 expertos se caracterizan por su honestidad, deseos de cooperar, laboriosidad y manifiestan disponibilidad de tiempo para desempeñar la técnica Delphi por lo que pueden ser consideramos expertos de alto nivel de confiabilidad.

Aplicación y análisis de los cuestionarios.

En el cuestionario a los 8 expertos se le ofrece una síntesis de los aspectos más importantes tenidos en cuenta para la elaboración de las propuestas de intervención para cada una de las patologías investigadas.

El cuestionario a expertos se aplica con la intención de buscar los juicios valorativos que permitieran validar las propuestas de intervención y los restantes aspectos investigados. Se pretende que los expertos expresen el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto a ellos, para lo que se propone utilizar la siguiente escala:

Valor – Significado

5 Mucha
4 Bastante
3 Normal
2 Escasa
1 Ninguna

Se solicita a los expertos que valoren las propuestas de intervención presentadas atendiendo a la aplicabilidad de la propuesta, la utilidad de la misma, su novedad y la posibilidad de lograr los objetivos previstos a partir de las indicaciones de la propuesta.

Los criterios valorativos de los expertos y la frecuencia por categorías de valoraciones, en cada uno de los elementos propuestos a evaluar por estos, se representa en la tabla que sigue. Los criterios que evalúan los expertos aparecen en la primera columna y la frecuencia con que éstos fueron evaluados por ellos se ubican en las restantes columnas que representan la escala valorativa (5-1) descritas anteriormente.

</k<0.8></k<1.0>

diagnostico_tratamiento_endometriosis/criterios_incidencia_frecuencia

Las respuestas valorativas dadas por los expertos fueron procesadas utilizando el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows aplicándoseles la prueba no paramétrica W de Kendall para varias muestras relacionadas.

Los resultados se muestran en la siguiente tabla.

diagnostico_tratamiento_endometriosis/coeficiente_concordancia_Kendall

El coeficiente de concordancia de Kendall evidencia un alto acuerdo entre las valoraciones de los expertos (W = 0.887), el cual se puede aceptar con un alto nivel de confiabilidad (p < 0.01).