Estrategia de intervencion en el diagnostico y tratamiento de la endometriosis
Autor: MSc. Dra. Alexis Díaz Brito | Publicado:  29/10/2012 | Ginecologia y Obstetricia , Articulos | |
Estrategia de intervencion en el diagnostico y tratamiento de la endometriosis .2

Después de tratamiento quirúrgico para endometriosis leve o mínima, la tasa promedio de embarazo informada por varios estudios fue aproximadamente de 58%. Aunque parece que el tratamiento quirúrgico es efectivo en la endometriosis en comparación con el manejo expectante, no se han encontrado diferencias obvias cuando se calculan tasas mensuales de fecundidad. Sin embargo, la variable tiempo de seguimiento es una de las razones que se debe tener en cuenta para las diferencias vistas en las tasas de embarazo. Por tanto, ha sido difícil demostrar la eficacia de la cirugía para el tratamiento de la endometriosis mínima o leve.

Sin embargo, hay datos que soportan la superioridad del tratamiento quirúrgico en pacientes con endometriosis mínima y leve. En un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, controlado, randomizado se encontró que el tratamiento quirúrgico por laparoscopia resultó en una tasa de embarazo significativamente alta después de 9 meses de tratamiento en comparación con el manejo expectante (37.5% vs. 22.5%). Este es el primer estudio grande, bien diseñado que da la primera evidencia convincente que la intervención quirúrgica puede ser benéfica en el manejo de la endometriosis mínima o leve asociada con infertilidad

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se realiza con frecuencia por la facilidad con que se puede llevar a cabo durante la laparoscopia diagnóstica. Los estudios no demuestran ningún detrimento en los resultados de embarazo después de la cirugía. Sin embargo, la remoción u oblación de los implantes endometriósicos en pacientes con enfermedad mínima o leve puede potencialmente aumentar los riesgos de formación de adherencias posquirúrgicas.

La decisión para tratar se basa en la localización y naturaleza de la lesión, o si los síntomas de dolor están presentes, y en el potencial de que la enfermedad llegue a ser más avanzada. El riesgo de la formación de nuevas adherencias se puede minimizar si se siguen los principios de la microcirugía.

Tratamiento médico:

Después de la introducción del enfoque para el tratamiento médico de la endometriosis, se realizaron estudios conducentes para determinar la eficacia de tratar pacientes infértiles con endometriosis leve. Varios de estos estudios fueron controlados y se utilizó progestinas, danazol, gestrinona y agonista de la GnRHy no demostraron un mejoramiento en la endometriosis asociada con infertilidad. De estos datos y la observación que las lesiones de endometriosis persisten a pesar del tratamiento médico, dan una evidencia muy fuerte de la ineficacia del enfoque del tratamiento médico para la endometriosis asociada con infertilidad.

Tratamientos alternativos.

El enfoque quirúrgico o médico de la endometriosis mínima o leve intenta eliminar o reducir los implantes para mejorar las tasas de embarazo. En ausencia de distorsión anatómica, un posible enfoque son los tratamientos que mejoran la fecundidad sin atender los implantes endometriósicos.

Se ha utilizado con éxito la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes con endometriosis para mejorar la fecundidad por ciclo. Este enfoque evita la pérdida de tiempo con el tratamiento médico y el riesgo de formación de adherencias de la cirugía.

La inducción de la ovulación con inseminación intrauterina puede mejorar el momento de la ovulación, corregir disfunciones ovulatorias sutiles, superar los problemas de transporte del espermatozoide y elevar las posibilidades de superar un medio pélvico tóxico.

Un enfoque más acertado es el uso de técnicas de reproducción asistida como fertilización in Vitro (FIV), transferencia de gametos a la trompa de Falopio (GIFT), transferencia de zigotes a la trompa de Falopio (ZIFT). Estas tecnologías en general, resultan en un aumento en la tasa de fecundidad mensual, en comparación con la hiperestimulación ovárica controlada sola (13.1%) Los resultados de la Red Latinoamericana para la Reproducción Asistida mostraron una tasa de 27% por aspiración para fertilización in Vitro (FIV), 36.1% para transferencia de gametos a la trompa de Falopio (GIFT) y 27.5% para transferencia de zigotes a la trompa de Falopio (ZIFT).

Cuando los resultados son evaluados de acuerdo con el diagnóstico, las pacientes con endometriosis tratadas con fertilización in Vitro (FIV), parecen tener tasas de embarazo bajas en comparación con las pacientes con factor tubario como causa de infertilidad. La evaluación de los resultados en pacientes con endometriosis de acuerdo con el estado de la enfermedad no muestra ninguna diferencia significativa en las tasas de embarazo pero sí en las tasas de fertilidad. Así la endometriosis no parece tener un efecto negativo significativo en los resultados de fertilización in Vitro (FIV).

En nuestro país estas técnicas en estos momentos están por realizarse pero lo real es que si se realiza la dilatación cervical de forma oportuna a nuestro criterio evita el reflujo menstrual y la continua siembra de endometrio en la cavidad abdominal propiciando esto que el sistema inmunológico reconozca este tejido como un auto trasplantado y lo elimine con el paso del tiempo como ocurre propiciando la fertilidad.

Desde hace muchos años se plantean según el Profesor Nelson Rodríguez Hidalgo una serie de alteraciones de la función menstrual que describe como "síndrome de disfunción cervical con reversión menstrual", para darle independencia e identificar sus síntomas, de forma tal que permitan un mejor diagnóstico, pues se ha considerado que su presencia sea el factor etiológico de muchos cuadros de dolor pélvico crónico, así como de afecciones tan importantes como la endometriosis.

En la actualidad y debido quizás al incremento en el número de abortos y dispositivos intrauterinos, y en ocasiones a factores constitucionales hereditarios o genéticos, es muy frecuente que se establezca este síndrome, al existir una estenosis u oclusión anatómica o funcional del orificio cervical interno o de todo el canal cervical que hace que la sangre menstrual fluya hacia la cavidad abdominal en lugar de vertiese al exterior, lo que con el paso del tiempo provoca grandes trastornos a la mujer. Como consideramos que estos trastornos ofrecen un cuadro clínico bien establecido, pero a veces poco identificado, diagnosticado, investigado y tomado en cuenta, es que hemos decidido reportarlo como un síndrome para establecer todos los elementos que deben ser buscados con acuciosidad, tanto para orientar su tratamiento como para controlar su desaparición como realmente ser esta la verdadera causa de la endometriosis, también llama la atención que profesores de más de 20 años de experiencia en el servicio de laparoscopia del Hospital Universitario Pediátrico de Cienfuegos donde han realizados más de 5000 laparoscopia diagnóstica de este proceder nunca han visto una endometriosis ni en niña ni en adolescentes en estas últimas ya con periodo menstrual establecido lo cual hace dudar su posible etiología congénita.

MÉTODO PARA LA VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA

El método Delphi pretende extraer y maximizar las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y minimizar sus inconvenientes. Para ello se aprovecha la sinergia del debate en el grupo y se eliminan las interacciones sociales indeseables que existen dentro de todo grupo. De esta forma se espera obtener un consenso lo más fiable posible del grupo de expertos.

De forma general este método consiste en la presentación de un tema a debatir por los expertos y que está sustentado por un análisis estadístico con la prueba de Kendall. Fue escogido por la flexibilidad que permite para encontrar tendencias en un proceso mediante criterios aislados de los especialistas y sin contacto entre ellos.

Según Cerezal Mezquita (2002) la particularidad fundamental de este método consiste en sostener un diálogo anónimo entre el grupo de personas consideradas expertos en la temática que se está abordando, expertos que son consultados de manera individual, mediante cuestionarios que son aplicados para obtener un consenso a partir de las valoraciones subjetivas que realicen cada uno de ellos.

Según Oñate Martínez, el método Delphi, se considera como uno de los métodos subjetivos más confiables, ya que constituye un procedimiento para confeccionar un cuadro de la evolución de situaciones complejas, a través de la elaboración estadística de las opiniones de expertos en el tema tratado.

El conjunto de opiniones que se obtiene de la consulta es sometido a un procesamiento estadístico. Es importante destacar la tendencia a considerar a una persona experta a partir de su grado científico, título académico o cargo que ocupa. Sin embargo estas condiciones algunas veces no determinan la competencia de una persona.

La aplicación de este método implica los requisitos de:

1. El anonimato de los expertos
Durante un Delphi ningún experto conoce la identidad de los otros que componen el grupo de debate. Esto tiene una serie de aspectos positivos, como son:

• Impide la posibilidad de que un miembro del grupo sea influenciado por la reputación de otro de los miembros o por el peso que supone oponerse a la mayoría. La única influencia posible es la de la congruencia de los argumentos.

• Permite que un miembro pueda cambiar sus opiniones sin que eso suponga una pérdida de imagen.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924